FORMULIR REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2014, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3 Sesuai PMK No 3 Tahun 2020 Klasifikasi dan Perizinan RS
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

II. PERSYARATAN TEKNIS

SKOR
KRITERIA BOBOT x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING
A. EVALUASI KERJA SAMA 30% BOBO
T

1 Capaian Program Rujuk Balik (PRB) 0 % dari target > 0 - 50 % dari target > 50-75 % dari target > 75 % dari target 10% 100 3.00 0 % dari target =0 , > 0 - 50 % dari target =50, < 50-75 % dari target=
75, > 75 % dari target= 100

2 Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat Tidak terintegrasi Terintegrasi namun Terintegrasi dan Update 10% 100 3.00 Tidak terintegrasi =0, Terintegrasi namun Tidak Update pada
inap yang terintegrasi dengan mobile JKN Tidak Update pada pada Mobile JKN Mobile JKN = 75,Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN= 100
Mobile JKN
3 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN Belum terintegrasi Sudah terintegrasi 10% 100 3.00 Belum terintegrasi = 0, Sudah terintegrasi = 100

4 Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan Mobile JKN Belum terintegrasi Sudah terintegrasi 10% 100 3.00 Belum terintegrasi = 0, Sudah terintegrasi = 100

5 Hasil skor survey pemahaman regulasi skor <75 skor >75 10% 100 3.00 skor <75 = 0, skor >75 = 100

6 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta <88 % keluhan terselesaikan 88 % - 90 % keluhan >90 % keluhan 7% 100 2.10 <88 % keluhan terselesaikan=50, 88 % - 90 % keluhan
terselesaikan terselesaikan terselesaikan = 75, >90 % keluhan terselesaikan = 100

7 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL Skor kepuasan peserta <80 Skor kepuasan peserta >8 7% 100 2.10 Skor kepuasan peserta <80 = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100

8 Keluhan obat kosong ada keluhan obat kosong tidak ada keluhan obat ko 10% 100 3.00 ada keluhan obat kosong = 0, tidak ada keluhan obat kosong = 100

9 Surat peringatan >3 SP 1-2 SP Tidak ada surat peringata 8% 100 2.40 >3SP=0, 1-2 SP = 50, Tidak ada surat peringatan = 100

10 kualitas pengajuan klaim RS Nilai N-2 < 70% Nilai N-2 ≥ 70% 8% 100 2.40 Nilai N-2 < 70% = skor 50 , Nilai N-2 ≥ 70% = skor 100

11 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim 0 % surat verifikasi > 0 - 50 % surat > 50 - 75 % surat > 75 % surat verifikasi 10% 100 3.00 0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara
(lembar konfirmasi dan berita paska klaim verifikasi paska klaim verifikasi paska klaim paska klaim kesepakatan =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti
acara) ditindaklanjuti dengan ditindaklanjuti dengan ditindaklanjuti dengan ditindaklanjuti dengan dengan berita acara kesepakatan = 50, < 50 - 75 % surat verifikasi
berita acara berita acara berita acara berita acara paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan = 75, >
k k t k k t k k t k k t 75 % t ifik i k kl i diti d kl j ti d b it
SUBTOTA LEVALUASI KERJA SAMA 100% 30.00
SKOR
B. SARANA TT 10% SKOR x KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING
BOBO
a. [254] < 100 TT > 100 TT 15% 100 1.50 < 100 TT =50, > 100 TT= 100 1. Di atas kelas I : ……. TT Aplikasi HFIS dipisahkan VIP, dan VVIP, dll
catatan : presentase kelas standar yang telah disiapkan [255]
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Ke RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT 17% 100 1.70 < 30% dari total TT =0, 30 - 50 % dari total TT= 75, > 50% dari total 1. Di atas kelas I : ……. TT Aplikasi HFIS dipisahkan VIP, dan VVIP, dll
TT= 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT < 20% dari total TT =0, 20-50% dari total TT= 75 , > 50% dari total 3. Kelas II : ………. TT
TT= 100

c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT 8% 100 0.80 >30% dari total TT =0, 30% dari total TT= 75, <30% dari total TT= 1. Di atas kelas I : ……. TT Aplikasi HFIS dipisahkan VIP, dan VVIP, dll
100
 *) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT

d. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive 15% Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1). ICU dengan Ventilator [256] < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 50% 100 0.75 < 5% dari total TT =0, 5 % = 75, > 5% dari total TT= 100 1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….) Ruang Isolasi masuk kelas mana?
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 30% 100 0.45 < 3% dari total TT =0, 3 %= 75, > 3% dari total TT= 100 2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3). SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS Tidak mempunyai keduanya memiliki salah satu Memiliki keduanya 20% 100 0.30 Tidak mempunyai keduanya =0, memiliki salah satu= 75,Memiliki 3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
keduanya = 100
4. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
e [257] Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 10% 100 1.00 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100 5. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….) PMK No 24 Thn 2016 tentang Persyaratan Bangunan RS
Kriteria: 6. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu Memenuhi 2 kriteria 10% 100 1.00 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu Memenuhi 2 kriteria 10% 100 1.00 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

h Pelayanan Persalinan [258]

1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat Memenuhi 3 kelas rawat 5% 100 0.50 Memenuhi 1 kelas rawat gabung = 50, Memenuhi 2 kelas rawat
gabung gabung gabung = 75, Memenuhi 3 kelas rawat gabung = 100
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT un
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria 5% 100 0.50 Tidak Memenuhi = 0, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% 100 0.50 Tidak Memenuhi = 0, 1-2 Kriteria = 50, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

SUBTOTAL SARANA TT 100% 10.00

SKOR
x
C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING
BOBO
T

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 20% Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = …. Orang 1.2 1
purna waktu = 100
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 2
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 3
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 4
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 5
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 6

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% [259 100 0.40 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = …. Orang 2.4 7
purna waktu = 100
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.40 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 8
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.40 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 9
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.40 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 10
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.40 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 11
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.40 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 12

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = …. Orang 1.2 13
purna waktu = 100
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 14
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 15
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 16
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 17
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 18

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = …. Orang 1.2 19
purna waktu = 100
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 20
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 21
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 22
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 23
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.20 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 24
2 Pelayanan Medik Spesialis Lain 20% Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif [260] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.08 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = …. Orang 0.24 2
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.08 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 3
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.08 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 4

- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik [261] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = …. Orang 0.24 5
purna waktu = 100
SWD (Short Wave Diathermy) [262] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 6
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 7
US (Ultra Sound) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 8
IRR (Infra Red), Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 9
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 10

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = …. Orang 0.18 11
purna waktu = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 12
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 13
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 14
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 15
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 16

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = …. Orang 0.18 17
purna waktu = 100
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 18
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 19
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 20

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = …. Orang 0.18 21
purna waktu = 100
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 22
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 23
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 24

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = …. Orang 0.18 25
purna waktu = 100
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 26
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 27
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 28
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 29
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 30

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = …. Orang 0.18 31
purna waktu = 100
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 32
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 33
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 34

- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang 0.24 2
purna waktu = 100
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 3
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 4
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 5
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 6
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 7
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 8

- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Lehe Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 9. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang 0.24 9
purna waktu = 100
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 10
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 11
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 12
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 13
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 14

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang 0.24 15
purna waktu = 100
CT SCAN Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 16
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 17
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 18
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 19
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 20

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang 0.24 21
purna waktu = 100
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 22
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 23
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 24
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 25

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.08 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang 0.24 26
purna waktu = 100
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.08 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 27
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.08 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 28
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.09 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang 0.18 29
purna waktu = 100
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.09 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 30

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.06 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang 0.24 31
purna waktu = 100
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 32
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 33
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 34

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang 0.18 35
purna waktu = 100
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 36
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 37
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 38
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 39
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 40

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang 0.24 41
purna waktu = 100
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 42
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 43
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 44
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 45
ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 46
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 47
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 48
Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 49

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf =…. Orang 0.30 50
purna waktu = 100
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 51
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 52
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 53
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 54
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 55
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 56

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang 0.18 57
purna waktu = 100
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 58
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 59
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 60

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = …. Orang 0.30 61
purna waktu = 100
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 62
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 63
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 64
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 65
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 66

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler [263] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang 0.30 67
purna waktu = 100
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 68
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 69
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 70
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 71
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 72

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal [264] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.12 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang 0.12 73
purna waktu = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi [265] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang 79
purna waktu = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang 0.18 74
purna waktu = 100
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 75
Dental unit [266] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 76
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 77
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 78

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang 0.18 80
purna waktu = 100
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 81
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 82
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit [267] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Root canal metter Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang 83
purna waktu = 100
 - Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang 0.12 84
purna waktu = 100
Set Bedah Periodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 85
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit [268] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang 0.12 86
purna waktu = 100
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit [269] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang 0.12 87
purna waktu = 100
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit [270] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang 0.12 88
purna waktu = 100
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit [271] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik [272] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.12 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = …. Orang 89
purna waktu = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik [273] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = …. Orang 90
purna waktu = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur [274] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = …. Orang 91
purna waktu = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi [275] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = …. Orang 0.18 92
purna waktu = 100
Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 93
Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 94
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 95
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 96

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir [276] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.06 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang 0.12 97
purna waktu = 100
Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 98

- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi [277] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.12 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = …. Orang 0.12 97
purna waktu = 100

3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau 20% Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
Dokter spesialis dengan
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.36 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.36 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.36 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.36 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.30 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.30 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.30 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt7. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang
bedah kepala leher (THT-KL)
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.30 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.30 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.30 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.36 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology [278] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.30 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak [279] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.30 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.30 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif [280] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.24 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.18 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.18 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.12 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.12 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = …. Orang
 - Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.18 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.18 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.18 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang

- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.12 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna wakt22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi tambahan = …. Orang
dengan kualifikasi tambahan
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna w 10% 100 3.00 da = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktJumlah Apoteker = … orang

5 Tenaga Teknis Kefarmasian 6%

a. Sarjana Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34% 100 0.61 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang
b. Ahli Madya Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 100 0.59
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga 3. Jumlah Analis Farmasi = …. Orang
c. Analis Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 100 0.59
purna waktu = 100

6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna wakt 10% 100 3.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Total Jumlah TT : ….
Purna waktu = 100
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat : ….

7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna wakt 4% 100 1.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Jumlah Bidan = …... Orang
Purna waktu = 100
(dari jumlah total Bidan)

8 Tenaga keterapian fisik 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah Fisioterapis = …... Orang
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah terapis wicara = …... Orang
a. Fisioterapis [281] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34% 100 0.31
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah Okupasi terapis = …... Orang
b. Terapis wicara [282] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 100 0.30
purna waktu = 100
c. Okupasi terapis [283] Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 100 0.30

9 Tenaga teknik biomedika 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah radiografer = …... Orang
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah elektromedis = …... Orang
1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100 0.10
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah Fisikawan Medis = …... Orang
2) Elektromedis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100 0.10
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah ortotis prostetis = …... Orang
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100 0.10
purna waktu = 100
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah Radioterapis = …... Orang
4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100 0.10
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang
5) Radioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% 100 0.10
purna waktu = 100
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% 100 0.10
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah tenaga gizi = …... Orang
purna waktu = 100
10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna w 1% 100 0.30
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah tenaga patologi klinis = …... Orang
purna waktu = 100
11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna w 1% 100 0.30

12 Tenaga keteknisian medik 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah perekam medis = …... Orang
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga jJumlah penata anestesi = …... Orang
1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 50% 100 0.30
purna waktu = 100
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 50% 100 0.30
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = …... Orang
purna
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga waktu
paruh = 100
waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga
13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna w 1% 100 0.30
purna waktu = 100

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 29.96

SKOR
D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 10% SKOR x KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING
BOBO
1 Ruang rawat jalan Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100
2 Ruang rawat inap Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100
3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
4 Ruang operasi Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100
5 Ruang rawat highcare (Ruang rawat perinatologi) Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100
6 Ruang isolasi Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100
7 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100
8 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
9 Ruang radiologi Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
10 Ruang laboratorium Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
11 Ruang rekam medis Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
12 Ruang tunggu; [284] Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
13 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada 4% 100 0.40 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
14 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 4% 100 0.40 Belum RME = 50, Sudah RME = 100 0.64
*) RME : Rekam Medis Elektronik 0.64
15 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
16 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada 3% 100 0.30 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
17 Ruang sterilisasi Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
18 Ruang laundry Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
19 Kamar jenazah Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
20 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
21 Parkir Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
22 Ambulans Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
23 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada 2% 100 0.20 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
24 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada 3% 100 0.30 Tidak ada = 0, ada = 100 0.64
25 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada 3% 100 0.30 Tidak ada = 0, ada = 100
26 Sistem Tata Udara Tidak ada Ada 3% 100 0.30
27 Pelayanan Kefarmasian **) [285] 18%
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% 100 0.18 elalui jejaring dengan apotek= 50, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 10Nama apotek jejaring : …......................

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada 7% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.24

c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada 10% 100 0.18 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.24
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 9% 100 0.16 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50, 0.24
Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada 8% 100 0.14 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.24
Ruang pelayanan Resep dan peracikan
f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada 7.00% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.18

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada 7.00% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.18

h Termometer ruangan Tidak Ada Ada 7.00% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.18

i Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada 7.00% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.18
dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada 7.00% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.18

k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada 7.00% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.18

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada 7.00% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.18

m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada 7.00% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100 0.18

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 10.00
SKOR
E. SISTEM 10% SKOR x KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING
BOBO

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) [286] Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di [287] Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien [288] Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan berikut : [289 Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi 10% 100 1.00 egrasi 2 aplikasi = 50, Terintegrasi 3 aplikasi= 75, Terintegrasi 4 aplikasi = 100
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) [290] Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

6 Memiliki Plan of Action SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya [291] Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

7 Menerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan [292 Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

8 Pembentukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi [253] Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

9 Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan Tidak Ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak
dan menjamin kestabilan bahan

SUBTOTAL SISTEM 100% 10.00

SKOR
F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 10% SKOR x KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING
BOBO
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran Tidak Ada Ada 5% 100 0.50 Tidak ada = 0. Ada = 100

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0. Ada = 100
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 6% 100 0.60 Tidak ada = 0. Ada = 100

e Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan Tidak Ada Ada 7% 100 0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6% 100 0.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
kontak

b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6% 100 0.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
kontak

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6% 100 0.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
kontak

d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6% 100 0.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
kontak

e - Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6% 100 0.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
kontak

3 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada 5% 100 0.50 Tidak ada = 0. Ada = 100

4 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan Tidak Ada Ada 5% 100 0.50 Tidak ada = 0. Ada = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
representatif, komputer dan akses internet) untuk kontak
penanganan pengaduan

5 Melayani obat kronis [294] Tidak melayani Melayani 7% 100 0.70 Tidak Melayani = 0. Melayani = 100

6 Melakukan audit medis internal [295] Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 6% 100 0.60 Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100

7 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih Tidak Ada Ada 7% 100 0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100

8 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes Tidak bersedia Bersedia 5% 100 0.50 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
dan bahan habis pakai kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan
habis pakai

9 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 5% 100 0.50 Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100
(BPJS TK, Jasa Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan
[296]

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 10.00

TOTAL 100% 100

Hasil Rekredensialing :

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 75 - 90 = Direkomendasikan

Nilai : 70 - <75 = Direkomendasikan dengan catatan perbaikan

Nilai : <70 = Tidak Direkomendasikan

Jakarta, Oktober 2021

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
[4] BPJS:
item perthitungan TT mengacu ke PMK 14 th 2021 hal 631 termasuk Box Bayi dan surat penetapan dr direktur RS

[5] BPJS:
Hal 631 PMK 14 th 2021
1) 60% (enam puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
(2) 40% (empat puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta.

[6] BPJS:
mengacu ke KMK no 1778 th 2010 tentang pedoman penyelenggaran pelayanan ICU hal 12

[7] BPJS:
Mengacu pada dokumen Pedoman Tehnis Bangunan RS Ruang Rawat Inap Kemenkes tahun 2012

[8] BPJS:
mengacu ke kmk no 604 th 2008

[9] BPJS:
diusulkan bobot lebih besat mengingat wajib pada PP 47 (+)

[10] BPJS:
sebelumnya "Spesialis Anestesi"

[11] BPJS:
sebelumnya "Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik"

[12] BPJS:
diusulkan diganti--> sudah di ganti sesuai masukan

[1] BPJS:
Tambahkank di ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[13] BPJS:
sebelumnya" Dokter Spesialis Kedokteran Forensik"

[14] BPJS:
adanya di PMK 3 th 2020, tp di PP 47 tidak ada
[15] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[16] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[17] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[18] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[19] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[20] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[21] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[22] BPJS:
adanya di PMK3 th 2020, di PP 47 ga ada

[23] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[24] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[25] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[26] tambahan dari PP 47

[27] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[28] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"
[29] BPJS:
tambahkan dalam ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[2] BPJS:
Surat Izin Praktik/Kerja Fisioterapis (SIPF/SIKF)

[30] BPJS:
diminta surat izin nya

[31] BPJS:
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

[32] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 10 poin 2

[33] BPJS:
Mengacu pmk 72 tahun 2016

[34] BPJS:
mengacu ke UU RS no 44 th 2009 pasal 29

[35] BPJS:
mengacu ke permenkes no 4 tahun 2018 tentang KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN

[3] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 43

[36] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 52

[37] BPJS:
mengacu ke peraturan pelayanan publik

[38] BPJS:
mengacu ke UU RS No 44 th 2009 pasal 56 ayat 5 salah satu fungsi dewan pengawas RS

[39] BPJS:
mengacu ke PMK no 72 th 2016 pasal 7 dan 8

[40] BPJS:
mengacu ke pmk 72 th 2016 BAB V

[41] BPJS:
PMK 71 pasal 36-38

[45] BPJS:
item perthitungan TT mengacu ke PMK 14 th 2021 hal 631 termasuk Box Bayi dan surat penetapan dr direktur RS

[46] BPJS:
Hal 631 PMK 14 th 2021
1) 60% (enam puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
(2) 40% (empat puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta.

[47] BPJS:
mengacu ke KMK no 1778 th 2010 tentang pedoman penyelenggaran pelayanan ICU hal 12

[48] BPJS:
Mengacu pada dokumen Pedoman Tehnis Bangunan RS Ruang Rawat Inap Kemenkes tahun 2012

[49] BPJS:
mengacu ke kmk no 604 th 2008

[50] BPJS:
diusulkan bobot lebih besat mengingat wajib pada PP 47 (+)

[51] BPJS:
sebelumnya "Spesialis Anestesi"

[52] BPJS:
sebelumnya "Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik"

[53] BPJS:
diusulkan diganti--> sudah di ganti sesuai masukan

[42] BPJS:
Tambahkank di ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020
[54] BPJS:
sebelumnya" Dokter Spesialis Kedokteran Forensik"

[55] BPJS:
adanya di PMK 3 th 2020, tp di PP 47 tidak ada

[56] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[57] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[58] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[59] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[60] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[61] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[62] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[63] BPJS:
adanya di PMK3 th 2020, di PP 47 ga ada

[64] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[65] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[66] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[67] tambahan dari PP 47

[68] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[69] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[70] BPJS:
tambahkan dalam ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[43] BPJS:
Surat Izin Praktik/Kerja Fisioterapis (SIPF/SIKF)

[71] BPJS:
diminta surat izin nya

[72] BPJS:
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

[73] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 10 poin 2

[74] BPJS:
Mengacu pmk 72 tahun 2016

[75] BPJS:
mengacu ke UU RS no 44 th 2009 pasal 29

[76] BPJS:
mengacu ke permenkes no 4 tahun 2018 tentang KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN

[44] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 43
[77] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 52

[78] BPJS:
mengacu ke peraturan pelayanan publik

[79] BPJS:
mengacu ke UU RS No 44 th 2009 pasal 56 ayat 5 salah satu fungsi dewan pengawas RS

[80] BPJS:
mengacu ke PMK no 72 th 2016 pasal 7 dan 8

[81] BPJS:
mengacu ke pmk 72 th 2016 BAB V

[82] BPJS:
PMK 71 pasal 36-38

[86] BPJS:
item perthitungan TT mengacu ke PMK 14 th 2021 hal 631 termasuk Box Bayi dan surat penetapan dr direktur RS

[87] BPJS:
Hal 631 PMK 14 th 2021
1) 60% (enam puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
(2) 40% (empat puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta.

[88] BPJS:
mengacu ke KMK no 1778 th 2010 tentang pedoman penyelenggaran pelayanan ICU hal 12

[89] BPJS:
Mengacu pada dokumen Pedoman Tehnis Bangunan RS Ruang Rawat Inap Kemenkes tahun 2012

[90] BPJS:
mengacu ke kmk no 604 th 2008

[91] BPJS:
diusulkan bobot lebih besat mengingat wajib pada PP 47 (+)

[92] BPJS:
sebelumnya "Spesialis Anestesi"
[93] BPJS:
sebelumnya "Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik"

[94] BPJS:
diusulkan diganti--> sudah di ganti sesuai masukan

[83] BPJS:
Tambahkank di ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[95] BPJS:
sebelumnya" Dokter Spesialis Kedokteran Forensik"

[96] BPJS:
adanya di PMK 3 th 2020, tp di PP 47 tidak ada

[97] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[98] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[99] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[100] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[101] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[102] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[103] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[104] BPJS:
adanya di PMK3 th 2020, di PP 47 ga ada

[105] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[106] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[107] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[108] tambahan dari PP 47

[109] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[110] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[111] BPJS:
tambahkan dalam ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[84] BPJS:
Surat Izin Praktik/Kerja Fisioterapis (SIPF/SIKF)

[112] BPJS:
diminta surat izin nya

[113] BPJS:
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

[114] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 10 poin 2

[115] BPJS:
Mengacu pmk 72 tahun 2016

[116] BPJS:
mengacu ke UU RS no 44 th 2009 pasal 29

[117] BPJS:
mengacu ke permenkes no 4 tahun 2018 tentang KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN

[85] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 43

[118] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 52

[119] BPJS:
mengacu ke peraturan pelayanan publik

[120] BPJS:
mengacu ke UU RS No 44 th 2009 pasal 56 ayat 5 salah satu fungsi dewan pengawas RS

[121] BPJS:
mengacu ke PMK no 72 th 2016 pasal 7 dan 8

[122] BPJS:
mengacu ke pmk 72 th 2016 BAB V

[123] BPJS:
PMK 71 pasal 36-38

[127] BPJS:
item perthitungan TT mengacu ke PMK 14 th 2021 hal 631 termasuk Box Bayi dan surat penetapan dr direktur RS

[128] BPJS:
Hal 631 PMK 14 th 2021
1) 60% (enam puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
(2) 40% (empat puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta.

[129] BPJS:
mengacu ke KMK no 1778 th 2010 tentang pedoman penyelenggaran pelayanan ICU hal 12

[130] BPJS:
Mengacu pada dokumen Pedoman Tehnis Bangunan RS Ruang Rawat Inap Kemenkes tahun 2012
[131] BPJS:
mengacu ke kmk no 604 th 2008

[132] BPJS:
diusulkan bobot lebih besat mengingat wajib pada PP 47 (+)

[133] BPJS:
sebelumnya "Spesialis Anestesi"

[134] BPJS:
sebelumnya "Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik"

[135] BPJS:
diusulkan diganti--> sudah di ganti sesuai masukan

[124] BPJS:
Tambahkank di ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[136] BPJS:
sebelumnya" Dokter Spesialis Kedokteran Forensik"

[137] BPJS:
adanya di PMK 3 th 2020, tp di PP 47 tidak ada

[138] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[139] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[140] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[141] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[142] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[143] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[144] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[145] BPJS:
adanya di PMK3 th 2020, di PP 47 ga ada

[146] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[147] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[148] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[149] tambahan dari PP 47

[150] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[151] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[152] BPJS:
tambahkan dalam ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[125] BPJS:
Surat Izin Praktik/Kerja Fisioterapis (SIPF/SIKF)

[153] BPJS:
diminta surat izin nya

[154] BPJS:
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)
[155] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 10 poin 2

[156] BPJS:
Mengacu pmk 72 tahun 2016

[157] BPJS:
mengacu ke UU RS no 44 th 2009 pasal 29

[158] BPJS:
mengacu ke permenkes no 4 tahun 2018 tentang KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN

[126] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 43

[159] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 52

[160] BPJS:
mengacu ke peraturan pelayanan publik

[161] BPJS:
mengacu ke UU RS No 44 th 2009 pasal 56 ayat 5 salah satu fungsi dewan pengawas RS

[162] BPJS:
mengacu ke PMK no 72 th 2016 pasal 7 dan 8

[163] BPJS:
mengacu ke pmk 72 th 2016 BAB V

[164] BPJS:
PMK 71 pasal 36-38

[166] BPJS:
item perthitungan TT mengacu ke PMK 14 th 2021 hal 631 termasuk Box Bayi dan surat penetapan dr direktur RS

[167] BPJS:
Hal 631 PMK 14 th 2021
1) 60% (enam puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
(2) 40% (empat puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta.

[168] BPJS:
mengacu ke KMK no 1778 th 2010 tentang pedoman penyelenggaran pelayanan ICU hal 12

[169] BPJS:
Mengacu pada dokumen Pedoman Tehnis Bangunan RS Ruang Rawat Inap Kemenkes tahun 2012

[170] BPJS:
mengacu ke kmk no 604 th 2008

[171] BPJS:
diusulkan bobot lebih besat mengingat wajib pada PP 47 (+)

[172] BPJS:
sebelumnya "Spesialis Anestesi"

[173] BPJS:
sebelumnya "Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik"

[174] BPJS:
diusulkan diganti--> sudah di ganti sesuai masukan

[175] BPJS:
Tambahkank di ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[176] BPJS:
sebelumnya" Dokter Spesialis Kedokteran Forensik"

[177] BPJS:
adanya di PMK 3 th 2020, tp di PP 47 tidak ada

[178] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[179] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[180] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[181] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[182] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[183] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[184] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[185] BPJS:
adanya di PMK3 th 2020, di PP 47 ga ada

[186] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[187] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[188] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[189] tambahan dari PP 47

[190] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[191] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[192] BPJS:
tambahkan dalam ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020
[193] BPJS:
Surat Izin Praktik/Kerja Fisioterapis (SIPF/SIKF)

[194] BPJS:
diminta surat izin nya

[195] BPJS:
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

[196] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 10 poin 2

[197] BPJS:
Mengacu pmk 72 tahun 2016

[198] BPJS:
mengacu ke UU RS no 44 th 2009 pasal 29

[199] BPJS:
mengacu ke permenkes no 4 tahun 2018 tentang KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN, mewadahi untuk clinical pathway dan PPK

[200] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 43

[201] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 52

[202] BPJS:
mengacu ke peraturan pelayanan publik

[203] BPJS:
mengacu ke PMK no 16 th 2019

[204] BPJS:
dbuktikan dengan SPO atau dokumen SLA pelayanan kefarmasian

[165] BPJS:
mengacu ke pmk 72 th 2016 BAB V

[205] BPJS:
Bobot kecil)

[206] BPJS:
dibuktikan dengan adanya tagihan obat kronis

[207] BPJS:
PMK 71 pasal 37 dan UU RS no 44 pasal 39, PP 47 pasal 69 dibuktikan dengan laporan audit medis

[208] BPJS:
dibuktikan dengan PKS atau formulir dari penyelenggara jaminan lainnya

[210] BPJS:
item perthitungan TT mengacu ke PMK 14 th 2021 hal 631 termasuk Box Bayi dan surat penetapan dr direktur RS

[211] BPJS:
Hal 631 PMK 14 th 2021
1) 60% (enam puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
(2) 40% (empat puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta.

[212] BPJS:
mengacu ke KMK no 1778 th 2010 tentang pedoman penyelenggaran pelayanan ICU hal 12

[213] BPJS:
Mengacu pada dokumen Pedoman Tehnis Bangunan RS Ruang Rawat Inap Kemenkes tahun 2012

[214] BPJS:
mengacu ke kmk no 604 th 2008

[215] BPJS:
diusulkan bobot lebih besat mengingat wajib pada PP 47 (+)

[216] BPJS:
sebelumnya "Spesialis Anestesi"

[217] BPJS:
sebelumnya "Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik"
[218] BPJS:
diusulkan diganti--> sudah di ganti sesuai masukan

[219] BPJS:
Tambahkank di ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[220] BPJS:
sebelumnya" Dokter Spesialis Kedokteran Forensik"

[221] BPJS:
adanya di PMK 3 th 2020, tp di PP 47 tidak ada

[222] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[223] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[224] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[225] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[226] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[227] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[228] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[229] BPJS:
adanya di PMK3 th 2020, di PP 47 ga ada

[230] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[231] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[232] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[233] tambahan dari PP 47

[234] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[235] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[236] BPJS:
tambahkan dalam ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[237] BPJS:
Surat Izin Praktik/Kerja Fisioterapis (SIPF/SIKF)

[238] BPJS:
diminta surat izin nya

[239] BPJS:
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

[240] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 10 poin 2

[241] BPJS:
Mengacu pmk 72 tahun 2016

[242] BPJS:
mengacu ke UU RS no 44 th 2009 pasal 29

[243] BPJS:
mengacu ke permenkes no 4 tahun 2018 tentang KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN, mewadahi untuk clinical pathway dan PPK

[244] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 43

[245] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 52

[246] BPJS:
mengacu ke peraturan pelayanan publik

[247] BPJS:
mengacu ke PMK no 16 th 2019

[248] BPJS:
dbuktikan dengan SPO atau dokumen SLA pelayanan kefarmasian

[209] BPJS:
mengacu ke pmk 72 th 2016 BAB V

[249] BPJS:
Bobot kecil)

[250] BPJS:
dibuktikan dengan adanya tagihan obat kronis

[251] BPJS:
PMK 71 pasal 37 dan UU RS no 44 pasal 39, PP 47 pasal 69 dibuktikan dengan laporan audit medis

[252] BPJS:
dibuktikan dengan PKS atau formulir dari penyelenggara jaminan lainnya

[254] BPJS:
item perthitungan TT mengacu ke PMK 14 th 2021 hal 631 termasuk Box Bayi dan surat penetapan dr direktur RS

[255] BPJS:
Hal 631 PMK 14 th 2021
1) 60% (enam puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
(2) 40% (empat puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta.
[256] BPJS:
mengacu ke KMK no 1778 th 2010 tentang pedoman penyelenggaran pelayanan ICU hal 12

[257] BPJS:
Mengacu pada dokumen Pedoman Tehnis Bangunan RS Ruang Rawat Inap Kemenkes tahun 2012

[258] BPJS:
mengacu ke kmk no 604 th 2008

[259] BPJS:
diusulkan bobot lebih besat mengingat wajib pada PP 47 (+)

[260] BPJS:
sebelumnya "Spesialis Anestesi"

[261] BPJS:
sebelumnya "Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik"

[262] BPJS:
diusulkan diganti--> sudah di ganti sesuai masukan

[263] BPJS:
Tambahkank di ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[264] BPJS:
sebelumnya" Dokter Spesialis Kedokteran Forensik"

[265] BPJS:
adanya di PMK 3 th 2020, tp di PP 47 tidak ada

[266] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[267] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[268] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[269] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[270] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[271] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[272] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[273] BPJS:
adanya di PMK3 th 2020, di PP 47 ga ada

[274] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[275] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[276] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[277] tambahan dari PP 47

[278] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[279] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[280] BPJS:
tambahkan dalam ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[281] BPJS:
Surat Izin Praktik/Kerja Fisioterapis (SIPF/SIKF)
[282] BPJS:
diminta surat izin nya

[283] BPJS:
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

[284] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 10 poin 2

[285] BPJS:
Mengacu pmk 72 tahun 2016

[286] BPJS:
mengacu ke UU RS no 44 th 2009 pasal 29

[287] BPJS:
mengacu ke permenkes no 4 tahun 2018 tentang KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN, mewadahi untuk clinical pathway dan PPK

[288] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 43

[289] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 52

[290] BPJS:
mengacu ke peraturan pelayanan publik

[291] BPJS:
mengacu ke PMK no 16 th 2019

[292] BPJS:
dbuktikan dengan SPO atau dokumen SLA pelayanan kefarmasian

[253] BPJS:
mengacu ke pmk 72 th 2016 BAB V

[293] BPJS:
Bobot kecil)

[294] BPJS:
dibuktikan dengan adanya tagihan obat kronis

[295] BPJS:
PMK 71 pasal 37 dan UU RS no 44 pasal 39, PP 47 pasal 69 dibuktikan dengan laporan audit medis

[296] BPJS:
dibuktikan dengan PKS atau formulir dari penyelenggara jaminan lainnya

[298] BPJS:
item perthitungan TT mengacu ke PMK 14 th 2021 hal 631 termasuk Box Bayi dan surat penetapan dr direktur RS

[299] BPJS:
Hal 631 PMK 14 th 2021
1) 60% (enam puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
(2) 40% (empat puluh persen) dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik swasta.

[300] BPJS:
mengacu ke KMK no 1778 th 2010 tentang pedoman penyelenggaran pelayanan ICU hal 12

[301] BPJS:
Mengacu pada dokumen Pedoman Tehnis Bangunan RS Ruang Rawat Inap Kemenkes tahun 2012

[302] BPJS:
mengacu ke kmk no 604 th 2008

[303] BPJS:
diusulkan bobot lebih besat mengingat wajib pada PP 47 (+)

[304] BPJS:
sebelumnya "Spesialis Anestesi"

[305] BPJS:
sebelumnya "Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik"

[306] BPJS:
diusulkan diganti--> sudah di ganti sesuai masukan
[307] BPJS:
Tambahkank di ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[308] BPJS:
sebelumnya" Dokter Spesialis Kedokteran Forensik"

[309] BPJS:
adanya di PMK 3 th 2020, tp di PP 47 tidak ada

[310] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[311] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[312] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[313] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[314] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[315] BPJS:
diusulkan ditambahkan pada semua spes gigi

[316] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[317] BPJS:
adanya di PMK3 th 2020, di PP 47 ga ada

[318] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[319] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020
[320] BPJS:
tambahan mengacu ke PMK3 th 2020

[321] tambahan dari PP 47

[322] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[323] BPJS:
penambahan nomenklatur " dan traumatology"

[324] BPJS:
tambahkan dalam ref SDM , mengacu ke PMK 3 th 2020

[325] BPJS:
Surat Izin Praktik/Kerja Fisioterapis (SIPF/SIKF)

[326] BPJS:
diminta surat izin nya

[327] BPJS:
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)

[328] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 10 poin 2

[329] BPJS:
Mengacu pmk 72 tahun 2016

[330] BPJS:
mengacu ke UU RS no 44 th 2009 pasal 29

[331] BPJS:
mengacu ke permenkes no 4 tahun 2018 tentang KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN, mewadahi untuk clinical pathway dan PPK

[332] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 43
[333] BPJS:
mengacu ke UU no 44 th 2009 pasal 52

[334] BPJS:
mengacu ke peraturan pelayanan publik

[335] BPJS:
mengacu ke PMK no 16 th 2019

[336] BPJS:
dbuktikan dengan SPO atau dokumen SLA pelayanan kefarmasian

[297] BPJS:
mengacu ke pmk 72 th 2016 BAB V

[337] BPJS:
Bobot kecil)

[338] BPJS:
dibuktikan dengan adanya tagihan obat kronis

[339] BPJS:
PMK 71 pasal 37 dan UU RS no 44 pasal 39, PP 47 pasal 69 dibuktikan dengan laporan audit medis

[340] BPJS:
dibuktikan dengan PKS atau formulir dari penyelenggara jaminan lainnya