CLM-02 B

FORMULIR KLAIM ASURANSI HARTA BENDA

(PENERBITAN FORMULIR KLAIM INI TANPA MENYANGKUT PAUTKAN LIABILITY POLIS)

Mohon secepatnya Formulir Klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar dikirim langsung ke kantor kami

Nomor Polis :
Nomor Klaim :

Nama : TERTANGGUNG
Alamat :
Nomor yang dapat dihubungi :
Telephone :
Fax :
Mobile :

Tahun Membangun : OBYEK PERTANGGUNGAN

Luas Bangunan :

Jumlah Lantai :

Renovasi : Ya/Tidak Tahun :

Penggunaan Bangunan :

Tanggal dan Waktu Kejadian : INFORMASI KLAIM

Penyebab Kerugian :

Bagian yg mengalami kerusakan :

Kronologis Kejadian :

Jika ada kerugian Tertanggung harus menyertakan laporan dari pihak Kepolisian

Kantor Polisi :
Wilayah :
Laporan No :
Tanggal :
 RINCIAN TENTANG
Mohon berikan rincian di lembar terpisah bila diperlukan :

Nama Barang/Objek Perincian Kehilangan / Nilai Pertanggungan Perkiraan Nilai Kerugian

(termasuk merk, model, usia) Kerusakan

Denah Bangunan :

POLIS ASURANSI
Apakah ada Polis Asuransi lain atas obyek pertanggungan LAIN
tersebut?

Nama Perusahaan Asuransi yang menjamin obyek pertanggungan tersebut

Saya/Kami menyatakan bahwa informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami
mengerti Klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi
Kuasa kepada BRINS General Insurance untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi
lainnya dan pihak lain tentang informasi yang berhubungan dengan klaim yang berhubungan dengan kontrak
ini. Saya/Kami sanggup untuk menyerahkan dokumen terkait klaim tersebut sesuai dengan permintaan dari
BRINS General Insurance.

Tandatangan Tertanggung Tanggal :