Assessmet Rekredensial BPJS

Tahun 2021-2022
Tahun 2022-2023
Kriteria Kredensialing
A. Sarana TT 22%
B. Jenis pelayanan dan sumber daya manusia 33%
C. Kelengkapan sarana dan prasaranan (peralatan dan bangunan) 16%
D. Sistem 15%
E. Prosedur dan administrasi 14%
100%
hun 2022-2023
Kriteria Rekredensialing
A. Evaluasi kerja sama DROP masuk ke pre assesmen rekreden
B. Sarana TT 22%
C. Jenis pelayanan dan sumber daya manusia 33%
D. Kelengkapan sarana dan prasaranan (peralatan dan bangunan) 16%
E. Sistem 15%
F. Prosedur dan administrasi 14%
100%
FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS A)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
A. SARANA TT 22%
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <250 TT > 250 TT 10% 100 2.20 < 250 TT =0, > 250 TT= 100 Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT
Mohon melampirkan SK TT terakhir
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive 25% Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1). ICU dengan Ventilator (Ventilator invasif dan atau non invasif) < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 55% 100 3.03 < 5% dari total TT =0, 5 % = 75, > 5% dari total TT= 100 1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah tempat tidur intensive diselaraskan dengan jumlah ventilator Jumlah Ventilator = …...........
2) Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) mandatory < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 30% 100 1.65 < 3% dari total TT =0, 3 %= 75, > 3% dari total TT= 100 2. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
jika RS mempunyai perinatologi level 3 maka dianggap mempunyai NICU 3. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3) SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif Tidak mempunyai keduanya =0, Memiliki salah satu= 75, Memiliki keduanya = 100
Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya 10% 100 0.55
4) Ruang Intensif lainnya (ICCU/ICVCU,RICU) tidak mandatory Tidak tersedia Tersedia 5% 100 0.28 Tidak tersedia =0, Tersedia =100 4. ICCU/ CVCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
c. Ruang rawat high care 25%
a. Ruang rawat High Care Unit
Tidak tersedia Tersedia 10% 100 0.55 Tidak tersedia =0, Tersedia =100 6. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
(HCU)
b. Ruang rawat perinatologi Tidak tersedia Tersedia 90% 100 4.95 Tidak tersedia =0, Tersedia =100 7. Perinatologi (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
d. Ruang isolasi < 10% dari total TT 10% dari total TT > 10% dari total TT 5% 100 1.10 < 10% dari total TT =0, 10%= 75, >10% dari total TT= 100 Ruang isolasi intensif = …..
Kriteria: Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% 100 1.10 Realisasi Jumlah TT yang dimiliki RS :
Tidak Memenuhi = 0, Memenuhi 1-2 kriteria = 50, Memenuhi 3-4 kriteria = 100
1) Tersedia ruang rawat satu pasien ( single room) untuk isolasi pasien infeksius dan pasien dengan imunitas rendah. 1. Di atas kelas I : ……. TT
2)Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter 1. Kelas I : ……. TT
3) Memiliki ventilasi (alamiah/mekanik/campuran) 2. Kelas II : ………. TT
3. Kelas III : ………. TT
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% 100 1.10 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT
f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% 100 1.10 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% 100 1.10 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT
h. Pelayanan Persalinan Jumlah box bayi sehat = …

1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung Memenuhi 3 kelas rawat gabung 5% 100 1.10 1 kelas rawat gabung = 50, 2 kelas rawat gabung = 75, 3 kelas rawat gabung = 100 Jumlah CPAP = …
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria 5% 100 1.10 Tidak Memenuhi = 0, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)
3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% 100 1.10 Tidak Memenuhi = 0, 1-2 Kriteria = 50, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 6x8 M
c). TT : incubator
SUBTOTAL SARANA TT 100% 22.00

B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 33% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 20% Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 100 0.22 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = …. Orang
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 40% 100 0.44 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = …. Orang
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.44 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.44 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.44 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.44 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 100 0.22 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = …. Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 100 0.22 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = …. Orang
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
2 Pelayanan Medik Spesialis Lain 20% Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.09 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = …. Orang
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.09 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.09 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = …. Orang
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
US (Ultra Sound) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
IRR (Infra Red), Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = …. Orang
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = …. Orang
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = …. Orang
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = …. Orang
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = …. Orang
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
CT SCAN Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.09 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.09 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.09 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.10 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.10 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.07 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.07 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.07 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.07 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf =…. Orang
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.05 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.06 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = …. Orang
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.06 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.06 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Root canal metter Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.03 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
Set Bedah Periodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 100 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = …. Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = …. Orang
Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.07 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.07 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = …. Orang
Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau

3 Dokter spesialis dengan 20% Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
kualifikasi tambahan Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.40
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.40 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.40 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.40 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.40 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin =…. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 100 0.26 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 100 0.13 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi
tambahan = …. Orang
tambahan
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10% 100 3.30 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Apoteker = … orang
Dokumen surat izin =

5 Tenaga Teknis Kefarmasian
(Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, dan Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 1.98 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =

3. Jumlah Analis Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% 100 3.30 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Total Jumlah Perawat Rawat Inap = …
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = ….
7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 4% 100 1.32 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Jumlah Bidan = …... Orang. Dokumen surat izin =
(dari jumlah total Bidan)
8 Tenaga keterapian fisik 3%
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34% 100 0.34 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Terapis wicara = …... Orang. Dokumen surat izin =
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Okupasi terapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
9 Tenaga teknik biomedika 2%

1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah radiografer = …... Orang. Dokumen surat izin =
2) Elektromedis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah elektromedis = …... Orang. Dokumen surat izin =
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisikawan Medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ortotis prostetis = …... Orang. Dokumen surat izin =
5) Radioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% 100 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Radioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% 100 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang. Dokumen surat izin =
10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga gizi = …... Orang. Dokumen surat izin =
11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga patologi klinis = …... Orang. Dokumen surat izin =
12 Tenaga keteknisian medik 2%

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 70% 100 0.46 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah perekam medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 30% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 jJumlah penata anestesi = …... Orang. Dokumen surat izin =
13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = …... Orang. Dokumen surat izin =
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 33.00

C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 16% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
1 Ruang rawat jalan Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
2 Ruang rawat inap Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
4 Ruang operasi Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
5 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
6 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100 Unit Penyelenggara Pelayanan Darah : Milik Sendiri /Kerjasama dengan UPTD
7 Ruang radiologi Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
8 Ruang laboratorium Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
9 Ruang rekam medis Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
10 Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Terdapat perbedaan Tidak terdapat perbedaan 4% 100 0.64 Terdapat perbedaan = 0, Tidak terdapat perbedaan = 100
11 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
12 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 2% 100 0.32 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
13 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
14 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
Ruang sterilisasi yang
15 tersentral I Central Sterile Supply Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
Departmenl (CSSD)
16 Ruang laundry Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
17 Kamar jenazah Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
18 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
19 Ambulans Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100 Jumlah Ambulans = …
Penyelenggaraan Pelayanan Ambulan = milik sendiri / Pihak Ketiga
20 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
21 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
22 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
23 Sistem Tata Udara Tidak ada Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
24 Pelayanan Kefarmasian **) 10%
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% 100 0.16 Melalui jejaring dengan apotek= 50, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 100 Nama apotek jejaring : …......................
b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak ada Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak ada Ada 10% 100 0.16 Tidak ada = 0. Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 9% 100 0.14 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak ada Ada 8% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100
Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak ada Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak ada Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
h Termometer ruangan Tidak ada Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
i Ruang Aseptic Dispensing Tidak ada Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter
Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak ada Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak ada Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak ada Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak ada Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
25 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap 3%

a Porositas bangunan < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
a. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
b. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori c. < 60% Sesuai = ….....
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri
b Ventilasi Udara < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
dan untuk ventilasi alami harus lebih 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi), < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan ruang rawat gabung 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
h Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
i Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
j Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
k Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead) 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
26 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Sertifikasi Bapeten dan Kalibrasi
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100 0.48 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
CT Scan Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100 0.48 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Dental X-Ray Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100 0.48 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Angiografi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100 0.48 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
ESWL Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
C Arm Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Dental X Ray, Panoramic Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Radioterapi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
b Sertifikat Kalibrasi
MRI
USG Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoskopi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Ventilator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
US (Ultra Sound) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
IRR (Infra Red), Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
MWD (Microwave diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
USG urolog Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Uroflowmetri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Cystoscopy Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoscopy THT Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Audiometri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Echocardiografi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Treadmill Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Spirometri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Bronchoscope Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Electroencephalograph Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 16.00
D. SISTEM 15% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit ( Hospital Bylaws) Tidak ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada 8% 100 1.20 Tidak ada = 0, Ada = 100
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit yang dapat diintegrasikan dengan SIM BPJS Kesehatan Tidak ada Ada 8% 100 1.20 Tidak ada = 0, Ada = 100
5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun oleh pihak RS Tidak ada Ada 8% 100 1.20 Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Memiliki SK tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak ada Ada 9% 100 1.35 Tidak ada = 0, Ada = 100
7 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan serta Tidak ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
8 Pembentukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
9 Bersedia membuat Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak ada Ada 8% 100 1.20 Tidak ada = 0, Ada = 100
10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi Tidak ada Ada 9% 100 1.35 Tidak ada = 0, Ada = 100
nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin
kestabilan bahan
11 Bersedia merujuk balik pasien/peserta penderita penyakit kronis yang Tidak bersedia Bersedia 10% 100 1.50 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
sudah sesuai kriteria stabil sesuai target dalam Program Rujuk Balik (PRB)
SUBTOTAL SISTEM 100% 15.00
E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 14% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
1. Pimpinan RS < 3 kriteria 3 kriteria 5% 100 0.70 < 3 kriteria = 0, 3 kriteria = 100
Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain Merangkap Tidak merangkap 2% 100 0.28 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
- Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap
Merangkap Tidak merangkap 2% 100 0.28 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit
(- tenaga
Kemampuan
medisdan
yangkeahlian di bidang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan Tidak Ya 2% 100 0.28 Tidak = 0, Ya = 100%
perumahsakitan dapat diperoleh melalui
pendidikan formal, pelatihan, dan/atau
pengalaman bekerja di Rumah Sakit. )
2 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran Tidak Ada Ada 3% 100 0.42 Tidak ada = 0. Ada = 100
b Bersedia menyediakan komputer untuk penerbitan SEP Tidak bersedia Bersedia 3% 100 0.42 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
c Bersedia menyediakan komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak bersedia Bersedia 3% 100 0.42 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 3% 100 0.42 Tidak ada = 0. Ada = 100
3 Pelayanan Administrasi Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
a - Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak bersedia Bersedia 5% 100 0.70 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100 Menambahkan Petugas Personal In Charge (PIC) HFIS yang bertugas
meng update Jadwal Dokter, SIO, SIP dan Akreditasi
Menambahkan Petugas Personal In Charge (PIC) HFIS yang bertugas
b - Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak bersedia Bersedia 5% 100 0.70 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
c - Bersedia menyediakanPetugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak bersedia Bersedia 5% 100 0.70 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
d - Bersedia menyediakan Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak bersedia Bersedia 5% 100 0.70 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
e Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi Tidak bersedia Bersedia 5% 100 0.70 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
f Bersedia menyediakan Petugas Personal In Charge (PIC) HFIS Tidak bersedia Bersedia 5% 100 0.70 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
4 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada 3% 100 0.42 Tidak ada = 0. Ada = 100 Bersedia Terintegrasi Bridging Sistem Antrean Online, TMO dan VClaim
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.
5 Bersedia menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia 5% 100 0.70 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
6 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang dapat diakses/dilihat oleh Tidak Ada Ada 5% 100 0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100
peserta/fasilitas kesehatan lainnya.
7 Memiliki SOP obat kosong Tidak Ada Ada 5% 100 0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100
8 Fasilitas penghantaran obat Tidak Ada Ada 6% 100 0.84 Tidak ada = 0. Ada = 100
9 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, komputer dan akses internet) dan Tidak Ada Ada 5% 100 0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100
petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
10 Bersedia memberikan pelayanan obat kronis Tidak bersedia melayani Bersedia melayani 5% 100 0.70 Tidak bersedia melayani = 0. Bersedia melayani = 100
11 Bersedia melakukan audit medis internal Tidak bersedia Bersedia 6% 100 0.84 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
12 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes dan bahan habis Tidak bersedia Bersedia 4% 100 0.56 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
pakai kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai
13 Bersedia berkoordinasi antar penyelenggara jaminan (BPJS TK, Jasa Raharja, Tidak bersedia Bersedia 3% 100 0.42 Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100
Taspen, Asabri, AKT)
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 14.00

TOTAL 100% 100
Hasil Kredensialing :
Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan
Nilai : 75 - 90 = Direkomendasikan
Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan
Jakarta, Oktober 2022

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….) (………………………………………….)
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dokumen Pendukung
Catatan :


KRITERIA BOBOT
A. SARANA TT 22%
(HCU)
Kriteria:

a) ruangan : 8x10 M
a) ruangan : 6x8 M
c). TT : incubator


tambahan





Departmenl (CSSD)


c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
MRI
kestabilan bahan
Kriteria :
(- tenaga
Kemampuan
medisdan

TOTAL 100% 100

Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dokumen Pendukung
Catatan :


KRITERIA BOBOT
A. SARANA TT 22%
(HCU)
Kriteria:

a) ruangan : 8x10 M
a) ruangan : 6x8 M
c). TT : incubator


tambahan





Departmenl (CSSD)


c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
MRI
kestabilan bahan
Kriteria :
(- tenaga
Kemampuan
medisdan

TOTAL 100% 100

Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dokumen Pendukung
Catatan :


KRITERIA BOBOT
A. SARANA TT 22%
(HCU)
Kriteria:

a) ruangan : 8x10 M
a) ruangan : 6x8 M
c). TT : incubator


tambahan





Departmenl (CSSD)


c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
MRI
kestabilan bahan
Kriteria :
(- tenaga
Kemampuan
medisdan

TOTAL 100% 100

Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS A)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dokumen Pendukung
Catatan :


KRITERIA BOBOT
A. SARANA TT 22%
(HCU)
Kriteria:

a) ruangan : 8x10 M
a) ruangan : 6x8 M
c). TT : incubator


kualifikasi tambahan Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 0.40 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang
tambahan



Departmenl (CSSD)


c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100 0.48 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
MRI
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit ( Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada salah satu Ada keduanya 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya =100
4 SIM RS telah terbridging dengan aplikasi BPJS Kesehatan versi Terintegrasi < 2 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi 10% 100 1.50 Terintegrasi <2 aplikasi = 0, Terintegrasi 2 aplikasi = 50, Terintegrasi 3 aplikasi= 75,
2 berikut : Terintegrasi 4 aplikasi = 100
a. Aplikasi Vclaim versi ter- update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien Tidak Ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat) Tidak ada keduanya Ada salah satu Ada Keduanya 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya = 100
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS Tidak Ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS Tidak Ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes Tidak Ada Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch, Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian Dilaksanakan seluruhnya 10% 100 1.50 Tidak dilaksanakan = 0, Dilaksanakan sebagian = 50, Dilaksanakan seluruhnya = 100
tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi
Kriteria :
(- tenaga
Kemampuan
medis dan
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Terdapat perbedaan Tidak terdapat perbedaan 12% 100 1.68 Terdapat perbedaan = 0. Tidak terdapat perbedaan = 100
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps 1-3Mbps >3Mbps 10% 100 1.40 <1Mbps = 0, 1-3Mbps = 50, 3-7Mbps = 100
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 10% 100 1.40 Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100
3 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 10% 100 1.40 Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100
4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan Dilakukan 6% 100 0.84 Tidak Dilakukan = 0, Dilakukan = 100
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu Melayani keduanya 10% 100 1.40 Tidak melayani = 0, Salah satu = 50, Keduanya = 100
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada Ada 11% 100 1.54 Tidak ada = 0. Ada = 100
8 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada, masa berlaku habis Ada, masih berlaku 5% 100 0.70 Tidak ada = 0, Masa berlaku habis = 50, Masih berlaku = 100
Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa
9 Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 5% 100 0.70 Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 14

TOTAL 100% 100
Hasil Rekredensialing :
Nilai : 70 - <75 = Direkomendasikan dengan catatan perbaikan

Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)
1. Nama Faskes : RS PARAMEDIKA
2. Nama Pimpinan Faskes : dr.Wendy M Ramdhan
3. Alamat : JL Kali abang tengah RT 003/Rw 031 Pejuang Kecamatan Medan Satria Kota Bekasi Jawa Barat
4. No. Telepon & Email : 021-88988287/rsparamedika1@gmail.com
5. Kepemilikan : PT.PARAMEDIKA OSADHA DARMA
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS √
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit ─
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit * ─
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik ─
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes √
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring ) ─
7). Sertifikat Akreditasi ─
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan ─
Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


KRITERIA BOBOT
A. SARANA TT 22%
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <50 TT √ > 50 TT 10% 100 2.20 < 50 TT =50, > 50 TT= 100 Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT
1). ICU dengan Ventilator (Ventilator invasif dan atau non invasif) < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 55% 0 0.00 < 5% dari total TT =0, 5 % = 75, > 5% dari total TT= 100 1. ICU (Jumlah ruangan = 0, Jumlah TT = 0)
Jumlah tempat tidur intensive diselaraskan dengan jumlah ventilator Jumlah Ventilator = 0
2) Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) mandatory < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 30% 0 0.00 < 3% dari total TT =0, 3 %= 75, > 3% dari total TT= 100 2. PICU (Jumlah ruangan = 0, Jumlah TT = 0)
jika RS mempunyai perinatologi level 3 maka dianggap mempunyai NICU 3. NICU (Jumlah ruangan = 0, Jumlah TT = 0)
√ Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya 10% 100 0.55
4) Ruang Intensif lainnya (ICCU/ICVCU,RICU) tidak mandatory √ Tidak tersedia Tersedia 5% 0 0.00 Tidak tersedia =0, Tersedia =100 4. ICCU/ CVCU (Jumlah ruangan = 0, Jumlah TT = 0)
5. RICU (Jumlah ruangan = 0, Jumlah TT = 0)
Tidak tersedia √ Tersedia 10% 100 0.55 Tidak tersedia =0, Tersedia =100 6. HCU (Jumlah ruangan = 1 Jumlah TT = 3 TT)
(HCU)
b. Ruang rawat perinatologi Tidak tersedia √ Tersedia 90% 100 4.95 Tidak tersedia =0, Tersedia =100 7. Perinatologi (Jumlah ruangan = 1, Jumlah TT = 2 TT)
d. Ruang isolasi < 10% dari total TT √ 10% dari total TT > 10% dari total TT 5% 75 0.83 < 10% dari total TT =0, 10%= 75, >10% dari total TT= 100 Ruang isolasi intensif = 2
Kriteria: Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria √ Memenuhi 3-4 kriteria 5% 100 1.10 Realisasi Jumlah TT yang dimiliki RS : 67
1) Tersedia ruang rawat satu pasien (single room) untuk isolasi pasien infeksius dan pasien dengan imunitas rendah. 1. Di atas kelas I : 0 TT
2)Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter 1. Kelas I : 8 TT
3) Memiliki ventilasi (alamiah/mekanik/campuran) 2. Kelas II : 10 TT
3. Kelas III : 35 TT
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria 5% 100 1.10 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = 1 TT
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah 20 meter persegi per TT
f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria 5% 100 1.10 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah 16 meter persegi per TT
g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria √ Memenuhi 2 kriteria 5% 100 1.10 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m /TT)
2
Luas area Tempat Tidur adalah 30 meter persegi per TT
h. Pelayanan Persalinan Jumlah box bayi sehat = 4

1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung √ Memenuhi 3 kelas rawat gabung 5% 100 1.10 1 kelas rawat gabung = 50, 2 kelas rawat gabung = 75, 3 kelas rawat gabung = 100 Jumlah CPAP = 0
2). IMCU/HCU dengan kriteria √ Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria 5% 0 0.00 Tidak Memenuhi = 0, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 8x10 M
3). NICU dengan kriteria √ Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% 0 0.00 Tidak Memenuhi = 0, 1-2 Kriteria = 50, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 6x8 M
c). TT : incubator

- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 50 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = 3 Orang
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 40% 50 0.22 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = 1 Orang
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.44 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.44 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.44 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.44 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.44 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 50 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = 1 Orang
Laboratorium PA Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50 0.11 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
CT Scan Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50 0.11 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Endoskopi lainnya √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada √ Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 50 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = 1 Orang
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.22 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50 0.04 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = 1 Orang
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.09 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.09 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50 0.02 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = 0 Orang
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
US (Ultra Sound) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
IRR (Infra Red), Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 50 0.02 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = 1 Orang
CT Scan Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50 0.02 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Panoramic √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan dengan kontras √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = 0 Orang
Laboratorium PK Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Apheresis √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = 0 Orang
Laboratorium PA Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = 0 Orang
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Oven √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cultur chamber √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = 0 Orang
Laboratorium Parasitologi Klinik √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 50 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50 0.02 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = 2 Orang
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Glaukoma set √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.03 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50 0.02 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis THT = 1 Orang
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Audiometri √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0.04 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Kepala leher √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Trakeostromi set √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50 0.02 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf = 1 Orang
CT SCAN Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50 0.02 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, C-Arm √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah = 0 Orang
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Echocardiografi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ECG with treadmill √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Angiografi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin = 0 Orang
Minor electro surgery √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Peralatan Bedah Skalpel √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 50 0.05 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa = 2 Orang
Electro Convulsive Therapy (ECT) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
- Jumlah Dokter Spesialis Paru √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = 0 Orang
CT Scan toraks √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Spirometri √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bronchoscope and accessories √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi = 0 Orang
General Instrument Bone Surgery √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Pesawat Sinar-X, C-Arm √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Arthroscope √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bone scan √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi = 0 Orang
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
BNO IVP √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
TURP(prostat) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ESWL √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG urolog √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Uroflowmetri √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cystoscopy √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf = 0 Orang
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Set kraniotomi dasar √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laminectomy √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= 0 Orang
Peralatan Bedah Skalpel √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Minor Surgery Set √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = 0 Orang
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = 0 Orang
Ventilator √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Angiografi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan toraks √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi = 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = 0 Orang
Dental X-Ray √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi = 0 Orang
Panoramic √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Set Bedah Endodonsi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental X-Ray √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Root canal metter √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti = 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti = 0 Orang
Set Bedah Periodonsi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental X-Ray √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti = 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi = 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = 0 Orang
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = 0 Orang
Sarana Radioterapi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Radioterapi Board √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI/Magnetic Resonance Imaging √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = 0 Orang
Radioisotope scan and function study √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0 0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = 0 Orang
kualifikasi tambahan Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0 0.00 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa= 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Subspesialis THT = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = 0 Orang
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = 0 Orang
√ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi tambahan = 0 Orang
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10% 100 3.30 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Apoteker = 2 orang
Dokumen surat izin = Ada
(Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, dan Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100 1.98 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Sarjana Farmasi = 1 Orang. Dokumen surat izin = Ada
2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = 1 Orang. Dokumen surat izin = Ada
3. Jumlah Analis Farmasi = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% 100 3.30 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Total Jumlah Perawat Rawat Inap = 12 orang
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = 7 orang
7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 80 % Purna waktu 4% 100 1.32 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Jumlah Bidan = 13 Orang. Dokumen surat izin = 7 orang
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34% 100 0.34 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisioterapis = 1 Orang. Dokumen surat izin = ada
b. Terapis wicara √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Terapis wicara = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
c. Okupasi terapis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Okupasi terapis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah radiografer = 3 Orang. Dokumen surat izin = 1
2) Elektromedis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah elektromedis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
3) Fisikawan medik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisikawan Medis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
4) Ortotis prostetis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ortotis prostetis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
5) Radioterapis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Radioterapis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% 100 0.11 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ahli tenaga laboratorium = 6 Orang. Dokumen surat izin = 6
10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga gizi = 1 Orang. Dokumen surat izin = 1 (proses)
11 Tenaga psikologi klinis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga patologi klinis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 70% 100 0.46 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah perekam medis = 1 Orang. Dokumen surat izin = 1 (proses)
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 30% 100 0.20 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 jJumlah penata anestesi = 1 Orang. Dokumen surat izin = 1 (proses)
13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 100 0.33 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = 1 Orang. Dokumen surat izin = ada

1 Ruang rawat jalan Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
2 Ruang rawat inap Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
3 Ruang gawat darurat Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
4 Ruang operasi Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
5 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
6 Ruang bank darah rumah sakit √ Tidak ada Ada 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada = 100 Unit Penyelenggara Pelayanan Darah : Milik Sendiri /Kerjasama dengan UPTD
7 Ruang radiologi Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
8 Ruang laboratorium Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
9 Ruang rekam medis Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
10 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
11 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME √ Ada, sudah RME 6% 100 0.96 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
12 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
13 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
14 tersentral I Central Sterile Supply Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
Departmenl (CSSD)
15 Ruang laundry Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
16 Kamar jenazah Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
17 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
18 Ambulans Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100 Jumlah Ambulans = 3 unit
19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
20 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
21 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
22 Sistem Tata Udara Tidak ada √ Ada 2% 100 0.32 Tidak ada = 0, ada = 100
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek √ Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% 100 0.16 Melalui jejaring dengan apotek= 50, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 100 Nama apotek jejaring : …......................
b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak ada √ Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak ada √ Ada 10% 100 0.16 Tidak ada = 0. Ada = 100
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan √ Ada, terpisah dengan 9% 100 0.14 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak ada √ Ada 8% 100 0.13 Tidak ada = 0. Ada = 100

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak ada √ Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak ada √ Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
h Termometer ruangan Tidak ada √ Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
i Ruang Aseptic Dispensing √ Tidak ada Ada 7% 0 0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak ada √ Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak ada √ Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak ada √ Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100
m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak ada √ Ada 7% 100 0.11 Tidak ada = 0. Ada = 100

a Porositas bangunan < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruangan
a. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = 25 Ruangan
b Ventilasi Udara < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruangan
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = 25
c. < 60% Sesuai = ….....
c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = 25
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruang
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = 25 ruang
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruang
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = 25 Ruang
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruang
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi), < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruang
dan ruang rawat gabung 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = 25 Ruang
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
h Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruang
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = 25 Ruang
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
i Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruang
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
j Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100 0.04 < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruang
Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = 25 Ruang
c. < 60% Sesuai = ….....
k Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada √ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 0 - < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = 25 Ruang
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100 0.48 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
CT Scan √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Dental X-Ray √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Angiografi √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
ESWL √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
C Arm √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Radioterapi Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% 50 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
MRI
USG Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 50 0.08 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoskopi Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 50 0.08 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Ventilator √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 50 0.08 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 50 0.08 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
US (Ultra Sound) Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 50 0.08 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
IRR (Infra Red), Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 50 0.08 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
MWD (Microwave diathermy) Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 50 0.08 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
USG urolog √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Uroflowmetri √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Cystoscopy √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoscopy THT Tidak ada √ Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Audiometri √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Echocardiografi √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Treadmill √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 100 0.16 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Spirometri √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Bronchoscope √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Electroencephalograph √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator √ Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% 0 0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada √ Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada √ Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada salah satu √ Ada keduanya 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya =100
4 SIM RS telah terbridging dengan aplikasi BPJS Kesehatan versi Terintegrasi < 2 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi √ Terintegrasi 4 aplikasi 10% 100 1.50 Terintegrasi <2 aplikasi = 0, Terintegrasi 2 aplikasi = 50, Terintegrasi 3 aplikasi= 75, Terintegrasi 4 aplikasi = 100
2 berikut :
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi √ Sudah terintegrasi
b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi √ Sudah terintegrasi
c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi √ Sudah terintegrasi
d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi √ Sudah terintegrasi
5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien Tidak Ada √ Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat) Tidak ada keduanya Ada salah satu √ Ada Keduanya 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya = 100
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS Tidak Ada √ Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS √ Tidak Ada Ada 10% 0 0.00 Tidak ada = 0, Ada = 100
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes Tidak Ada √ Ada 10% 100 1.50 Tidak ada = 0, Ada = 100
10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch, Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian √ Dilaksanakan seluruhnya 10% 100 1.50 Tidak dilaksanakan = 0, Dilaksanakan sebagian = 50, Dilaksanakan seluruhnya = 100
tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi SUBTOTAL SISTEM 100% 13.50
1. Pimpinan RS < 3 kriteria √ 3 kriteria 5% 100 0.70 < 3 kriteria = 0, 3 kriteria = 100
Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain Merangkap √ Tidak merangkap 2% 100 0.28 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
Merangkap √ Tidak merangkap 2% 100 0.28 Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
(- tenaga
Kemampuan
medisdan
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan Tidak √ Ya 2% 100 0.28 Tidak = 0, Ya = 100%
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Terdapat perbedaan √ Tidak terdapat perbedaan 12% 100 1.68 Terdapat perbedaan = 0. Tidak terdapat perbedaan = 100
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps 1-3Mbps √ >3Mbps 10% 100 1.40 <1Mbps = 0, 1-3Mbps = 50, 3-7Mbps = 100
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan √ Ada, dimanfaatkan 10% 100 1.40 Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100
3 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan √ Ada, dimanfaatkan 10% 100 1.40 Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100
4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan √ Dilakukan 6% 100 0.84 Tidak Dilakukan = 0, Dilakukan = 100
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu √ Melayani keduanya 10% 100 1.40 Tidak melayani = 0, Salah satu = 50, Keduanya = 100
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada √ Ada 11% 100 1.54 Tidak ada = 0. Ada = 100
7 Fasilitas penghantaran obat Tidak Ada √ Ada 10% 100 1.40 Tidak ada = 0. Ada = 100
8 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada, masa berlaku habis √ Ada, masih berlaku 5% 100 0.70 Tidak ada = 0, Masa berlaku habis = 50, Masih berlaku = 100
Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Raharja, Taspen, Asabri, AKT)
9 Tidak dilaksanakan √ Dilaksanakan 5% 100 0.70 Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100
telah dilaksanakan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 14

TOTAL 100% 71
Hasil Rekredensialing :
Nilai : 70 - <75 = Direkomendasikan dengan catatan perbaikan

Menyetujui,
(………………………………………….) (………………………………………….)
KRITERIA
A. SARANA TT
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <50 TT √ > 50 TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

1). ICU dengan Ventilator (Ventilator invasif dan atau non i < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT
Jumlah tempat tidur intensive diselaraskan dengan jumlah ventilator
2) Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) mandatory < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT
jika RS mempunyai perinatologi level 3 maka dianggap mempunyai NICU
3) SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif

√ Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya
4) Ruang Intensif lainnya (ICCU/ICVCU,RICU) tidak mandatory √ Tidak tersedia Tersedia
c. Ruang rawat high care

Tidak tersedia √ Tersedia
(HCU)
b. Ruang rawat perinatologi Tidak tersedia √ Tersedia
d. Ruang isolasi < 10% dari total TT √ 10% dari total TT > 10% dari total TT
Kriteria: Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteri √ Memenuhi 3-4 kriteria
1) Tersedia ruang rawat satu pasien (single room) untuk isolasi pasien infeksius dan pasien dengan imunitas rendah.
2)Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter
3) Memiliki ventilasi (alamiah/mekanik/campuran)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu √ Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu √ Memenuhi 2 kriteria
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)
g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu √ Memenuhi 2 kriteria
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
h. Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung √ Memenuhi 3 kelas rawat gabung
2). IMCU/HCU dengan kriteria √ Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria

a) ruangan : 8x10 M
3). NICU dengan kriteria √ Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria
a) ruangan : 6x8 M
c). TT : incubator
B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 33% SKOR
1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 20%
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 50
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
MRI √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 40% 50
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 50
Laboratorium PA Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50
CT Scan Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50
Endoskopi lainnya √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 100
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada √ Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 50
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
2 Pelayanan Medik Spesialis Lain 20%

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical SimulationTidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
US (Ultra Sound) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
IRR (Infra Red), Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 50
CT Scan Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50
Panoramic √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
CT Scan dengan kontras √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
Laboratorium PK Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50
Apheresis √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
Laboratorium PA Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Oven √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Cultur chamber √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
Laboratorium Parasitologi Klinik √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 50
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Glaukoma set √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah KepTidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Audiometri √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
CT Scan Kepala leher √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Trakeostromi set √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 50
CT SCAN Tidak Ada √ Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 50
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Pesawat Sinar-X, C-Arm √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 100
Echocardiografi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
ECG with treadmill √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Angiografi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0
Minor electro surgery √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Peralatan Bedah Skalpel √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 50
Electro Convulsive Therapy (ECT) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Paru √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0
CT Scan toraks √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Spirometri √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Bronchoscope and accessories √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
General Instrument Bone Surgery √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Pesawat Sinar-X, C-Arm √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Arthroscope √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Bone scan √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
BNO IVP √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
TURP(prostat) √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
ESWL √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
USG urolog √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Uroflowmetri √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Cystoscopy √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 0
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Set kraniotomi dasar √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
CT Scan √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Laminectomy √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
Peralatan Bedah Skalpel √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Minor Surgery Set √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediat √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vask √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
Ventilator √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Angiografi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
CT Scan toraks √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewa √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Mediko √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 0
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
Dental X-Ray √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Dental unit √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
Panoramic √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Set Bedah Endodonsi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 0
Dental unit √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 0
Root canal metter √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : √ Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 0
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
Set Bedah Periodonsi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 0
- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% 0
- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
Sarana Radioterapi √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
Radioterapi Board √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
MRI/Magnetic Resonance Imaging √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
Radioisotope scan and function study √ Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri 0
- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0

3 Dokter spesialis dengan 20%
-kualifikasi tambahan
Jumlah Dokter Subspesialis Bedah √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Mata √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- b √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Dara √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilit √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% 0
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% 0
dokter spesialis dengan kualifikasi tambahan
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10% 100
(Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, dan Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% 100
6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% 100
(dari jumlah total perawat)
7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 80 % Purna waktu 4% 100
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34% 100
b. Terapis wicara √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 0
c. Okupasi terapis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% 0

1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 100
2) Elektromedis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 0
3) Fisikawan medik √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 0
4) Ortotis prostetis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% 0
5) Radioterapis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% 0
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% 100
10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 100
11 Tenaga psikologi klinis √ Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 0

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 70% 100
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 30% 100
13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu √ Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% 100
SKOR x
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
BOBOT
Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu
0.00 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = 3 Orang
= 100
0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
0.00 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
0.00 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = 1 Orang
= 100
0.00 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = 1 Orang
= 100
0.00
0.00 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = 1 Orang
= 100
0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
0 Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = 1 Orang
0.00 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = 0 Orang
= 100
0.00 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = 1 Orang
= 100
0.00 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = 0 Orang
= 100
0.00 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = 0 Orang
= 100
0.00 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = 0 Orang
= 100
0.00 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = 0 Orang
= 100
0.00 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = 2 Orang
= 100
0.00 9. Jumlah Dokter Spesialis THT = 1 Orang
= 100
0.00 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf = 1 Orang
= 100
0.00 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah = 0 Orang
= 100
0.00 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin = 0 Orang
= 100
0.00 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa = 2 Orang
= 100
0.00 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = 0 Orang
= 100
0.00 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi = 0 Orang
= 100
0.00 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi = 0 Orang
= 100
0.00 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf = 0 Orang
= 100
0.00 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= 0 Orang
= 100
0.00 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = 0 Orang
= 100
0.00 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = 0 Orang
= 100
0.00 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= 0 Orang
= 100
0.00 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi = 0 Orang
= 100
0.00 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = 0 Orang
= 100
0.00 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi = 0 Orang
= 100
0.00 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti = 0 Orang
= 100
0.00 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti = 0 Orang
= 100
0.00 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti = 0 Orang
= 100
0.00 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi = 0 Orang
= 100
0.00 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= 0 Orang
= 100
0.00 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = 0 Orang
= 100
0.00 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = 0 Orang
= 100
0.00 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = 0 Orang
= 100
0.00 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = 0 Orang
= 100
0.00 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = 0 Orang
= 100
0.00 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = 0 Orang
= 100
Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = 0 Orang
2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam = 0 Orang
3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak = 0 Orang
4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn = 0 Orang
5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa= 0 Orang
6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata = 0 Orang
7. Jumlah Dokter Subspesialis THT = 0 Orang
8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru = 0 Orang
9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf = 0 Orang
9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf = 0 Orang
10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD = 0 Orang
11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = 0 Orang
12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = 0 Orang
13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin = 0 Orang
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100
14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = 0 Orang
15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = 0 Orang
16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = 0 Orang
17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = 0 Orang
18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = 0 Orang
19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = 0 Orang
20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = 0 Orang
21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = 0 Orang
22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi tambahan = 0 Orang
Jumlah Apoteker = 2 orang
Dokumen surat izin = Ada
= 100
0.00 1. Jumlah Sarjana Farmasi = 1 Orang. Dokumen surat izin = Ada
2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = 1 Orang. Dokumen surat izin = Ada

3. Jumlah Analis Farmasi = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu =
100
0.00 Total Jumlah Perawat Rawat Inap = 12 orang
Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = 7 orang
0.00 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = Jumlah Bidan = 13 Orang. Dokumen surat izin = 7 orang
100
0.00 Jumlah Fisioterapis = 1 Orang. Dokumen surat izin = ada
= 100
0.00 Jumlah Terapis wicara = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
= 100
0.00 Jumlah Okupasi terapis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
= 100
0.00 Jumlah radiografer = 3 Orang. Dokumen surat izin = 1
= 100
0.00 Jumlah elektromedis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
= 100
0.00 Jumlah Fisikawan Medis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
= 100
0.00 Jumlah ortotis prostetis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
= 100
0.00 Jumlah Radioterapis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
= 100
0.00 Jumlah ahli tenaga laboratorium = 6 Orang. Dokumen surat izin = 6
= 100
0.00 Jumlah tenaga gizi = 1 Orang. Dokumen surat izin = 1 (proses)
= 100
0.00 Jumlah tenaga patologi klinis = 0 Orang. Dokumen surat izin = tidak ada
= 100
0.00 Jumlah perekam medis = 1 Orang. Dokumen surat izin = 1 (proses)
= 100
0.00 jJumlah penata anestesi = 1 Orang. Dokumen surat izin = 1 (proses)
= 100
0.00 Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = 1 Orang. Dokumen surat izin = ada
= 100
C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *
1 Ruang rawat jalan
2 Ruang rawat inap
3 Ruang gawat darurat
4 Ruang operasi
5 Ruang tindakan kebidanan
6 Ruang bank darah rumah sakit
7 Ruang radiologi
8 Ruang laboratorium
9 Ruang rekam medis
10 Ruang rehabilitasi medik
11 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis
12 Ruang pemeliharaan sarana prasarana
13 pengelolaan
Ruang sterilisasi yanglimbah
14 tersentral I Central Sterile Supply
15 Departmenl
Ruang laundry (CSSD)
16 Kamar jenazah
17 Ruang administrasi dan manajemen
18 Ambulans
19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi

20 Ruang penanggulangan kebakaran
21 Ruang pengelolaan gas medik
22 Sistem Tata Udara
23 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian
b Ruang Kantor/ Administrasi
c. Ruang penerimaan resep yang memadai

d Ruang penyerahan obat
e. Ruang konsultasi/ konseling obat

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer
g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu
h Termometer ruangan
i Ruang Aseptic Dispensing
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa
k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus
m Tempat Penyimpanan Arsip
24 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap

a Porositas bangunan
a. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin,
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air
b. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori
b Ventilasi Udara
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam
dan untuk ventilasi alami harus lebih
dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam
c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur
d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station
e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien
f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar)
g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi),
dan ruang rawat gabung
h Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm
i Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi
j Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas

Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat
k Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead)
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada
CT Scan √ Tidak ada
Dental X-Ray √ Tidak ada
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic √ Tidak ada
Angiografi √ Tidak ada
ESWL √ Tidak ada
C Arm √ Tidak ada
Radioterapi Tidak ada
MRI
USG Tidak ada
Endoskopi Tidak ada
Ventilator √ Tidak ada
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak ada
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak ada
US (Ultra Sound) Tidak ada
IRR (Infra Red), Tidak ada
MWD (Microwave diathermy) Tidak ada
USG urolog √ Tidak ada
Uroflowmetri √ Tidak ada
Cystoscopy √ Tidak ada
Endoscopy THT Tidak ada
Audiometri √ Tidak ada
Echocardiografi √ Tidak ada
Treadmill √ Tidak ada
Spirometri √ Tidak ada
Bronchoscope √ Tidak ada
Electroencephalograph √ Tidak ada
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator √ Tidak ada
SUBTOTAL KELENG
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
√ Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada, belum RME
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Melalui jejaring dengan apotek
Tidak ada
Tidak ada
Ada, menjadi satu dengan

ruang penerimaan resep
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
√ Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
< 60% sesuai 60% - <80% Sesuai

awat/nurse station

√ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai
√ Ada, kaliberasi (-)

Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)

Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
Ada, kaliberasi (-)
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

16% SKOR
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
Ada 2% 0
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada, sudah RME 6% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
√ Ada 2% 100
10%
√ Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% 100
√ Ada 7% 100
√ Ada 10% 100
√ Ada, terpisah dengan 9% 100

ruang penerimaan resep
√ Ada 8% 100
√ Ada 7% 100
√ Ada 7% 100
√ Ada 7% 100
Ada 7% 0
√ Ada 7% 100
√ Ada 7% 100
√ Ada 7% 100
√ Ada 7% 100
3%
60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100
60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100
60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100
60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100
60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100
60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100
60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100

60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100
60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100
60% - <80% Sesuai √ 80-100% Sesuai 9% 100
60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% 0
Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% 100

Ada , Kaliberasi (+) 1% 50

100%
SKOR x
KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100

0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00 Tidak ada = 0, ada = 100
0.00
Melalui jejaring dengan apotek= 50, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.00 Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,

Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
0.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
- < 60% Sesuai = 0
60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
80-100% Sesuai = 100
- < 60% Sesuai = 0

60-80% Sesuai = 50
0.00
Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00 Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
0.00
HASIL KREDENSIALING
Unit Penyelenggara Pelayanan Darah : Milik Sendiri /Kerjasama dengan UPTD
Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
Jumlah Ambulans = 3 unit

Nama apotek jejaring : …......................

Jumlah Ruang Inap = 25 Ruangan
a. 80-100% Sesuai = 25 Ruangan

b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
Jumlah Ruang Inap = 25 Ruangan

a. 80-100% Sesuai = 25
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
Jumlah Ruang Inap = 25

a. 80-100% Sesuai = 25
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....
Jumlah Ruang Inap = 25 Ruang

a. 80-100% Sesuai = 25 ruang
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = 25 Ruang
b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

a. 80-100% Sesuai = ….....
n Kaliberasi (+)= 100

D. SISTEM
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas
3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien
4 SIM RS telah terbridging dengan aplikasi BPJS Terintegrasi < 2 aplikasi

Kesehatan versi 2 berikut :
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update
b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL
c. Sistem informasi Ketersediaan TT
d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi
5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien

6 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat)
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes
10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor

batch, tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan
barang lainnya yang menyebabkan kontaminasi
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada Ada salah satu
Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi
Belum terintegrasi
Belum terintegrasi
Belum terintegrasi
Belum terintegrasi
Tidak Ada
Tidak ada keduanya Ada salah satu
Tidak Ada
√ Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian
SUBTOTAL SISTEM
SKOR x
15% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
√ Ada 10% 100 0.00

Tidak ada = 0, Ada = 100
√ Ada 10% 100 0.00

√ Ada keduanya 10% Tidak

100 ada = 0,0.00
Ada salah satu = 50, Ada keduanya =10
√ Terintegrasi 4 aplikasi 10% 100 0.00 Terintegras

i <2
√ Sudah terintegrasi aplikasi =
√ Sudah terintegrasi
√ Ada 10% 100 0.00

√ Ada Keduanya 10% Tidak
100ada = 0,0.00
Ada salah satu = 50, Ada keduanya = 10
√ Ada 10% 100 0.00
Ada 10% 0 0.00
√ Ada 10% 100 0.00
√ Dilaksanakan seluruhnya 10% Tidak dilaksanakan

100= 0, Dilaksanakan
0.00 sebagian = 50, Dilaksanakan s
100% 0.00
HASIL KREDENSIALING
ada = 0, Ada = 100
ada = 0, Ada = 100
alah satu = 50, Ada keduanya =100
ada = 0, Ada = 100

alah satu = 50, Ada keduanya = 100
ada = 0, Ada = 100
ada = 0, Ada = 100
ada = 0, Ada = 100
an sebagian = 50, Dilaksanakan seluruhnya = 100

E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI
1. Pimpinan RS < 3 kriteria √ 3 kriteria

Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain Merangkap √ Tidak merangkap
Merangkap √ Tidak merangkap
- tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan Tidak √ Ya
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Terdapat perbedaan √ Tidak terdapat perbedaan
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps 1-3Mbps √ >3Mbps
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan √ Ada, dimanfaatkan
3 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan √ Ada, dimanfaatkan

4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan √ Dilakukan
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu √ Melayani keduanya
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada √ Ada
Fasilitas
7 penghantar Tidak Ada √ Ada
an obat
8 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada, masa berlaku habis √ Ada, masih berlaku
Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa
9 Tidak dilaksanakan √ Dilaksanakan
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

Assessmet Rekredensial BPJS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Assessmet Rekredensial BPJS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tahun 2021-2022

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

h. Pelayanan Persalinan Jumlah box bayi sehat = …

SUBTOTAL SARANA TT 100% 22.00

Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau

Dokumen surat izin =

2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =

9 Tenaga teknik biomedika 2%

12 Tenaga keteknisian medik 2%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 33.00

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

25 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap 3%

D. SISTEM 15% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 14.00

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

Jakarta, Oktober 2022

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

h. Pelayanan Persalinan Jumlah box bayi sehat = …

SUBTOTAL SARANA TT 100% 22.00

Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau

Dokumen surat izin =

2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =

9 Tenaga teknik biomedika 2%

12 Tenaga keteknisian medik 2%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 33.00

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

25 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap 3%

D. SISTEM 15% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 14.00

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

Jakarta, Oktober 2022

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

h. Pelayanan Persalinan Jumlah box bayi sehat = …

SUBTOTAL SARANA TT 100% 22.00

Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau

Dokumen surat izin =

2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =

9 Tenaga teknik biomedika 2%

12 Tenaga keteknisian medik 2%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 33.00

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

25 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap 3%

D. SISTEM 15% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100% 14.00

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : <75 = Tidak Direkomendasikan

Jakarta, Oktober 2022

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..