BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

Nomor : 616 / OP / SIMBG / 2022

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah
dibuat Berita Acara Hasil Verifikasi Permohonan PBG / SLF dengan rincian sebagai berikut :
Nomor Registrasi : PBG-330305-17092022-01
Fungsi Bangunan : Fungsi Usaha
Nama Pemilik : Freddy Setijo Muljo
Alamat Pemilik : Bancar, RT 003/RW 003, Kel. Bancar, Kec. Purbalingga, KAB.
PURBALINGGA, Prov. Jawa Tengah
Lokasi Bangunan : Jl. Jend. Sudirman No.208, RT.02/RW.01, Kel. Bancar, Kec. Purbalingga,
KAB. PURBALINGGA, Prov. Jawa Tengah

A. HASIL VERIFIKASI
Setelah dilakukan verifikasi kelengkapan dokumen yang diajukan di dalam Aplikasi Sistem Informasi
Manajemen Bangunan Gedung (SIMBG), didapatkan hasil sebagai berikut :
Dokumen SIMBG
No. Jenis Dokumen
Upload Verifikasi Keterangan
A DATA TANAH
1 Dokumen Kepemilikan V Sudah
2 Gambar Batas tanah yang X Belum Gambar perlu dilengkapi dengan ukuran-ukuran lahan
dikuasai termasuk gambar dan garis sempadan
bangunan gedung yang sudah
ada (eksisting) pada area/persil
yang akan dibangun
3 Gambar dan/atau Uraian Kontur V Sudah
Tanah dan Informasi tentang
hasil penyelidikan Tanah.

B DATA UMUM
1 Informasi KTP/KITAS* V Sudah
2 Informasi KRK/KKPR* V Sudah
3 Surat Perjanjian pemanfaatan Tidak diperlukan
tanah antara pemilik tanah dan
Pemilik Bangunan Gedung
4 Ketentuan Keselamatan Operasi Tidak diperlukan
Penerbangan (KKOP)
5 Surat Izin Peruntukan Tidak diperlukan
Penggunaan Tanah
(SIPPT)/KKPR
6 Dokumen lingkungan sesuai V Sudah
peraturan perundangan
(AMDAL,AMDAL Lalin,
UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*
7 Data V Sudah
- Penyedia Jasa Perencana
Konstruksi badan usaha atau
perseorangan
- Arsitek berlisensi
8 Surat kerukunan umat beragama Tidak diperlukan
(SKUB) untuk fungsi
keagamaan dan surat keterangan
dari Kantor Wilayah
Kementerian Agama

C DOKUMEN ARSITEKTUR
1 Konsep Rancangan Arsitektur X Belum Belum diunggah
2 Gambar Situasi, Rencana Tapak, V Sudah
Denah, Potongan, Tampak dan
detail Bangunan Gedung
3 Gambar Rencana Tata Ruang V Belum Gambar belum lengkap
Dalam dan Tata Ruang Luar
4 Spesifikasi teknis, meliputi X Belum Belum diunggah
spesifikasi umum dan spesifikasi
khusus (Jenis, tipe, dan
karakteristik material/bahan
 yang digunakan secara lebih
detail dan menyeluruh untuk
komponen arsitektural)
5 Rekomendasi peil banjir Tidak diperlukan

D KETENTUAN STRUKTUR
1 Perhitungan Teknis sederhana V Belum Belum ada perhitungan struktur
dan Gambar Rencana Fondasi,
Basemen Kolom, Balok, pelat
lantai dan Rangka Atap, Penutup
dan komponen gedung lainnya
2 Gambar Detail Struktur V Belum Gambar belum lengkap
3 Spesifikasi Teknis meliputi X Belum Belum diunggah
spesifikasi umum dan spesifikasi
khusus (Jenis, tipe, dan
karakteristik material/bahan
yang digunakan secara lebih
detail dan menyeluruh untuk
komponen struktural)

E DATA TEKNIS MEP

1 Perhitungan teknis dan Gambar Tidak diperlukan
rencana detail sistem
Transportasi dalam gedung
(Vertikal dan/atau Horizontal)
2 Gambar rencana teknis sistem V Sudah
jaringan listrik yang terdiri dari
gambar sumber, jaringan, dan
pencahayaan umum (general
lighting), pencahayaan khusus
(special lighting) dan energi
terbarukan (renewable energy)
3 Perhitungan Teknis dan Gambar Tidak diperlukan
rencana detail system Proteksi
Petir
4 Perhitungan teknis dan gambar Tidak diperlukan
rencana detail sistem tata
suara/tata suara evakuasi
5 Perhitungan Teknis dan Gambar V Sudah
Rencana detail Sistem Sanitasi
Plambing Yang Terdiri
Pengelolaan Air Bersih, Air
Limbah, Air Hujan, Drainase,
Persampahan, dan sistem
pengelolaan limbah B3
6 Perhitungan Teknis dan Gambar X Belum Belum diunggah
Rencana detail Sistem Proteksi
Kebakaran (fire alarm, dan
APAR) yang disesuaikan
dengan tingkat resiko
kebakaran.

B. KESIMPULAN
Berkas pengajuan LENGKAP / TIDAK LENGKAP.

Diverifikasi Oleh

Ttd

Operator SIMBG DPUPR Kab. Purbalingga