DAFTAR DOKUMEN PERSYARATAN

SKRK KABUPATEN MOJOKERTO

No DOKUMEN KELENGKAPAN

1. Formulir SKRK;

2. Surat Pernyataan SKRK;

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik/pemohon dan/atau
3. kuasa pemohon; ✓
4. Surat Kuasa bermaterai apabila dikuasakan; ✓
Surat Kuasa bermaterai atas penunjukan batas dan/atau
pengurusan SKRK, apabila dalam menunjukkan batas tanah
5. dan/atau pengurusan SKRK diwakilkan kepada orang lain
disertai Kartu Tanda Penduduk penerima kuasa yang masih ✓
berlaku;
Fotokopi akta pendirian dan/atau perubahannya dan telah
mendapat pengesahan dari pejabat yang berwenang atau
6. didaftarkan ke instansi yang berwenang bagi pemohon berbentuk ✓
badan hukum;
7. Fotokopi tanda bukti kepemilikan berupa :
Sertifikat hak atas tanah yang telah dilegalisir oleh
pejabatyang berwenang dan dilengkapi dengan peta
a.
bidang yang diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional,
✓
atau
Fotokopi bukti penguasaan atas tanah yang telah dilegalisir
oleh pejabatyang berwenang antara lain petok/letter C,
b. girik, akta jual beli, yang dilengkapi dengan peta bidang ✓
yang diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional;
8. Fotokopi Izin Lokasi, IPPR atau sejenisnya yang telah dimiliki; ✓
Fotokopi Risalah Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Badan
9.
Pertanahan Nasional; ✓
10. Untuk kegiatan usaha melampirkan :

a. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) ✓

b. Izin Lokasi dari OSS(Online Single Submission); ✓
Fotokopi rekomendasi dokumen lingkungan sesuai ketentuan
11.
yang berlaku (SPPL/UKL-UPL/AMDAL); ✓
Gambar sketsa persil baik ukuran maupun luasan yang
12.
ditandatangani oleh pemohon (tanpa skala); ✓
Soft File gambar persil dalam format CAD, apabila yang lokasi
yang dimohonkan terdiri dari beberapa bidang tanah,
13. maka
gambar CAD masing-masing persil dijadikan dalam satu
kesatuan;
Rekomendasi Tim Cagar Budaya apabila merupakan bangunan
14. dan/atau kawasan cagar budaya; ✓
15. SKRK asli untuk replanning atau revisi SKRK;