Standar Operasional Prosedur (SOP) Hal 1

KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

DINAS SUMBER DAYA AIR, CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
KABUPATEN PASURUAN
Telepon: 0343-741550, Fax: 0343-4505550, email: sdacktaru.kabpas@gmail.com

A. SYARAT UMUM/BERKAS :
Pemohon Graha Pelayanan Publik 1. Surat Permohonan Pengajuan KRK
(Format K-01);
2. Surat Kuasa Pengurusan KRK
(Format K-02);
3. Surat Kuasa mengatasnamakan KRK jika
lahan masih milik orang lain
Tidak Pengecekan
Kelengkapan (Format K-03);
Lengkap 4. Surat Pernyataan (Format K-04);
Dokumen
5. Fotokopi KTP Pemohon, Pemberi Kuasa
dan Penerima Kuasa;
6. Fotokopi Surat Tanah;
7. Peta Bidang dari BPN untuk tanah yang
belum bersertifikat;
Lengkap
8. PKKPR atau pernyataan mandiri yang
Hari 1-10
diterbitkan OSS untuk kegiatan berusaha;
(Hari Kerja)
9. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan;
10. Fotokopi NPWP;
11. Fotokopi Surat Perjanjian Sewa Tanah
(bagi tanah yang bukan milik sendiri).
Surat Pengantar dari
Dinas PMPTSP ke
B. SYARAT TAMBAHAN
Dinas SDACKTR
C. SYARAT TAMBAHAN APABILA PEMILIK
LAHAN SUDAH MENINGGAL
D. SYARAT TAMBAHAN UNTUK
PERUMAHAN
E. SYARAT TAMBAHAN BAGI TOWER
Cek Dokumen Teknis/ PROVIDER/MENARA TELEKOMUNIKASI
Tinjauan Lapangan F. SYARAT TAMBAHAN BAGI
PETERNAKAN

*Ket: Syarat B hingga F ada di halaman (2)

Graha Surat Keterangan
Pelayanan Rencana Kabupaten
Publik

KETERANGAN :
1. Pemohon harap mencantumkan nomor telepon/ HP untuk konfirmasi terkait kelengkapan berkas dan jadwal tinjauan
lapangan;
2. Persyaratan yang tidak lengkap dapat menghambat proses pelayanan;
 Standar Operasional Prosedur (SOP) Hal 2
KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)
DINAS SUMBER DAYA AIR, CIPTA KARYA DAN TATA RUANG
KABUPATEN PASURUAN
Telepon: 0343-741550, Fax: 0343-4505550, email: sdacktaru.kabpas@gmail.com

B. Persyaratan Tambahan

1. Fotokopi Surat KRK / Izin Penggunaan Tanah (IPPT) lama (jika mengajukan perubahan dan / atau
perluasan).
2. Dokumen Asli Surat Persetujuan Penggunaan Akses Jalan yang disertai ukuran / dimensi jalannya
mengetahui RT, RW dan Kepala Desa dengan kop surat desa (jika akses jalan menuju lokasi yang
dimohon melewati tanah milik orang lain).
3. Dokumen Asli Surat Keterangan Split dari Desa untuk peruntukan non perumahan (jika luas lahan yang
diajukan lebih kecil dari luasan pada surat tanah).
4. Membuat Tabel/ Rekap Surat Tanah yang memuat Jenis Surat Tanah, Nomor Surat Tanah, Luas Tanah
dan Total Luas Tanah (jika pengajuan lebih dari 5 surat tanah).

C. Persyaratan Tambahan bagi Pemilik Lahan Sudah Meninggal

1. Melampirkan Surat Keterangan Kematian dari Desa.

2. Melampirkan Surat Kuasa dari semua ahli waris (jika ahli waris lebih dari 1 orang).

D. Persyaratan Tambahan bagi Perumahan

1. Fotokopi Surat Tanah (Sertifikat Hak Guna Bangunan / Akta Pelepasan Hak Atas Tanah) dilengkapi
dengan Peta Bidang dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang yaitu BPN / Notaris
2. Melampirkan Surat Keterangan / Tanda Terima bahwa surat tanah dalam proses balik nama dari BPN
(jika surat yang dilampirkan belum atas nama pemohon).
3. Melampirkan Surat Keterangan Split dan Peta Bidang dari BPN dengan luasan sesuai Surat Keterangan
Split (jika luas lahan yang diajukan lebih kecil dari luasan pada surat tanah).

E. Persyaratan Tambahan bagi Tower Provider / Menara Telekomunikasi

1. Dokumen Asli Berita Acara Konsultasi Publik kepada warga dalam radius rebahan tower.

F. Persyaratan Tambahan bagi Peternakan

1. Fotokopi Surat Rekomendasi dari Dinas Peternakan Kabupaten Pasuruan.

2. Dokumen Asli Berita Acara Konsultasi Publik kepada warga dalam radius dengan pemanfaatan ruang
lainnya.
 Format K-01
Lampiran : 1 Berkas Pasuruan, 2022
Hal : Permohonan Penerbitan
Surat Keterangan Rencana Kepada :
Kabupaten Yth. Kepala Dinas Sumber Daya Air,
Cipta Karya dan Tata Ruang
Kabupaten Pasuruan

Di PASURUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SHOFWAH ULIL AIDI
Bertindak sebagai : Pemilik Bangunan
Badan Usaha : Perorangan
No Telp/HP/WA : 085733752209
Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Rencana
Kabupaten terkait lahan yang berlokasi di:
Kelurahan/Desa : Pacar Keling
Kecamatan : Kejayan
Luas Tanah Keseluruhan: 262,67 m2
Yang rencananya akan digunakan sebagai Toko Bangunan
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan administrasi pengurusan
Surat Keterangan Rencana Kabupaten.
Dengan ini Saya menyatakan bahwa data yang kami sampaikan adalah benar Demikian
permohonan Saya, atas perhatiannya dan bantuannya Saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya

SHOFWAH ULIL AIDI

SURAT KUASA PENGURUSAN Format K-02

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Sumber Daya Air,
Cipta Karya dan Tata Ruang
Kabupaten Pasuruan
di
PASURUAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SHOFWAH ULIL AIDI
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gatot Subroto RT. 002 RW. 004
(sesuai KTP) Desa/Kel Petahunan Kec. Gadingrejo Kota/Kab. Pasuruan
No. Telp / HP/ WA : 085733752209
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa (Pemilik Lahan).

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : HERU JOKO PRASETYO
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Banyubiru Kidul RT. 001 RW. 002
(sesuai KTP) Desa/Kel. Sumberrejo Kec. Winongan Kota/Kab. Pasuruan
No. Telp / HP/ WA : 085606929692
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Pengurusan.

Untuk mengurus Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) atas bangunan / usaha yang akan kamu ajukan /
laksanakan di atas sebidang tanah:
Lokasi : Desa/Kel. Pacar Keling Kec. Kejayan Kota/Kab. Pasuruan
Status Tanah : Hak Milik
Luas Tanah : 262,67 m2

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kamu buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000

(HERU JOKO PRASETYO) (SHOFWAH ULIL AIDI)

SURAT KUASA MENGATASNAMAKAN PENERBITAN Format K-03

 KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)
DARI PEMILIK LAHAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :.................................................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................................................
Alamat : ………………………………………………………………………………………RT……………RW...............
(sesuai KTP) Desa/Kel…………………………….. Kec…………………………..Kota/Kab…………………………….
No. Telp / HP/ WA :.................................................................................................................................
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di:
Lokasi : ………………………………………………………………………………………RT……………RW...............
Desa/Kel…………………………….. Kec…………………………..Kota/Kab…………………………….
Status Tanah : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Luas Tanah : ……………………….. m2

Kepada:
Nama :.................................................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................................................
Alamat : ………………………………………………………………………………………RT……………RW...............
(sesuai KTP) Desa/Kel…………………………….. Kec…………………………..Kota/Kab…………………………….
No. Telp / HP/ WA :.................................................................................................................................

Untuk melakukan sebagai berikut:

1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan Keterangan Rencana Kabupaten
(KRK) pada lokasi di atas pada Dinas SDA CK dan Tata Ruang Kabupaten Pasuruan.
2. Mengatasnamakan Penerbitan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK).
3. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari ketentuan-ketentuan yang tertuang di dalam
Keterangan Rencana Kabupaten (KRK).
Demikian surat kuasa ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Keterangan Rencana
Kabupaten (KRK) yang menjadi salah satu persyaratan pengajuan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG).

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000
(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

Format K-04
 Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SHOFWAH ULIL AIDI
Alamat : Jl. Gatot Subroto RT. 002 RW. 004
Desa/Kel Petahunan Kec. Gadingrejo Kota/Kab. Pasuruan
Pekerjaan : Swasta
Sebagai pemilik tanah / kuasa pemilik tanah yang terletak di :
Jalan : Jl. Raya Kejayan
Kelurahan : Pacar Keling
Kecamatan : Kejayan
Berkaitan dengan permohonan Keterangan Rencana Kabupaten saya ajukan dengan ini menyatakan :
1. Kerugian dan segala sengketa yang timbul akibat diterbitkan Keterangan Rencana Kabupaten
diatas tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
2. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa, apabila kelak di kemudian hari setelah KRK
diterbitkan timbul sengketa atas tanah yang kami ajukan KRK,sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya, dan saya menyanggupi KRK yang telah dikeluarkan untuk dicabut dan dibatalkan
tanpa saya akan menuntut dan minta ganti rugi dalam bentuk apapun.
3. Saya sanggup dituntut dipengadilan apabila keabsahan surat – surat keterangan dana tau data
yang saya lampirkan sebagai syarat pengajuan permohonan KRK tidak benar.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun.

Pasuruan, 16 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000
(SHOFWAH ULIL AIDI)