Nomor : 3510/IX-01/1222 Makassar, 27 Desember 2022

Lampiran : Tiga berkas

Hal : Pemberitahuan Hasil Rekredensialing
Untuk Perjanjian Kerja Sama 2023

Yth. Direktur RS ISLAM FAISAL

di
Makassar

Pertama-tama kami ucapkan terima kasih atas kerja sama yang baik dalam
penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Sehubungan dengan telah
dilaksanakannya proses rekredensialing Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL), maka bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. RS ISLAM FAISAL telah dilakukan proses rekredensialing pada tanggal 02 Desember 2022
dan RS telah menyampaikan perbaikan hasil rekredensialing sesuai surat Nomor
210/C.2/SKR/RSIF/XII/2022 tanggal 27 Desember 2022 sehingga diperoleh skor nilai 70,06
dengan kategori "Direkomendasikan dengan catatan perbaikan" dan untuk unit pelayanan
hemodialisa diperoleh skor 62,4 dengan kategori "Tidak direkomendasikan untuk
perpanjangan kerja sama tahun 2023". Form rekap hasil rekredensialing FKRTL
sebagaimana terlampir pada lampiran I.
2. Terkait skor rekredensialing "Direkomendasikan dengan catatan perbaikan/ tidak
direkomendasikan untuk perpanjangan kerja sama tahun 2023" dan beberapa ketentuan lain
seperti purnawaktu poli spesialis 4 besar (Interna, Obgyn, Bedah dan Anak) serta sarana
prasarana penunjang poli di FKRTL maka kami sampaikan agar FKRTL melampirkan:
a. Komitmen catatan perbaikan atas pemenuhan skor rekredensialing yang telah
ditandatangani, selambat-lambatnya tanggal 28 Desember 2022 diserahkan ke BPJS
Kesehatan cabang Makassar.
b. Komitmen terkait dengan peningkatan mutu dan komitmen pelayanan terhadap peserta
JKN-KIS di tahun 2023 yang telah ditandatangani selambat-lambatnya tanggal 28
Desember 2022 diserahkan ke BPJS Kesehatan. Apabila telah bersedia maka dapat
dilanjutkan dengan proses kerjasama.
c. Apabila penyerahan komitmen melebihi batas waktu yang telah ditentukan maka secara
otomatis tidak terjadi kesepakatan dimana pihak FKRTL tidak sepakat untuk
dilakukannya perjanjian kerja sama.
3. Soft file perjanjian kerja sama (PKS) tahun 2023 akan diberikan apabila komitmen
sebagaimana poin 2 telah ditandatangani dan diserahkan ke BPJS Kesehatan. PKS tahun
2023 telah disusun berdasarkan perkembangan regulasi saat ini dan telah mendapat akseptasi
dari Asosiasi Fasilitas Kesehatan. FKRTL agar dapat membaca dan mempelajari keseluruhan
isi perjanjian kerja sama.
4. Mekanisme sosialisasi dan penandatanganan akan diinfokan kemudian. Apabila memerlukan
informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdri. Nifty Mutmaina dengan nomor HP
081294278847.
Kantor Cabang Makassar
Jl. A. P. Pettarani No. 78 Makassar
Telp. (0411) 456057
Email: kc-makasar@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Cabang

$$

dr. Greisthy E. L. Borotoding

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar
2. Ketua PERSI Wilayah Sulsel
3. Ketua IDI Kota Makassar

HR/nm/PK.01.01
Lampiran I Surat Nomor: 3510/IX-01/1222
Nama Faskes
RS Islam Faisal
:

KRITERIA
A. SARANA TT
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan <200 TT > 200 TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

1). ICU dengan Ventilator (Ventilator invasif dan atau non invasif) < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT
Jumlah tempat tidur intensive diselaraskan dengan jumlah ventilator

2) Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU) mandatory < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT
jika RS mempunyai perinatologi level 3 maka dianggap mempunyai NICU

3) SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif Tidak mempunyai keduanya Memiliki salah satu Memiliki keduanya

4) Ruang Intensif lainnya (ICCU/ICVCU,RICU) tidak mandatory Tidak tersedia Tersedia

c. Ruang rawat high care

a. Ruang rawat High Care Unit(HCU) Tidak tersedia Tersedia
b. Ruang rawat perinatologi Tidak tersedia Tersedia

d. Ruang isolasi < 10% dari total TT 10% dari total TT > 10% dari total TT
Kriteria: Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3 kriteria
1) Tersedia ruang rawat satu pasien (single room ) untuk isolasi pasien infeksius dan pasien dengan imunitas rendah.
2) Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter
3) Memiliki ventilasi (alamiah/mekanik/campuran)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) 2). Luas
area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

h. Pelayanan Persalinan
1) Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung Memenuhi 3 kelas rawat gabung a).
Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria

a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi c).
TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria
a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi c).
TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 Radiografi
Ada, Milik Sendiri (termasuk abdomen BNO/3 posisi)
konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
MRI
Ada, Milik Sendiri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
2 Pelayanan Medik Spesialis Lain Tidak Ada
USG Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring,paruh
Ada,Tenaga Namawaktu
Jejaring : Ada, Milik Sendiri
minimal 1 tenaga purna waktu
Laringoskop Tidak Ada
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada,
Ada, Jejaring,
Jejaring, Nama
Nama Jejaring
Jejaring :: Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi
Nebulizer set Tidak Ada
Tidak Ada Ada,
Ada, Jejaring,
Jejaring, Nama
Nama Jejaring
Jejaring :: Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Spesialis
Dokter Spesialis Bedah
Rehabilitasi Medik Tidak Ada
Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Laboratorium PA Diathermy)
SWD (Short Wave Tidak Ada
Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak
Tidak Ada
Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak
Tidak Ada
Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
US (Ultra Sound)
- Jumlah Dokter
Endoskopi Spesialis Mata
lainnya Tidak
Tidak Ada
Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
IRR (Infra Red),
Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Surgery Instrument diathermy)
MWD (Microwave Set Tidak Ada
Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri

Radiologidan Ginekologi Ada
Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Ultrasonograph
CT Scan (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Ada
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Curretage
MRI instrument set Ada
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Sectio Caesarian set Tidak Ada
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Panoramic
Tidak Ada
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring :
Alat partus konvensional
Radiografi set Ada, Milik Sendiri
Vacum Tidak Ada
CT ScanEkstraktor/Fetal
dengan kontras vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : PMI Ada, Milik Sendiri
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika
Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
CT SCAN Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi (vaskuler) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tidak Ada
ESWL Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tidak Ada
USG urolog Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tidak Ada
Uroflowmetri Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cystoscopy Tidak Ada
Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 Tidak Ada
Peralatan Bedah Skalpel Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tidak Ada
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tidak Ada Ada, Milik Sendiri
Minor Surgery Set Ada, Jejaring, Nama Jejaring :

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Major Surgery
- Jumlah Instrument
Dokter Spesialis Set utk leher
Kedokteran (Dewasa
Forensik dandan pediatric)
Medikolegal Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi
CT Scan Tidak AdaAda
Tidak Ada,Tenaga paruh
Ada, Jejaring, waktu
Nama Jejaring : Ada,
Ada,minimal 1 tenaga purna waktu
Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut
Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Dental X-Ray
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak
TidakAda
Ada Ada, Jejaring, Nama
Ada,Tenaga paruh Jejaring
waktu : Ada,
Ada,Milik Sendiri
minimal 1 tenaga purna waktu
Dental unit
Ventilator TidakAda
Tidak Ada Ada,
Ada,Jejaring, Nama
Jejaring, Jejaring
Nama : :
Jejaring Ada,
Ada,Milik
MilikSendiri
Sendiri
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic
MRI TidakAda
Tidak Ada Ada,
Ada,Jejaring, Nama
Jejaring, Jejaring
Nama : :
Jejaring Ada,
Ada,Milik
MilikSendiri
Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut
Angiografi TidakAda
Tidak Ada Ada,
Ada,Jejaring, Nama
Jejaring, Jejaring
Nama : :
Jejaring Ada,
Ada,Milik
MilikSendiri
Sendiri
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa TidakAda
Tidak Ada Ada,Tenaga paruh
Ada, Jejaring, waktu
Nama Jejaring : Ada,
Ada,minimal 1 tenaga purna waktu
Milik Sendiri
Panoramic
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Set Bedah Endodonsi
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental X-Ray
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Root canal metter
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Set Bedah Periodonsi
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental X-Ray
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Dental X-Ray
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Dental X-Ray
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Dental X-Ray
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi

Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Sarana Radioterapi Tidak Ada
Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radioterapi Board Tidak Ada
Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tidak Ada
CT Scan
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI/Magnetic Resonance Imaging
Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 Tidak Ada
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Tidak Ada
Radioisotope scan and function study Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atauDokter spesialis dengankualifikasi tambahan

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL)
Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir

Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

Tidak Ada
Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi
tambahan
4 Tidak Ada
Pelayanan Farmasi (Apoteker) Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

5 Tenaga Teknis Kefarmasian

(Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, dan Analis Farmasi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu
Ada, minimal 80 % Purna waktu
(dari jumlah total perawat)

7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu

Ada, minimal 80 % Purna waktu
(dari jumlah total Bidan)
8 Tenaga keterapian fisik
 a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

9 Tenaga teknik biomedika

1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
2) Elektromedis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
5) Radioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

12 Tenaga keteknisian medik

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Ruang rawat jalan Tidak ada Ada
2 Ruang rawat inap Tidak ada Ada
3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada
4 Ruang operasi Tidak ada Ada
5 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada
6 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada
7 Ruang radiologi Tidak ada Ada
8 Ruang laboratorium Tidak ada Ada
9 Ruang rekam medis Tidak ada Ada
10 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada
11 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
12 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada
13 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada
14 Ruang sterilisasi yangtersentral I Central Sterile SupplyDepartmenl (CSSD) Tidak ada Ada
15 Ruang laundry Tidak ada Ada
16 Kamar jenazah Tidak ada Ada
17 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada
18 Ambulans Tidak ada Ada

19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada
20 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada
21 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada
22 Sistem Tata Udara Tidak ada Ada
23 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak ada Ada

c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak ada Ada

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan ruang
penerimaan resep ruang penerimaan resep

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak ada Ada

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak ada Ada

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak ada Ada

h Termometer ruangan Tidak ada Ada

 Tidak ada Ada
i Ruang Aseptic Dispensing
dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter

s habis pakai
Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medi Lemari
Tidak ada Ada
j untuk penyimpanan obat biasa

Tidak ada
k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Ada

Tidak ada
l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Ada

Tidak ada
m Tempat Penyimpanan Arsip Ada

24 Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap

a Porositas bangunan < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
a. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, halus, kedap air mud ah dibersihkan, tidak licin,
permukaan rata, tidak bergelombang, dan tidak menimbulkan genang an air
b. Dinding, plafon ruangan, pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekuka yangn dan tidak berpori
berpotensi menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri

b Ventilasi Udara < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa (non intensif) minim dan al 6x pergantian udara perjam
untuk ventilasi alami harus lebih dari nilai tersebut serta ruang isola si minimal 12x pergantian udara per jam

c Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50 lux u ntuk pencahayaan tidur < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai

d Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak boleh percabangan/ < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station

e Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan bar ang pasien < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai

f Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga 26° C (Suhu kamar) < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai

g Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit (Infeksi, dan Non Infeksi), < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
ruang rawat gabung

h Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan jarak ti dan rai 30 cm dari lantai < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm

i Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai

j Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
Ada tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pe ngguna kursi roda, dilengkapi
pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat bel pe rawat yang terhubung pada pos perawat

k Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan flow padameter yang berada < 60% sesuai 60% - <80% Sesuai 80-100% Sesuai
dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead)

25 PENUNJANG DIAGNOSTIK
a Sertifikasi Bapeten dan Kalibrasi
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) CT
Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
Scan
Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
Dental X-Ray
Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic
Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
Angiografi
Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
ESWL
Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
C Arm Ada, kaliberasi (-)
Tidak ada Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)
Radioterapi
Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+)

b Sertifikat Kalibrasi
MRI Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
 USG Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
Endoskopi Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
Ventilator Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
US (Ultra Sound) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
IRR (Infra Red), Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
MWD (Microwave diathermy) Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)
USG urolog Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)

Uroflowmetri Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)

Cystoscopy Tidak ada Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)

Ada, kaliberasi (-) Ada , Kaliberasi (+)

Endoscopy THT Tidak ada
Ada , Kaliberasi (+)
Audiometri Tidak ada Ada, kaliberasi (-)
Ada , Kaliberasi (+)
Echocardiografi Tidak ada Ada, kaliberasi (-)
Ada , Kaliberasi (+)
Treadmill Tidak ada Ada, kaliberasi (-)
Ada , Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-)
Spirometri Tidak ada
Ada , Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-)
Bronchoscope Tidak ada Ada , Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-)
Electroencephalograph Tidak ada Ada , Kaliberasi (+)
Ada, kaliberasi (-)
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak ada

D. SISTEM

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)

Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas
Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien

Tidak ada Ada salah satu Ada keduanya

4 SIM RS telah terbridging dengan aplikasi BPJS Kesehatan versi 2

berikut : Terintegrasi < 2 aplikasi Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi

a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL

Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

c. Sistem informasi Ketersediaan TT

Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi

Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien

Tidak Ada
6 Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan undangan rapat) Tidak ada keduanya
Ada salah satu Ada
7 Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS
Tidak Ada Ada Keduanya
8 Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS
Tidak Ada Ada
9 Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes
Tidak Ada Ada
Ada
10 Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch, tanggal
kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang menyebabkan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan sebagian Dilaksanakan seluruhnya
kontaminasi

E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI

1. Pimpinan RS
< 3 kriteria 3 kriteria
Kriteria :
- tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain
Merangkap Tidak merangkap
- Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala atau direktur Rumah Sakit
Merangkap Tidak merangkap
- tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan
Tidak Ya
( Kemampuan dan keahlian di bidangperumahsakitan dapat diperoleh melaluipendidikan formal, pelatihan, dan/ataupengalaman bekerja di Rumah Sakit. )

2 Perlengkapan Administrasi
a Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN Terdapat perbedaan Tidak terdapat perbedaan
b Kecepatan Jaringan Internet
< 1Mbps 1-3 Mbps >3Mbps
c Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV)
Tidak Ada Ada, tidak dimanfaatkan Ada, dimanfaatkan

3 Memiliki fingerprint Ada, tidak dimanfaatkan

Tidak Ada
4 Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput pada aplikasi SIPP Ada, dimanfaatkan
Tidak dilakukan
5 Melayani obat kronis dan iterasi Dilakukan
Tidak melayani Melayani salah satu
6 Laporan pelaksanaan audit medis internal Melayani keduanya
Tidak Ada
Ada
7 Fasilitas penghantaran obat Tidak Ada
Ada
 Tidak Ada, masih berlaku
8 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Ada,
Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Raharja, masa berlaku habis
9 Ada
Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan
Pelayanan Hemodialisa
Nama Faskes : RS Islam Faisal

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi

(KGH) dan atau Dokter Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa tidak ada ada
dari organisasi profesi

2 Supervisor atau pengawas unit dialisis

Persyaratan : Dokter Konsulen Ginjal Hipertensi (KGH) tidak ada ada

3 Penanggung jawab unit dialisis

Persyaratan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam tidak ada ada

4 Dokter Spesialis Ginjal Hipertensi (KGH) selain supervisor atau pengawas tidak ada ada

5 Dokter Spesialis Penyakit Dalam bersertifikat pelatihan Hemodialisa selain tidak ada 1 orang >1 orang
penanggung jawab

6 Perawat mahir hemodialisa (perawat bersertifikat dialisis) 1-2 orang 3 orang > 3 orang

7 Teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis tidak ada 1 orang >1 orang

8 Ratio perawat mahir HD dengan mesin HD < 3 perawat :4 mesin HD 3 perawat :4 mesin HD >3 perawat :4 mesin HD

(diberlakukan per shift mengacu pada Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021)

9 Dokter umum dengan sertifikasi HD yang dikeluarkan oleh

Pusat pelatihan yang diakui Pernefri tidak ada ada

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Ruang Peralatan Mesin HD untuk kapasitas 4 mesin HD Tidak ada Ada

c. Ruang Pemeriksaan Dokter/Konsultasi Tidak ada Ada

d. Ruang Tindakan Tidak ada Ada

e. Ruang Sterilisasi Tidak ada Ada

f. Ruang Penyimpanan Obat Tidak ada Ada

g. Ruang Dialisis memadai dan perawatan yang aman untuk memastikan privasi pasien. Tidak ada Ada

f. Akses dari unit dialisis dengan pelayanan kegawatdaruratan mudah dijangkau. Tidak ada Ada

2. Peralatan
a. 4 (empat) mesin hemodialisis siap pakai < 4 mesin HD 4 mesin HD >4 mesin HD

b. Mesin hemodialisis cadangan Tidak ada Ada

c. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik Manual Otomatik

d. Peralatan sterilisasi alat medis Tidak Ada Ada

e. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar Tidak Ada Ada

f. Sistem pengelolaan limbah Tidak Ada Ada

g. Mesin hemodialisis di Ruang Perawatan

Intensif yang siap pakai (sudah dilengkapi Tidak Ada Ada
jalur air RO)*

h. Obat, alat kesehatan, dan bahan medis

habis pakai serta peralatan Tidak Lengkap Lengkap Keseluruhan

3 Obat Hemapo Tidak Ada Ada

4 Mempunyai mesin Hemodialisa infeksius (untuk hepatitis B dan atau HIV) Tidak Ada Ada
 C. SISTEM

1 Sistem pemberian informasi pelayanan kepada peserta Tidak Ada Ada

2 Pelaksanaan permintaan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan (inform consent) kepada peserta atau keluarga
Tidak Ada Ada

3 Memiliki Standar Prosedur Operasional Tidak Ada Ada

(dipastikan apakah ada mengatur terkait SLA pelayanan medik maupun administrasi)

4 Terdapat laporan Rutin Pelayanan Dialisis Pada website Indonesian Renal Registry (IRR)
Tidak tersedia Tersedia

5 Menyediakan fingerprint untuk validasi peserta JKN-KIS Tidak tersedia Tersedia

Lampiran II Surat Nomor : 3510/IX-01/1222

(Kop RS)
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Pada hari ini ………, Tanggal ………………..
menyepakati perihal komitmen pemenuhan catatan hasil rekredensialing untuk dilakukan di
tahun kerja sama 2023 sebagai berikut :
SDS Komitmen Pemenuhan
No
Persyaratan Kondisi FKRTL Januari Februari Maret
1 Kriteria tempat tidur dan ruangan Jumlah ICU dengan Ventilator (Ventilator invasif dan atau non √
invasif) <5%
Memenuhi 1 kelas rawat gabung ruang pelayanan persalinan √
Jumlah TT Ruang isolasi <10% √
2 Standar Kenyamanan dan Keselamatan - Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan √
Ruang Rawat Inap tidak boleh percabangan/ sambungan langsung tanpa pengamanan
arus serta bel perawat/nurse call yang terhubung dengan pos
perawat/nurse station
- Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan
jarak tirai 30 cm dari lantai dan panjang tirai (bagian non porosif)
minimal 200 cm
- Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas
3 Peralatan/ sarpras yg belum tersedia yang - Tidak memiliki SWD, MWD √
dapat menunjang sesuai SDM - Tidak memiliki glaukoma set
- Tidak memiliki endoscopy THT, audiometri
- Tidak memiliki EMG
- Tidak memiliki echocardiografi, treadmill
- Tidak memiliki spirometri
- Tidak memiliki EEG
- Tidak memiliki dental X-ray
4 Mesin hemodialisis cadangan Tidak tersedia √
5 Mesin Hemodialisa infeksius (untuk hepatitis Belum tersedia mesin Hemodialisa infeksius (untuk hepatitis B √
B dan atau HIV) dan atau HIV)
SDM Komitmen Pemenuhan
No
Persyaratan Kondisi FKRTL Januari Februari Maret
1 Perawat mahir hemodialisa (perawat Perawat mahir hemodialisa (perawat bersertifikat dialisis) <3 org √
bersertifikat dialisis) (2 org)

2 Ratio perawat mahir HD dengan mesin HD < 3 perawat :4 mesin HD √

Lain-lain Komitmen Pemenuhan
No
Persyaratan Kondisi FKRTL Januari Februari Maret
1 Sertifikasi Bapeten dan atau Kalibrasi yang Belum memiliki Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 √
berlaku posisi), Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi),
CT Scan, TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical
Simulation), US (Ultra Sound), IRR (Infra
Red), USG urolog, Cystoscopy
2 SIM RS telah terbridging dengan aplikasi Belum bridging Aplikasi Vclaim versi ter-update, Sistem Antrean √
BPJS Kesehatan versi 2 Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL, Sistem Informasi
Jadwal Tindakan Operasi

Direktur dan manajemen RS Islam Faisal berkomitmen untuk melengkapi catatan perbaikan dan
item lainnya pada form rekredensialing sehingga skor menjadi diatas 70 selambat-lambatnya
bulan Maret 2023. Jika tidak terpenuhi, maka kami bersepakat untuk tidak melanjutkan
kerjasama sehingga perjanjian kerjasama berakhir dengan sendirinya.
Makassar, Desember 2022
Yang Membuat Pernyataan

mater
ai
10.00
(…………………………….)
Lampiran III Surat Nomor : 3510/IX-01/1222

(Kop RS)
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Pada hari ini ………, Tanggal ………………..
menyepakati perihal komitmen pelayanan untuk dilakukan di tahun kerja sama 2023 yang
dilaksanakan pada :
Nama :
Jabatan :
Nama FKRTL : RS ISLAM FAISAL
1. Memenuhi indikator kepatuhan terhadap kontrak kerja sama yaitu :
a. Konsisten mengupdate display tempat tidur (TT) dengan tampilan jumlah tempat tidur
sesuai dengan Mobile JKN;
b. Konsisten mengupdate display Tindakan Medis Operatif (TMO) terkoneksi dengan
mobile JKN;
c. Menggunakan antrean online dengan pemanfaatan quality rate dan pemanfaatan diatas
90%;
d. Menangani setiap keluhan peserta hingga tuntas, penyelesaian keluhan tepat waktu,
tanggap dan respon cepat terhadap penyelesaian keluhan
2. Dokter purna waktu atau dokter berstatus ASN menyesuaikan jam kerja sesuai UU No 13
Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan dan juga PP No.35 Tahun 2021 (UU Cipta Kerja)
harus disesuaikan jam kerjanya dengan ketentuan yaitu:
a. 7 jam dalam sehari atau 40 jam dalam satu minggu untuk 6 hari kerja dengan 1 hari
istirahat dalam 1 minggu.
b. 8 jam dalam sehari atau 40 jam dalam satu minggu untuk 5 hari kerja dengan 2 hari
istirahat dalam 1 minggu.
3. Konsisten melakukan update jadwal dokter di HFIS yang sesuai dengan kondisi
sesungguhnya dan telah dicocokkan dengan website FKRTL (jika memiliki).
4. Konsisten melakukan internalisasi isi perjanjian kerja sama dan memastikan seluruh jajaran
memahami regulasi JKN.
5. Administrasi pelayanan pasien lama/kontrol, langsung ke poliklinik tanpa ke admisi/loket
pendaftaran.
6. Menyediakan beberapa depo farmasi untuk penyerahan dan pengambilan obat, bagi FKRTL
yang kunjungannya banyak agar pasien tidak bertumpuk pada satu depo obat.
7. Menunjuk dan membuat SK petugas yang fokus sebagai PIC untuk melakukan :
a. edukasi dan pemberian informasi pendaftaran menggunakan Mobile JKN
b. membantu mendownload dan registrasi Mobile JKN.
8. Tidak melakukan iur biaya ke peserta dalam bentuk apapun, termasuk :
a. obat tidak masuk dalam Formularium Nasional,
b. sediaan yang bukan termasuk dalam kategori obat seperti jamu/herbal,
c. iur yang sudah atas persetujuan pasien,
 d. mengarahkan dan/atau memberikan tawaran/perbandingan pemeriksaan medis kepada
pasien di tempat lain yang berpotensi iur biaya.
9. Tidak melakukan diskriminasi pelayanan peserta JKN dan non JKN dalam bentuk apapun
seperti ruang tunggu, pemisahan ruang pelayanan/farmasi, pelayanan medis dan obat-obatan,
pemisahan ruang antrean, dan sebagainya.
10. Pemberian obat kronis PRB maupun non PRB yang dibutuhkan untuk 30 hari, wajib
diberikan penuh sesuai kebutuhan pasien dan ditagihkan 7-23 sesuai restriksi FORNAS, dan
tidak difragmentasi per kunjungan 7 hari, 10 hari atau 15 hari sehingga menyebabkan pasien
harus datang berulang kali.
11. Apabila terdapat Peserta yang naik kelas dari kelas I ke VIP (atau satu tingkat diatas kelas 1),
maka selisih biaya yang dibayarkan pasien adalah selisih tarif riil cost Rumah Sakit dengan
selisih maksimal 75% biaya INA CBG kelas 1.
12. Klaim dipending dan belum dapat dibayarkan jika terdapat iur biaya yang belum
diselesaikan atas keluhan pasien tersebut.
13. Berkas klaim yang tidak lengkap secara administrasi akan ditidaklayakkan pada kesempatan
pertama sehingga FKRTL harus melakukan optimalisasi fungsi verifikasi internal sebelum
melakukan pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan.
14. FKRTL memastikan penerbitan SEP tepat, sehingga tidak ada SEP terbit yang tidak
tertagihkan ke BPJS Kesehatan karena tidak sesuai peruntukannya.
15. FKRTL dilarang dan tidak diperkenankan melakukan Intervensi kewenangan FKTP dalam:
a. melakukan dan menentukan alur tujuan rujukan,
b. meminta tampilan aplikasi FKTP dengan akses terbatas yang diperuntukan hak
aksesnya untuk setiap FKTP sesuai kode registrasi provider di BPJS Kesehatan.
c. meminta hak akses aplikasi FKTP.
d. memberikan imbalan/gratifikasi ke FKTP terhadap tindakan sebagaimana poin a- c
diatas.
16. Memastikan pasien TB telah teregister di SITB sebelum diajukan ke BPJS Kesehatan.
17. Dalam hal adanya pelayanan berbiaya mahal atau berteknologi canggih di FKRTL, maka
BPJS Kesehatan dapat melakukan review atas efektivitas pelayanan tersebut.
18. FKRTL memastikan aplikasi antreannya terkoneksi mobile JKN dan mengutamakan
penggunaan mobile JKN dalam pemanfaatan antrean online.
19. FKRTL memasang banner atau spanduk zona iur biaya di beberapa titik krusial
FKRTL.
20. Pemeriksaan USG pada kontrol kehamilan normal menjadi satu paket INACBGs dengan
konsultasi kehamilan normal.
21. Kontrol rawat jalan pertama pasca tindakan operasi katarak menjadi satu episode dengan
rawat inapnya.
22. FKRTL memberikan tindakan atau prosedur keterapian fisik (Fisioterapi, Okupasi, Wicara)
berdasarkan Petunjuk Teknis Pelayanan Rehabilitasi Medik dengan memperhatikan Goal of
Treatment
23. Kriteria penjaminan pelayanan rehabilitasi psikososial rawat inap ditentukan oleh dokter
spesial jiwa yang menjadi DPJP pasien tersebut.
24. FKRTL tidak membatasi waktu pelayanan dan tetap mengakomodir pasien yang datang on
site (tepat waktu ataupun terlambat) kepada peserta JKN yang telah mengikuti prosedur
pelayanan yang berlaku sebagai peserta JKN dan membutuhkan pelayanan rehabilitasi
medik/ rehabilitasi psikososial sesuai ketentuan.
25. FKRTL memberikan jarak terapi 15-30 menit kepada peserta JKN yang telah dan akan
mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku sebagai peserta JKN dan membutuhkan
pelayanan rehabilitasi medik/ rehabilitasi psikososial sesuai ketentuan.
26. FKRTL menyediakan sarana prasarana, SDM ataupun SOP jika ada pasien yang datang
terlambat untuk terapi kepada peserta JKN yang telah mengikuti prosedur pelayanan yang
berlaku sebagai peserta JKN dan membutuhkan pelayanan rehabilitasi medik/ rehabilitasi
psikososial sesuai ketentuan.
27. Kateterisasi jantung dan Kemoterapi dibayarkan sebagai rawat jalan jika tatalaksananya
dilakukan one day care dimana tidak ada prosedur lanjutan atau komplikasi yang
memerlukan rawat inap.
28. ESWL berulang yang tidak ada clinical pathway atau PPK mengenai indikasi dilakukannya
ESWL tidak dapat dibayarkan BPJS Kesehatan.
29. Radioterapi hanya ditagihkan secara episode rawat jalan dengan kode Z51.0 (Radiotheraphy
session), dengan frekuensi pelaksanaan sesuai dengan indikasi medis dari DPJP,
dikecualikan pada kondisi tertentu sesuai dengan indikasi medis untuk dilakukan rawat inap.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………….)
mater
ai
10.00