KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN LANGKAT
PROVINSI SUMATERA UTARA

PERMOHONAN PERUBAHAN HAK MILIK MENJADI HAK GUNA BANGUNAN

ATAU HAK PAKAI, HAK GUNA BANGUNAN MENJADI HAK PAKAI ATAU
HAK PAKAI MENJADI HAK GUNA BANGUNAN
Nomor Berkas…......../2022

1. Nama Pemohon : ……………………………………………………

2. Alamat ……………………………………………………
3. No Telepon / Hp ……………………………………………………
4. Letak Tanah :
a. Jalan : ……………………………………………………
b. Dusun / Ligkungan ……………………………………………………
c. Desa /Kelurahan : ……………………………………………………
d. Kecamatan : ……………………………………………………
e. Kabupaten : ……………………………………………………
f. Provinsi : ……………………………………………………
g. Luas : ……………………………………………………

DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN

PERMOHONAN PERUBAHAN HAK MILIK MENJADI HAK GUNA BANGUNAN ATAU HAK
PAKAI, HAK GUNA BANGUNAN MENJADI HAK PAKAI ATAU HAK PAKAI MENJADI HAK
GUNA BANGUNAN

Kelengkapan
No. Dokumen Persyaratan Tidak
Ada
Ada
1. Permohonan Hak Milik menjadi Hak Guna Bangunan atau Hak
Pakai, Hak Guna Bangunan menjadi Hak Pakai atau Hak Pakai □ □
menjadi Hak Guna Bangunan
2. Identitas Pemohon
a. KTP/Visa/Paspor/Izin Tinggal Pemohon; atau □ □
b. KTP/Visa/Paspor/Izin Tinggal pemohon dan kuasanya serta
□ □
surat kuasa apabila dikuasakan
Badan Hukum
c. Akta pendirian dan perubahan terakhir, atau Peraturan
□ □
Pendirian Perusahaan
d. Pengesahan Badan Hukum dari instansi yang berwenang □ □
e. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan □ □
3. Dasar Penguasaan atau Alas Hak
Sertipikat Hak Milik, Hak Guna Bangunan atau Hak Pakai
a. □ □
yang dimohon perubahan haknya
Kutipan Risalah Lelang yang dikeluarkan oleh Pejabat yang
b. berwenang apabila hak yang bersangkutan dimenangkan oleh □ □
badan hukum dalam suatu pelelangan umum
c. Akta pemindahan hak □ □
d. Surat/akta bukti pelepasan hak □ □
e. Putusan pengadilan □ □
Surat persetujuan dari pemegang Hak Tangungan (apabila
f. □ □
Hak Atas Tanah dibebani Hak Tanggungan)
g. Surat bukti perolehan tanah lainnya …….. □ □
Dokumen Persyaratan Ada Tidak
 ada
4. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon
a. SPPT PBB □ □
b. SSP/PPh; dan/atau □ □
c. Bukti lainnya …………………………… □ □