DAFTAR KEBUTUHAN DATA PEMERIKSAAN SLF BANGUNAN GEDUNG

NO DOKUMEN PERSYARATAN Tersedia Dinas yang PIC

Ya Tidak dihubungi
A. DOKUMEN PERSYARATAN APLIKASI SIMBG
A.1. DOKUMEN KEPEMILIKAN TANAH
1. Surat Surat bukti status hak atas tanah (sertifikat
tanah/akta tanah)
2. Izin Pemanfaatan X
A.2. DOKUMEN UMUM
1. Informasi KTP/KITAS
2. Informasi KRK/KKPR
Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik tanah dan
3. Pemilik Bangunan Gedung
4. Ketentuan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP)
5. Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT) X
Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan X
6.
(AMDAL,AMDAL Lalin, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi
Surat kerukunan umat beragama (SKUB) untuk fungsi
7. keagamaan dan surat keterangan dari Kantor Wilayah
Kementerian Agama
8. Sertifikat Laik Fungsi
9. PBG disertai dengan bukti bayar retribusi
Data Penyedia Jasa Perencana Konstruksi disertai data arsitek
10.
berlisensi dan data tenaga ahli bersertifikat
A.3. DOKUMEN ARSITEKTUR
1. Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan, Tampak dan
detail Bangunan Gedung
1
NO DOKUMEN PERSYARATAN Tersedia Dinas yang PIC
Ya Tidak dihubungi
2. Spesifikasi teknis terbangun, meliputi spesifikasi umum dan
spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik material/bahan
yang digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk komponen
arsitektural)
A.4. KETENTUAN TEKNIS STRUKTUR
1.
Perhitungan Teknis sederhana dan Gambar Rencana Fondasi,
Basemen Kolom, Balok, pelat lantai dan Rangka Atap, Penutup dan
komponen gedung lainnya

2. Gambar Detail Struktur

3. Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan spesifikasi
khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik material/bahan yang
digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk
komponen struktural)
A.5. KETENTUAN TEKNIS GEDUNG EKSISTING
1. Gambar Detail Teknis MEP
2.
Laporan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung
3. Perhitungan teknis dan dokumen rencana teknis saat
pembangunan gedung
4. Gambar detail struktur terbangun

B. DOKUMEN PERSYARATAN TEKNIS

B.1. DOKUMEN LEGALITAS PERUSAHAAN
1. Izin Gangguan (HO) X
2. Tanda Daftar Perusahaan/Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Surat Izin Usaha Perdagangan/Izin Usaha (SIUP)
2
NO DOKUMEN PERSYARATAN Tersedia Dinas yang PIC
Ya Tidak dihubungi
4. Surat Keterangan Domisili Bangunan Gedung
5. Akte Pendirian Perusahaan/Perubahannya
6. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan (NPWP)
7. Company profile perusahaan
B.2. DOKUMEN TEKNIS BANGUNAN GEDUNG

1. Gambar Siteplan

2. As Built Drawing Arsitektur X

3. As Built Drawing Struktur X
4. As Built Drawing Mekanikal, Elektrikal & Plumbing X
5. Laporan Perhitungan Struktur Bangunan X
6. Laporan Hasil Penyelidikan Tanah X
B.3. DOKUMEN INSTANSI TERKAIT
1. Rekomendasi Peil Banjir dan Siteplan X Dinas PU/Dinas
Terkait
2.
Dokumen/Rekomendasi Izin Pembuangan Limbah Ke Laut
3. X Damkar
Sertifikat/Surat Kelaikan Pemadam Kebakaran
4. X PJK3 Provinsi &
Sertifikat/Surat Kelaikan Instalasi Listrik + SLO
Kemenaker
5. X PJK3 Provinsi
Sertifikat/Surat Kelaikan Penangkal Petir
6. X PJK3 Provinsi
Sertifikat/Surat Kelaikan Mesin, Alat Kerja Dan Kendaraan (Genset, Boiler,
Forklift, Lift,
Conveyor, dll)
3
7. X Kemenaker, QHSE
Sertifikat/Surat Kelaikan K3
Pembentukan P2K3

4
NO DOKUMEN PERSYARATAN Tersedia Dinas yang PIC
Ya Tidak dihubungi
8. Kementerian
Sertifikat/Surat Kelaikan Izin Pengeboran Sumur Dalam
ESDM/Dinas
ESDM/Dinas
terkait
9. Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Nilai Ambang Batas (NAB) X QHSE
B.4. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA
QHSE
1. Dokumen Ikatan Kerja

2. Manual Pengoperasian Pemeliharaan Dan Perawatan X

3. Hasil Pengetesan Dan Pengujian Bangunan Gedung X
Laporan Hasil Perbaikan Dan/Atau Penggantian Peralatan Dan X
4.
Perlengkapan
5. Standar Operasional Pelaksanaan (SOP)
Dokumen Pelaksanaan Kesehatan Dan Keselamatan Kerja
6.
(K3)
7. Layout Penempatan Proteksi Bahaya Kebakaran