SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Letak Tanah :
Dengan ini menyatakan dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Segala data yang kami serahkan/lampirkan pada permohonan )* :
a. Pengukuran j. Roya atas Hak Tanggungan
b. Konversi/Pendaftaran Hak k. Penerbitan Sertipikat Pengganti
c. Pendaftaran Hak Milik Sarusun l. Surat Keterangan Pendaftaran
Tanah
d. Pendaftaran Tanah Wakaf m. Pengecekan Sertipikat
e. Pendaftaran Peralihan Hak n. Permohonan Hak
f. Pendaftaran Pemindahan Hak o. Perpanjangan Hak
g. Pendaftaran Perubahan Hak p. Pembaharuan Hak
h. Pemecahan/Penggabungan Hak q.
i. Pendaftaran Hak Tanggungan
Adalah benar dan sah secara hukum
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya/kami serahkan/lampirkan
dalam permohonan tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, baik secara hukum Pidana
maupun hukum Perdata.

Demikian surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan

Catatan :
)* - Lingkari sesuai keperluan
)* - Dibuat dan diisi oleh Calon Pemilik Tanah / Pemilik Tanah