- 188 -

4. FORMAT DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN HAK

GUNA BANGUNAN

DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN

PERMOHONAN HAK GUNA BANGUNAN

Kelengkapan
No. Dokumen Persyaratan
Ada Tidak Ada

1. Permohonan Hak Guna Bangunan □ □

2. Identitas Pemohon
a. KTP pemohon; atau
b. KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa □ □
apabila dikuasakan
Badan Hukum
c. Akta pendirian dan perubahan terakhir, atau
Peraturan Pendirian Perusahaan □ □
d. Pengesahan Badan Hukum dari instansi yang
berwenang □ □
e. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan □ □
3. Dasar Penguasaan atau Alas Hak
a. Sertipikat □ □
b. Akta pemindahan hak □ □
c. Akta/surat bukti pelepasan hak □ □
d. Surat penunjukan atau pembelian kaveling □ □
e. Keputusan pelepasan kawasan hutan dari instansi
yang berwenang □ □
f. Risalah lelang □ □
g. Putusan pengadilan □ □
h. Perjanjian Pemanfaatan Tanah (untuk permohonan
Hak Guna Bangunan di atas tanah Hak Pengelolaan) □ □
i. Akta Pemberian Hak Pakai yang dibuat oleh Pejabat
Pembuat Akta Tanah (untuk permohonan Hak Guna □ □
Bangunan di atas tanah Hak Milik)

j. Surat bukti perolehan tanah lainnya .... □ □

k. Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan Tanah,
apabila merupakan kegiatan pengadaan tanah bagi □ □
pembangunan untuk kepentingan umum
l. Daftar Perolehan Tanah, apabila tanah yang dimohon
lebih dari 5 (lima) bidang □ □
4. Peta Bidang Tanah □ □
Dokumen Perizinan (untuk permohonan Hak Guna Bangunan di atas Tanah
5.
Negara)

a. KKPR □ □
b. Penetapan Lokasi, dalam hal kegiatan pengadaan
tanah bagi pembangunan untuk kepentingan umum □ □