FORMULIR SEL ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
A. SARANA TT 22%
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <200 TT > 200 TT 10% < 200 TT =50, > 200 TT= 100 Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT
Mohon melampirkan SK TT terakhir
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive 25% Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1). ICU dengan Ventilator (Ventilator invasif dan atau non invasif) < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 55% < 5% dari total TT =0, 5 % = 75, > 5% dari total TT= 100 1. ICU (Jumlah ruangan = 1, Jumlah TT = 4 )
Jumlah tempat tidur intensive diselaraskan dengan jumlah ventilator Jumlah Ventilator = …...........

2) Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) mandatory < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 30% < 3% dari total TT =0, 3 %= 75, > 3% dari total TT= 100 2. PICU (Jumlah ruangan = 1, Jumlah TT = 3)
jika RS mempunyai perinatologi level 3 maka dianggap mempunyai NICU 3. NICU (Jumlah ruangan = 2, Jumlah TT =8.)

3) SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya 10% Tidak mempunyai keduanya =0, Memiliki salah satu= 75, Memiliki keduanya = 100

4) Ruang Intensif lainnya (ICCU/ICVCU,RICU) tidak mandatory Tidak tersedia Tersedia 5% Tidak tersedia =0, Tersedia =100 4. ICCU/ CVCU (Jumlah ruangan =1, Jumlah TT = 4.)
5. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
c. Ruang rawat high care 25%
a. Ruang rawat High Care Unit(HCU) Tidak tersedia Tersedia 10% Tidak tersedia =0, Tersedia =100 6. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
b. Ruang rawat perinatologi Tidak tersedia Tersedia 90% Tidak tersedia =0, Tersedia =100 7. Perinatologi (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

d. Ruang isolasi < 10% dari total TT 10% dari total TT > 10% dari total TT 5% < 10% dari total TT =0, 10%= 75, >10% dari total TT= 100 Ruang isolasi intensif = …..
Kriteria: Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3 kriteria 5% Realisasi Jumlah TT yang dimiliki RS :
Tidak Memenuhi = 0, Memenuhi 1-2 kriteria = 50, Memenuhi 3-4 kriteria = 100
1) Tersedia ruang rawat satu pasien (single room ) untuk isolasi pasien infeksius dan pasien dengan imunitas rendah. 1. Di atas kelas I : ……. TT
2)Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter 1. Kelas I :23 TT
3) Memiliki ventilasi (alamiah/mekanik/campuran) 2. Kelas II : 20. TT
3. Kelas III : 121 TT
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = 2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah 46,87 meter persegi per TT

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = 4
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah 46,87 meter persegi per TT

g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = 6
2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m /TT) Luas area Tempat Tidur adalah 67,00 meter persegi per TT

h. Pelayanan Persalinan Jumlah box bayi sehat = 19

1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung Memenuhi 3 kelas rawat gabung 5% 1 kelas rawat gabung = 50, 2 kelas rawat gabung = 75, 3 kelas rawat gabung = 100 Jumlah CPAP = …
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, 1-2 Kriteria = 50, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 33% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 20% Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam =4 Orang
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 40% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = 5 Orang
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = 5 Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
 Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = 2 Orang
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain 20% Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = 5 Orang
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = …. Orang
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
US (Ultra Sound) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
IRR (Infra Red), Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = 4Orang
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik =2 Orang
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = 2 Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = …. Orang
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = …. Orang
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata =1 Orang
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis THT =2 Orang
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =5 Orang
CT SCAN Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =2 Orang
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =1 Orang
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =2 Orang
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = 3 Orang
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi = 3 Orang
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =2 Orang
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf =1Orang
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
 Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = …. Orang
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
V Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= 1 Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Root canal metter Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
Set Bedah Periodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut=1 Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = 1 Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = …. Orang
Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = …. Orang

3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atauDokter spesialis dengankualifikasi tambahan 20% Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = …. Orang
 - Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang

- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi
tambahan tambahan = …. Orang

4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Apoteker = … orang
Dokumen surat izin =
5 Tenaga Teknis Kefarmasian
(Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, dan Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
3. Jumlah Analis Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =

6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Total Jumlah Perawat Rawat Inap = …
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = ….

7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu V Ada, minimal 80 % Purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Jumlah Bidan = …... Orang. Dokumen surat izin =
(dari jumlah total Bidan)
8 Tenaga keterapian fisik 3%
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Terapis wicara = …... Orang. Dokumen surat izin =
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Okupasi terapis = …... Orang. Dokumen surat izin =

9 Tenaga teknik biomedika 2%

1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah radiografer = …... Orang. Dokumen surat izin =
2) Elektromedis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah elektromedis = …... Orang. Dokumen surat izin =
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisikawan Medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ortotis prostetis = …... Orang. Dokumen surat izin =
5) Radioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Radioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang. Dokumen surat izin =

10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga gizi = …... Orang. Dokumen surat izin =

11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga patologi klinis = …... Orang. Dokumen surat izin =

12 Tenaga keteknisian medik 2%

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 70% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah perekam medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 30% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 jJumlah penata anestesi = …... Orang. Dokumen surat izin =

13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = …... Orang. Dokumen surat izin =

C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 16% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
1 Ruang rawat jalan Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
2 Ruang rawat inap Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
4 Ruang operasi Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
5 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
6 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Unit Penyelenggara Pelayanan Darah : Milik Sendiri /Kerjasama dengan UPTD
7 Ruang radiologi Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
8 Ruang laboratorium Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
9 Ruang rekam medis Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
10 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
11 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 6% Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
12 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
13 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
14 Ruang sterilisasi yangtersentral I Central Sterile SupplyDepartmenl (CSSD) Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
15 Ruang laundry Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
16 Kamar jenazah Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
17 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
18 Ambulans Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Jumlah Ambulans = …
Penyelenggaraan Pelayanan Ambulan = milik sendiri / Pihak Ketiga
19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
20 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
21 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
22 Sistem Tata Udara Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
23 Pelayanan Kefarmasian **) 10%
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% Melalui jejaring dengan apotek= 50, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 100 Nama apotek jejaring : …......................

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak ada Ada 10% Tidak ada = 0. Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 9% Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak ada Ada 8% Tidak ada = 0. Ada = 100

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

h Termometer ruangan Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

i Ruang Aseptic Dispensing Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100
dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

24 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap 3%

a Porositas bangunan < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
a. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
 b. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori c. < 60% Sesuai = ….....
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri

b Ventilasi Udara < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
dan untuk ventilasi alami harus lebih dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi), < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan ruang rawat gabung 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

h Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

i Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

j Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

k Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead) 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....

25 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Sertifikasi Bapeten dan Kalibrasi
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
CT Scan Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Dental X-Ray Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Angiografi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
ESWL Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
C Arm Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Radioterapi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100

b Sertifikat Kalibrasi
MRI Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
USG Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoskopi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Ventilator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
US (Ultra Sound) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
IRR (Infra Red), Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
MWD (Microwave diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
USG urolog Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Uroflowmetri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Cystoscopy Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoscopy THT Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Audiometri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Echocardiografi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Treadmill Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Spirometri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Bronchoscope Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Electroencephalograph Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100

D. SISTEM 15% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada salah satu Ada keduanya 10% Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya =100

4 SIM RS telah terbridging dengan aplikasi BPJS Kesehatan versi Terintegrasi < 2 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi 10% Terintegrasi <2 aplikasi = 0, Terintegrasi 2 aplikasi = 50, Terintegrasi 3 aplikasi= 75,
2 berikut : Terintegrasi 4 aplikasi = 100

a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat) Tidak ada keduanya Ada salah satu Ada Keduanya 10% Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya = 100
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch, Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian Dilaksanakan seluruhnya 10% Tidak dilaksanakan = 0, Dilaksanakan sebagian = 50, Dilaksanakan seluruhnya = 100
tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi

E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 14% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

1. Pimpinan RS < 3 kriteria 3 kriteria 5% < 3 kriteria = 0, 3 kriteria = 100

Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain Merangkap Tidak merangkap 2% Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
 - Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit Merangkap Tidak merangkap 2% Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
- tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan Tidak Ya 2% Tidak = 0, Ya = 100%
( Kemampuan dan keahlian di bidangperumahsakitan dapat diperoleh melaluipendidikan formal, pelatihan, dan/ataupengalaman bekerja di Rumah Sakit. )

2 Perlengkapan Administrasi
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Terdapat perbedaan Tidak terdapat perbedaan 12% Terdapat perbedaan = 0. Tidak terdapat perbedaan = 100
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps 1-3Mbps >3Mbps 10% <1Mbps = 0, 1-3Mbps = 50, 3-7Mbps = 100
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 10% Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100

3 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 10% Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100
4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan Dilakukan 6% Tidak Dilakukan = 0, Dilakukan = 100
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu Melayani keduanya 10% Tidak melayani = 0, Salah satu = 50, Keduanya = 100
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada Ada 11% Tidak ada = 0. Ada = 100
7 Fasilitas penghantaran obat Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0. Ada = 100
8 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada, masa berlaku habis Ada, masih berlaku 5% Tidak ada = 0, Masa berlaku habis = 50, Masih berlaku = 100
Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa
9 Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 5% Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan

Cikarang, Oktober 2022

Menyetujui,
Direktur Rumah Sakit ….............................

(………………………………………….)
 FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
A. SARANA TT 22%
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <100 TT > 100 TT 10% < 100 TT =50, > 100 TT= 100 Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT
Mohon melampirkan SK TT terakhir
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive 25% Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1). ICU dengan Ventilator (Ventilator invasif dan atau non invasif) < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 55% < 5% dari total TT =0, 5 % = 75, > 5% dari total TT= 100 1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah tempat tidur intensive diselaraskan dengan jumlah ventilator Jumlah Ventilator = …...........

2) Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) mandatory < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 30% < 3% dari total TT =0, 3 %= 75, > 3% dari total TT= 100 2. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
jika RS mempunyai perinatologi level 3 maka dianggap mempunyai NICU 3. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

3) SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya 10% Tidak mempunyai keduanya =0, Memiliki salah satu= 75, Memiliki keduanya = 100

4) Ruang Intensif lainnya (ICCU/ICVCU,RICU) tidak mandatory Tidak tersedia Tersedia 5% Tidak tersedia =0, Tersedia =100 4. ICCU/ CVCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
c. Ruang rawat high care 25%
a. Ruang rawat High Care Unit(HCU) Tidak tersedia Tersedia 10% Tidak tersedia =0, Tersedia =100 6. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
b. Ruang rawat perinatologi Tidak tersedia Tersedia 90% Tidak tersedia =0, Tersedia =100 7. Perinatologi (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

d. Ruang isolasi < 10% dari total TT 10% dari total TT > 10% dari total TT 5% < 10% dari total TT =0, 10%= 75, >10% dari total TT= 100 Ruang isolasi intensif = …..
Kriteria: Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% Realisasi Jumlah TT yang dimiliki RS :
Tidak Memenuhi = 0, Memenuhi 1-2 kriteria = 50, Memenuhi 3-4 kriteria = 100
1) Tersedia ruang rawat satu pasien (single room ) untuk isolasi pasien infeksius dan pasien dengan imunitas rendah. 1. Di atas kelas I : ……. TT
2)Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter 1. Kelas I : ……. TT
3) Memiliki ventilasi (alamiah/mekanik/campuran) 2. Kelas II : ………. TT
3. Kelas III : ………. TT
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

h. Pelayanan Persalinan Jumlah box bayi sehat = …

1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung Memenuhi 3 kelas rawat gabung 5% 1 kelas rawat gabung = 50, 2 kelas rawat gabung = 75, 3 kelas rawat gabung = 100 Jumlah CPAP = …
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, 1-2 Kriteria = 50, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 33% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 20% Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = …. Orang
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 40% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = …. Orang
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = …. Orang
 Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = …. Orang
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain 20% Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = …. Orang
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
US (Ultra Sound) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
IRR (Infra Red), Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = …. Orang
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = …. Orang
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = …. Orang
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = …. Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = …. Orang
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = …. Orang
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
CT SCAN Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
 ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf =…. Orang
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = …. Orang
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Root canal metter Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
Set Bedah Periodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = …. Orang
Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat
Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = …. Orang

3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atauDokter spesialis dengankualifikasi tambahan 20% Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang
 Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang

- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan
tambahan kualifikasi tambahan = …. Orang

4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Apoteker = … orang
Dokumen surat izin =
5 Tenaga Teknis Kefarmasian
(Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, dan Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin
=2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat
izin =
3. Jumlah Analis Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =

6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Total Jumlah Perawat Rawat Inap = …
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = ….

7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Jumlah Bidan = …... Orang. Dokumen surat izin =
(dari jumlah total Bidan)
8 Tenaga keterapian fisik 3%
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Terapis wicara = …... Orang. Dokumen surat izin =
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Okupasi terapis = …... Orang. Dokumen surat izin =

9 Tenaga teknik biomedika 2%

1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah radiografer = …... Orang. Dokumen surat izin =
2) Elektromedis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah elektromedis = …... Orang. Dokumen surat izin =
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisikawan Medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ortotis prostetis = …... Orang. Dokumen surat izin =
5) Radioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Radioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang. Dokumen surat izin =

10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga gizi = …... Orang. Dokumen surat izin =

11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga patologi klinis = …... Orang. Dokumen surat izin =

12 Tenaga keteknisian medik 2%

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 70% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah perekam medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 30% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 jJumlah penata anestesi = …... Orang. Dokumen surat izin =

13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = …... Orang. Dokumen surat izin =

C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 16% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
1 Ruang rawat jalan Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
2 Ruang rawat inap Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
4 Ruang operasi Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
5 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
6 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Unit Penyelenggara Pelayanan Darah : Milik Sendiri /Kerjasama dengan UPT
7 Ruang radiologi Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
8 Ruang laboratorium Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
9 Ruang rekam medis Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
10 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
11 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 6% Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
12 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
13 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
14 Ruang sterilisasi yangtersentral I Central Sterile SupplyDepartmenl (CSSD) Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
15 Ruang laundry Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
16 Kamar jenazah Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
17 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
18 Ambulans Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Jumlah Ambulans = …
Penyelenggaraan Pelayanan Ambulan = milik sendiri / Pihak
Ketiga
19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
20 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
21 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
22 Sistem Tata Udara Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
23 Pelayanan Kefarmasian **) 10%
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% Melalui jejaring dengan apotek= 50, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 100 Nama apotek jejaring : …......................

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak ada Ada 10% Tidak ada = 0. Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 9% Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak ada Ada 8% Tidak ada = 0. Ada = 100

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

h Termometer ruangan Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

i Ruang Aseptic Dispensing Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100
 dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

24 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap 3%

a Porositas bangunan < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
a. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
b. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori c. < 60% Sesuai = ….....
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri

b Ventilasi Udara < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
dan untuk ventilasi alami harus lebih dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi), < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan ruang rawat gabung 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

h Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

i Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

j Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

k Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead) 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....

25 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Sertifikasi Bapeten dan Kalibrasi
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
CT Scan Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Dental X-Ray Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Angiografi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
ESWL Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
C Arm Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Radioterapi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100

b Sertifikat Kalibrasi
MRI Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
USG Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoskopi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Ventilator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
US (Ultra Sound) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
IRR (Infra Red), Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
MWD (Microwave diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
USG urolog Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Uroflowmetri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Cystoscopy Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoscopy THT Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Audiometri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Echocardiografi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Treadmill Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Spirometri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Bronchoscope Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Electroencephalograph Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100

D. SISTEM 15% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada salah satu Ada keduanya 10% Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya =100

4 SIM RS telah terbridging dengan aplikasi BPJS Kesehatan versi Terintegrasi < 2 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi 10% Terintegrasi <2 aplikasi = 0, Terintegrasi 2 aplikasi = 50, Terintegrasi 3 aplikasi= 75,
2 berikut : Terintegrasi 4 aplikasi = 100

a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

 d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat) Tidak ada keduanya Ada salah satu Ada Keduanya 10% Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya = 100
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch, Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian Dilaksanakan seluruhnya 10% Tidak dilaksanakan = 0, Dilaksanakan sebagian = 50, Dilaksanakan seluruhnya = 100
tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi

E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 14% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

1. Pimpinan RS < 3 kriteria 3 kriteria 5% < 3 kriteria = 0, 3 kriteria = 100

Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain Merangkap Tidak merangkap 2% Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
- Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit Merangkap Tidak merangkap 2% Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
- tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan Tidak Ya 2% Tidak = 0, Ya = 100%
( Kemampuan dan keahlian di bidangperumahsakitan dapat diperoleh melaluipendidikan formal, pelatihan, dan/ataupengalaman bekerja di Rumah Sakit. )

2 Perlengkapan Administrasi
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Terdapat perbedaan Tidak terdapat perbedaan 12% Terdapat perbedaan = 0. Tidak terdapat perbedaan = 100
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps 1-3Mbps >3Mbps 10% <1Mbps = 0, 1-3Mbps = 50, 3-7Mbps = 100
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 10% Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100

3 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 10% Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100
4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan Dilakukan 6% Tidak Dilakukan = 0, Dilakukan = 100
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu Melayani keduanya 10% Tidak melayani = 0, Salah satu = 50, Keduanya = 100
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada Ada 11% Tidak ada = 0. Ada = 100
7 Fasilitas penghantaran obat Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0. Ada = 100
8 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada, masa berlaku habis Ada, masih berlaku 5% Tidak ada = 0, Masa berlaku habis = 50, Masih berlaku = 100
Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa
9 Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 5% Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan

TOTAL 100%

Cikarang, Oktober 2022

Menyetujui,
Direktur Rumah Sakit ….............................

(………………………………………….)
 FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2013, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT
KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
A. SARANA TT 22%
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <50 TT > 50 TT 10% < 50 TT =50, > 50 TT= 100 Mohon dituliskan nama Kamar/Ruangan beserta dengan jumlah TT
Mohon melampirkan SK TT terakhir
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive 25% Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1). ICU dengan Ventilator (Ventilator invasif dan atau non invasif) < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 55% < 5% dari total TT =0, 5 % = 75, > 5% dari total TT= 100 1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Jumlah tempat tidur intensive diselaraskan dengan jumlah ventilator Jumlah Ventilator = …...........

2) Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) mandatory < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 30% < 3% dari total TT =0, 3 %= 75, > 3% dari total TT= 100 2. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
jika RS mempunyai perinatologi level 3 maka dianggap mempunyai NICU 3. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

3) SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya 10% Tidak mempunyai keduanya =0, Memiliki salah satu= 75, Memiliki keduanya = 100

4) Ruang Intensif lainnya (ICCU/ICVCU,RICU) tidak mandatory Tidak tersedia Tersedia 5% Tidak tersedia =0, Tersedia =100 4. ICCU/ CVCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
c. Ruang rawat high care 25%
a. Ruang rawat High Care Unit(HCU) Tidak tersedia Tersedia 10% Tidak tersedia =0, Tersedia =100 6. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
b. Ruang rawat perinatologi Tidak tersedia Tersedia 90% Tidak tersedia =0, Tersedia =100 7. Perinatologi (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

d. Ruang isolasi < 10% dari total TT 10% dari total TT > 10% dari total TT 5% < 10% dari total TT =0, 10%= 75, >10% dari total TT= 100 Ruang isolasi intensif = …..
Kriteria: Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% Realisasi Jumlah TT yang dimiliki RS :
Tidak Memenuhi = 0, Memenuhi 1-2 kriteria = 50, Memenuhi 3-4 kriteria = 100
1) Tersedia ruang rawat satu pasien (single room ) untuk isolasi pasien infeksius dan pasien dengan imunitas rendah. 1. Di atas kelas I : ……. TT
2)Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter 1. Kelas I : ……. TT
3) Memiliki ventilasi (alamiah/mekanik/campuran) 2. Kelas II : ………. TT
3. Kelas III : ………. TT
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 50, Dua Kriteria = 100
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........
2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

h. Pelayanan Persalinan Jumlah box bayi sehat = …

1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung Memenuhi 3 kelas rawat gabung 5% 1 kelas rawat gabung = 50, 2 kelas rawat gabung = 75, 3 kelas rawat gabung = 100 Jumlah CPAP = …
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria 5% Tidak Memenuhi = 0, 1-2 Kriteria = 50, 3-4 Kriteria = 100
a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

SUBTOTAL SARANA TT 100%

B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 33% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 20% Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = …. Orang
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 40% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = …. Orang
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = …. Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
 Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = …. Orang
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain 20% Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = …. Orang
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
US (Ultra Sound) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
IRR (Infra Red), Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = …. Orang
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = …. Orang
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = …. Orang
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = …. Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = …. Orang
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = …. Orang
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
CT SCAN Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf =…. Orang
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
 Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = …. Orang
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Root canal metter Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
Set Bedah Periodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 0% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = …. Orang
Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100 Dilampirkan Sertifikat Kalibrasi, Izin Bapeten, Surat Uji Kelayakan (untuk alat baru)
Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri Tidak Ada = 0, Jejaring = 50, Milik Sendiri = 100

- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = …. Orang

3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atauDokter spesialis dengankualifikasi tambahan 20% Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 7. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = …. Orang
 - Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang

- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi
tambahan tambahan = …. Orang

4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Apoteker = … orang
Dokumen surat izin =
5 Tenaga Teknis Kefarmasian
(Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, dan Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =
3. Jumlah Analis Farmasi = …. Orang. Dokumen surat izin =

6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 10% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Total Jumlah Perawat Rawat Inap = …
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat Rawat Jalan = ….

7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu 4% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, Ada, minimal 80 % Purna waktu = 100 Jumlah Bidan = …... Orang. Dokumen surat izin =
(dari jumlah total Bidan)
8 Tenaga keterapian fisik 3%
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Terapis wicara = …... Orang. Dokumen surat izin =
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Okupasi terapis = …... Orang. Dokumen surat izin =

9 Tenaga teknik biomedika 2%

1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah radiografer = …... Orang. Dokumen surat izin =
2) Elektromedis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah elektromedis = …... Orang. Dokumen surat izin =
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Fisikawan Medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ortotis prostetis = …... Orang. Dokumen surat izin =
5) Radioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah Radioterapis = …... Orang. Dokumen surat izin =
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang. Dokumen surat izin =

10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga gizi = …... Orang. Dokumen surat izin =

11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga patologi klinis = …... Orang. Dokumen surat izin =

12 Tenaga keteknisian medik 2%

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 70% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah perekam medis = …... Orang. Dokumen surat izin =
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 30% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 jJumlah penata anestesi = …... Orang. Dokumen surat izin =

13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1% Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna waktu = 100 Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = …... Orang. Dokumen surat izin =

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100%

C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 16% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING
1 Ruang rawat jalan Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
2 Ruang rawat inap Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
4 Ruang operasi Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
5 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
6 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Unit Penyelenggara Pelayanan Darah : Milik Sendiri /Kerjasama dengan UPTD
7 Ruang radiologi Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
8 Ruang laboratorium Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
9 Ruang rekam medis Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
10 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
11 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 6% Belum RME = 50, Sudah RME = 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
12 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
13 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
14 Ruang sterilisasi yangtersentral I Central Sterile SupplyDepartmenl (CSSD) Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
15 Ruang laundry Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga
16 Kamar jenazah Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
17 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
18 Ambulans Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100 Jumlah Ambulans = …
Penyelenggaraan Pelayanan Ambulan = milik sendiri / Pihak Ketiga
19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
20 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
21 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
22 Sistem Tata Udara Tidak ada Ada 2% Tidak ada = 0, ada = 100
23 Pelayanan Kefarmasian **) 10%
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri 10% Melalui jejaring dengan apotek= 50, Memiliki Instalasi Farmasi sendiri = 100 Nama apotek jejaring : …......................

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak ada Ada 10% Tidak ada = 0. Ada = 100
(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 9% Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak ada Ada 8% Tidak ada = 0. Ada = 100

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

h Termometer ruangan Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

i Ruang Aseptic Dispensing Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100
dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak ada Ada 7% Tidak ada = 0. Ada = 100

24 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap 3%

a Porositas bangunan < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
a. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
 b. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori c. < 60% Sesuai = ….....
yang berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri

b Ventilasi Udara < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
dan untuk ventilasi alami harus lebih dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux untuk pencahayaan tidur < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan barang pasien < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26°C (Suhu kamar) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, Non Infeksi), < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan ruang rawat gabung 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

h Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak tirai 30 cm dari lantai < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

i Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

j Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi roda, dilengkapi 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel perawat yang terhubung pada pos perawat 80-100% Sesuai = 100 b. 60-80% Sesuai = ….....
c. < 60% Sesuai = ….....

k Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flowmeter yang berada < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai 9% < 60% Sesuai = 0 Jumlah Ruang Inap = …......
pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead) 60-80% Sesuai = 50 a. 80-100% Sesuai = ….....

25 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Sertifikasi Bapeten dan Kalibrasi
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
CT Scan Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Dental X-Ray Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 3% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Angiografi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
ESWL Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
C Arm Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100
Radioterapi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) 2% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)= 100

b Sertifikat Kalibrasi
MRI
USG Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoskopi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Ventilator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
US (Ultra Sound) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
IRR (Infra Red), Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
MWD (Microwave diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
USG urolog Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Uroflowmetri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Cystoscopy Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Endoscopy THT Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Audiometri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Echocardiografi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Treadmill Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Spirometri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Bronchoscope Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Electroencephalograph Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+) 1% Tidak ada = 0, ada, Kaliberasi (-) = 50, ada, Kaliberasi (+)= 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%

D. SISTEM 15% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak ada Ada salah satu Ada keduanya 10% Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya =100

4 SIM RS telah terbridging dengan aplikasi BPJS Kesehatan versi Terintegrasi < 2 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi 10% Terintegrasi <2 aplikasi = 0, Terintegrasi 2 aplikasi = 50, Terintegrasi 3 aplikasi= 75,
2 berikut : Terintegrasi 4 aplikasi = 100

a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
6 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat) Tidak ada keduanya Ada salah satu Ada Keduanya 10% Tidak ada = 0, Ada salah satu = 50, Ada keduanya = 100
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0, Ada = 100

10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch, Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian Dilaksanakan seluruhnya 10% Tidak dilaksanakan = 0, Dilaksanakan sebagian = 50, Dilaksanakan seluruhnya = 100
tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi

SUBTOTAL SISTEM 100%

E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 14% KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING

1. Pimpinan RS < 3 kriteria 3 kriteria 5% < 3 kriteria = 0, 3 kriteria = 100

Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain Merangkap Tidak merangkap 2% Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
 - Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit Merangkap Tidak merangkap 2% Merangkap = 0, Tidak merangkap = 100%
- tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan Tidak Ya 2% Tidak = 0, Ya = 100%
( Kemampuan dan keahlian di bidangperumahsakitan dapat diperoleh melaluipendidikan formal, pelatihan, dan/ataupengalaman bekerja di Rumah Sakit. )

2 Perlengkapan Administrasi
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Terdapat perbedaan Tidak terdapat perbedaan 12% Terdapat perbedaan = 0. Tidak terdapat perbedaan = 100
b Kecepatan Jaringan Internet < 1Mbps 1-3Mbps >3Mbps 10% <1Mbps = 0, 1-3Mbps = 50, 3-7Mbps = 100
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 10% Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100

3 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan 10% Tidak Ada = 0, Ada, tidak dimanfaatkan = 50, Ada, dimanfaatkan = 100
4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Tidak dilakukan Dilakukan 6% Tidak Dilakukan = 0, Dilakukan = 100
5 Melayani obat kronis dan iterasi Tidak melayani Melayani salah satu Melayani keduanya 10% Tidak melayani = 0, Salah satu = 50, Keduanya = 100
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Tidak Ada Ada 11% Tidak ada = 0. Ada = 100
7 Fasilitas penghantaran obat Tidak Ada Ada 10% Tidak ada = 0. Ada = 100
8 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada, masa berlaku habis Ada, masih berlaku 5% Tidak ada = 0, Masa berlaku habis = 50, Masih berlaku = 100
Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa
9 Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 5% Tidak dilaksanakan = 0. Dilaksanakan = 100
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan

SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 100%

TOTAL 100%

Cikarang, Oktober 2022

Menyetujui,
Direktur Rumah Sakit ….............................

(………………………………………….)