- 951 -

2. FORMAT PERMOHONAN HAK MILIK ATAS TANAH RUMAH TINGGAL YANG

TELAH DIBELI OLEH PEGAWAI NEGERI DARI PEMERINTAH

Hal : Permohonan Pemberian Kepada Yth.

Hak Milik Atas Tanah Kepala Kantor Pertanahan
Rumah Tinggal yang telah Kabupaten/Kota ……....…………
dibeli oleh Pegawai Negeri di ………………………………....….
dari Pemerintah

Yang bertanda tangan di bawah ini …. (nama pemohon/nama

kuasanya) bertempat tinggal di ……. berdasarkan surat kuasa Nomor .........
tanggal ............. (diisi apabila permohonan dikuasakan) dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama …., dengan ini mengajukan permohonan
Hak Milik dengan keterangan sebagai berikut:

A. MENGENAI PEMOHON
1. Nama Pemohon : ………………….........................
2. Domisili/Tempat Kedudukan : ………………….........................
3. Kewarganegaraan : ………………….........................
4. NIK : ………………….........................
5. Pekerjaan : ………………….........................

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa/Kelurahan : ………………….........................
Kecamatan : ………………….........................
Kabupaten/Kota : ………………….........................
Provinsi : ………………….........................
Luas : ………………….........................
2. Status Tanah : Hak Guna Bangunan/bekas
Hak Guna Bangunan/Hak
Pakai/bekas Hak Pakai *)
Nomor ...................................
3. Penggunaan Tanah : Rumah Tinggal
4. Penguasaan Tanah : ………………...........................
(sepenuhnya dikuasai oleh
pemohon atau pihak lain atas
persetujuan pemohon)

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN **)

1. Untuk Tanah yang di atasnya berdiri rumah Negara Golongan III
a. Mengenai Pemohon
1) KTP pemohon;
2) KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa apabila
dikuasakan;
3) Kartu Pegawai Negeri atau yang sejenis;
4) surat kematian dan surat keterangan ahli waris dalam
hal Pegawai Negeri meninggal dunia;
 - 952 -

b. Mengenai Tanahnya
1) Sertipikat Hak Guna Bangunan atau Hak Pakai atas
tanah yang bersangkutan atau dasar penguasaannya
atau perolehan rumah dan tanah atau tanah yang
bersangkutan;
2) surat tanda bukti pelunasan harga rumah dan tanah
yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;
3) surat keputusan instansi yang berwenang bahwa
rumah yang bersangkutan sudah menjadi milik
pemohon;
4) surat pelepasan Hak Atas Tanah dari instansi yang
bersangkutan kepada pemohon;
5) ………………………………………………………………………
6) Dst (apabila ada)
c. bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang
dimohon (apabila ada);
d. bukti Surat Setoran Bea Perolehan Hak atas Tanah dan
Bangunan Waris, dalam hal permohonan Hak Milik yang
diajukan oleh ahli waris;
e. ……………………………………………………………………………..
f. Dst (apabila ada)

2. Untuk tanah lainnya:

a. Mengenai Pemohon:
1) KTP pemohon;
2) KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa apabila
dikuasakan;
3) Kartu Pegawai Negeri atau yang sejenis;
4) surat kematian dan surat keterangan ahli waris dalam
hal Pegawai Negeri meninggal dunia;
b. Mengenai Tanahnya:
1) surat tanda bukti pelunasan harga rumah dan tanah
yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;
2) surat pelepasan Hak Atas Tanah dari instansi yang
bersangkutan kepada pemohon;
3) bukti penghapusan aset dari instansi yang
bersangkutan apabila termasuk aset;
4) bukti lain bahwa tanah tersebut merupakan tanah
yang dibeli oleh Pegawai Negeri yang bersangkutan
dari Pemerintah;
5) ………………………………………………………………………
6) Dst (apabila ada)
c. bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang
dimohon (apabila ada).
d. bukti Surat Setoran Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan
Bangunan Waris, dalam hal permohonan Hak Milik yang
diajukan oleh ahli waris.
e. surat pernyataan dari pemohon mengenai tanah yang
bersangkutan bukan aset Barang Milik Negara/Barang Milik
Daerah atau BUMN/BUMD.
f. ……………………………………………………………………………..
g. Dst (apabila ada)
 - 953 -

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk

melengkapinya.

Pemohon,

(…………………)

Keterangan:
*) Pilih sesuai dengan permohonan yang diajukan, coret yang tidak perlu
**) Kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi, harus
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.