P E MER IN T A H K AB UP A T E N KL U N GK UN G

DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG, PERUMAHAN DAN

KAWASAN PERMUKIMAN
JALAN GAJAH MADA NO.47 TELP. (0366) 21383-21016 S E M A R A P U R A

Semarapura, 12 September 2022

Kepada Yth :

Nomor : 005/12.9.1/IX/DPUPRPKP-CK I KETUT WARTA

Lamp :- Di -

Perihal : Pemberitahuan Kelengkapan Tempat

Persyaratan Permohonan SLF

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan persyaratan permohonan SLF
yang diajukan, perlu kami beritahukan bahwa dokumen yang Saudara ajukan tersebut
perlu dilengkapi (daftar persyaratan administrasi dan persyaratan teknis yang perlu
dilengkapi terlampir). Dengan demikian pengajuan permohonan SLF Saudara
dikembalikan untuk dilengkapi.
Saudara dapat mengajukan kembali permohonan SLF setelah melengkapi
persyaratan administratif dan/atau persyaratan teknis.
Demikian surat pemberitauan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih

Ditandatangani secara elektronik oleh :

Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan
Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kabupaten Klungkung
I Made Jati Laksana, ST.
Pembina Tingkat I, IV/b
NIP. 19710921 200003 1 004

Tembusan Yth. :
1. Arsip
Nama Pemohon : I Ketut Warta
Nama Operator : Kadek Wahyu Palguna, ST

No Persyaratan Perbaikan Administrasi

Nama Detail Kesesuaian Catatan & Dokumen
1 Data tanah Sertifikat Tanah / Dokumen o Sesuai
perjanjian o Tidak

2 Data Umum Informasi KTP/KITAS o Sesuai

o Tidak

Informasi KRK/KKPR o Sesuai

o Tidak

Surat Perjanjian pemanfaatan o Sesuai

tanah antara pemilik tanah o Tidak
dan Pemilik Bangunan Gedung

Ketentuan Keselamatan o Sesuai

Operasi Penerbangan (KKOP) o Tidak

Surat Izin Peruntukan o Sesuai

Penggunaan Tanah (SIPPT) o Tidak

Dokumen lingkungan sesuai o Sesuai - Lengkapi dan legalisir

peraturan perundangan o Tidak
(AMDAL,AMDAL Lalin,
UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*

Surat kerukunan umat o Sesuai

beragama (SKUB) untuk fungsi o Tidak
keagamaan dan surat
keterangan dari Kantor
Wilayah Kementerian Agama
Sertifikat Laik Fungsi o Sesuai
o Tidak

PBG disertai dengan bukti o Sesuai

bayar retribusi o Tidak
 Data Penyedia Jasa Perencana o Sesuai
Konstruksi disertai data arsitek o Tidak
berlisensi dan data tenaga ahli
bersertifikat
3 Dokumen Gambar Situasi, Rencana o Sesuai
Arsitektur Tapak, Denah, Potongan, o Tidak
Tampak dan detail Bangunan
Gedung
Spesifikasi teknis terbangun, o Sesuai
meliputi spesifikasi umum dan o Tidak
spesifikasi khusus (Jenis, tipe,
dan karakteristik
material/bahan yang
digunakan secara lebih detail
dan menyeluruh untuk
komponen arsitektural)
4 Ketentuan Perhitungan Teknis sederhana o Sesuai
Teknis dan Gambar Rencana Fondasi, o Tidak
Struktur Basemen Kolom, Balok, pelat
lantai dan Rangka Atap,
Penutup dan komponen
gedung lainnya
Gambar Detail Struktur o Sesuai
o Tidak

Spesifikasi Teknis meliputi o Sesuai

spesifikasi umum dan o Tidak
spesifikasi khusus (Jenis, tipe,
dan karakteristik
material/bahan yang
digunakan secara lebih detail
dan menyeluruh untuk
komponen struktural)
5 Ketentuan Laporan Pemeriksaan Kelaikan o Sesuai
Teknis Fungsi Bangunan Gedung o Tidak
MEP
Laporan Pemeriksaan Berkala o Sesuai
Bangunan Gedung o Tidak

gambar bangunan gedung o Sesuai

terbangun (as built drawing) o Tidak
Perhitungan Teknis dan o Sesuai
Dokumen Rencana Teknis saat o Tidak
pembangunan gedung
Gambar Detail Struktur o Sesuai
terbangun o Tidak

Data Tenaga Ahli Pengkaji o Sesuai

Teknis bersertifikat o Tidak

Operator SIMBG

( Kadek Wahyu Palguna, ST)