DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN HAK PENGELOLAAN

ATAS TANAH NEGARA

Kelengkapan
No. Dokumen Persyaratan
Ada Tidak Ada
1. Permohonan Hak Pengelolaan Atas Tanah Negara □ □
2. Identitas Pemohon
a. KTP Pemohon; atau
b. KTP Pemohon dan kuasanya serta surat kuasa □ □
apabila dikuasakan
3. Instansi Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, Badan Bank Tanah atau
badan hukum yang ditunjuk oleh Pemerintah Pusat
Peraturan Perundang-undangan mengenai □ □
pembentukan Lembaga (Link Web Site)
BUMN/BUMD atau BHMN/BHMD
a. Akta pendirian dan perubahan terakhir, atau
□ □
Peraturan Pendirian Perusahaan
b. Pengesahan Badan Hukum dari instansi yang
□ □
berwenang
c. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan □ □
4. Dasar Penguasaan atau Alas Hak
a. Sertipikat □ □
b. Akta Pemindahan Hak □ □
c. Akta/ Surat Bukti Pelepasan Hak □ □
d. Surat Penunjukan atau penyerahan dari pemerintah □ □
e. Risalah lelang □ □
f. Putusan Pengadilan □ □
g. Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan Tanah,
apabila merupakan kegiatan pengadaan tanah bagi □ □
pembangunan untuk kepentingan umum
h. Surat pernyataan penguasaan aset □ □
i. Surat bukti perolehan tanah lainnya ………………… □ □
5. Peta Bidang Tanah □ □
6. Dokumen Perizinan
a. KKPR □ □
b. Penetapan Lokasi, dalam hal kegiatan pengadaan
□ □
tanah bagi pembangunan kepentingan umum
c. Surat keputusan pencadangan tanah, untuk
pengajuan Hak Pengelolaan dalam rangka □ □
transmigrasi
d. Perizinan berusaha untuk pelaksanaan reklamasi
dalam hal tanah yang dimohon merupakan Tanah □ □
Reklamasi
e. Dokumen perizinan lainnya ……………………......... □ □
7. Dokumen Perencanaan Peruntukan, Penggunaan dan
□ □
Pemanfaatan Tanah
 8. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon
a. SPPT PBB □ □
b. SSP/PPh; dan/atau □ □
c. Bukti lainnya …………………………………………... □ □
9. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah □ □
10. Risalah Pemeriksaan Tanah A □ □
11. Surat Pengantar dari Kantor Pertanahan □ □

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu