CHECK LIST PENERIMAAN PERMOHONAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

(SKKL BAGI PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

WAJIB AMDAL)

Nama Pemrakarsa / Perusahaan :

Nama Penanggung Jawab :
Alamat Kegiatan :

Jenis Usaha dan/atau Kegiatan :

Tanggal Terima / Jam :

A. PENGAJUAN FORMULIR KERANGKA ACUAN

No Uraian Keterangan **)
1 NIB (untuk perizinan yang melalui lembaga OSS) ada / tidak ada
2 a. Bagi Perizinan OSS: ada / tidak ada
1) Izin Lokasi OSS telah berlaku efektif
2) Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) /
Infotaru (Informasi Tata Ruang) / Rekomendasi Lokasi
Lainnya yang telah dimiliki sebelumnya / Izin Lokasi
Komplek (bagi yang berada di Komplek) / Persetujuan
Izin Lokasi
b. Bagi Perizinan Non OSS:
Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) /
Infotaru (Informasi Tata Ruang) / Rekomendasi Lokasi
Lainnya / Izin Lokasi Komplek (bagi yang berada di
Komplek)
3 Surat Permohonan Pemeriksaan Formulir Kerangka Acuan ada / tidak ada
4 Bukti penguasaan lahan ada / tidak ada
a. Milik Sendiri
(Sertifikat / Petok D / Letter C)*)
b. Bukan milik sendiri
(Sertifikat / Petok D / Letter C dan dilampiri dengan
Akta Sewa / Pinjam Pakai / Akta Jual Beli) *)
5 Status kepemilikan usaha ada / tidak ada
a. Berbadan Hukum : KTP, NPWP penanggung jawab Usaha
dan/atau Kegiatan, NPWP Perusahaan, Akta Pendirian,
Surat Kuasa/Penunjukkan (jika penanggung jawab bukan
direktur)
b. Perorangan : KTP, NPWP penanggung jawab Usaha
dan/atau Kegiatan
6 Pakta Integritas ada / tidak ada
7 Substansi Formulir KA sesuai Lampiran II PP No. 22 Tahun ada / tidak ada
2021:
a. Informasi Umum
b. Pelingkupan
c. Metode Studi
8 Fotocopy Draft Formulir Kerangka Acuan 1 (satu) eksemplar ada / tidak ada
9 Softcopy Draft Formulir Kerangka Acuan ada / tidak ada
10 Surat Arahan Perubahan Persetujuan Lingkungan dari DLHK ada / tidak ada
(bagi pemegang Persetujuan Lingkungan apabila direncanakan
untuk dilakukan perubahan)
11 Rekomendasi UKL-UPL / DPLH / SKKLH / SK DELH lama ada / tidak ada
dan Izin Lingkungan lama (bagi pemegang Persetujuan
Lingkungan apabila direncanakan untuk dilakukan perubahan)
*) coret salah satu
**) permohonan dinyatakan tidak diterima bila salah satu syarat tidak ada
Sidoarjo,
Diperiksa dan diterima oleh,

Petugas
 CHECK LIST PENERIMAAN PERMOHONAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN
(SKKL BAGI PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
WAJIB AMDAL)

Nama Pemrakarsa / Perusahaan :

Nama Penanggung Jawab :
Alamat Kegiatan :

Jenis Usaha dan/atau Kegiatan :

Tanggal Terima / Jam :

B. PENGAJUAN DOKUMEN ANDAL DAN RKL-RPL

No Uraian Keterangan **)

1 Surat Permohonan Penilaian Dokumen Andal dan RKL-RPL ada / tidak ada
2 a. Bagi Perizinan OSS: ada / tidak ada
1) Izin Lokasi OSS telah berlaku efektif
2) Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) /
Infotaru (Informasi Tata Ruang) / Rekomendasi Lokasi
Lainnya yang telah dimiliki sebelumnya / Izin Lokasi
Komplek (bagi yang berada di Komplek) / Persetujuan
Izin Lokasi
b. Bagi Perizinan Non OSS:
Izin Lokasi / Persetujuan Pemanfaatan Ruang (P2R) /
Infotaru (Informasi Tata Ruang) / Rekomendasi Lokasi
Lainnya / Izin Lokasi Komplek (bagi yang berada di
Komplek)
3 Keabsahan tanda bukti registrasi lembaga penyedia jasa ada / tidak ada
penyusunan (LPJP) Amdal, apabila penyusunan Andal dan
RKL-RPL dilakukan oleh LPJP Amdal
4 Keabsahan tanda bukti sertifikasi kompetensi penyusun ada / tidak ada
Amdal
5 Hasil Konsultasi Publik ada / tidak ada
6 Persetujuan Teknis: ada / tidak ada
a. Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah
b. Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Emisi (Resiko
Tinggi) atau Pemenuhan Baku Mutu Emisi (Resiko
Rendah)
c. Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3 (bagi kegiatan
Pengumpulan Limbah B3) atau Formulir Pengelolaan
Limbah B3 (bagi Penghasil / Penyimpanan Limbah B3)
d. Persetujuan Teknis Analisis mengenai Dampak Lalu
Lintas

7 Substansi Dokumen Andal sesuai Lampiran II PP No. 22 ada / tidak ada

Tahun 2021:
a. Pendahuluan
1) Latar Belakang
2) Tujuan dan Manfaat Usaha dan/atau Kegiatan
3) Pelaksana Studi
4) Deskripsi Singkat Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
5) Ringkasan Pelingkupan
b. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan beserta
Alternatifnya
c. Deskripsi Rona Lingkungan Hidup Rinci
d. Hasil dan Evaluasi Pelibatan Masyarakat
e. Penetapan DPH, Batas Wilayah Studi dan Batas Waktu
Kajian
f. Prakiraan Dampak Penting dan Penentuan Sifat Penting
Dampak
g. Evaluasi secara Holistik terhadap Dampak Lingkungan
 No Uraian Keterangan **)
h. Daftar Pustaka
i. Lampiran
1) Surat Persetujuan Kesepakatan KA atau Pernyataan
Kelengkapan Administrasi Dokumen KA
2) Data dan informasi rinci mengenai rona lingkungan
hidup
3) Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang
digunakan, tata cara, rincian proses dan hasil
perhitungan-perhitungan yang digunakan dalam
prakiraan dampak
4) Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang
digunakan, tata cara, rincian proses dan hasil
perhitungan-perhitungan yang digunakan dalam
evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan
5) Persetujuan Teknis
6) Persetujuan awal Usaha dan/atau Kegiatan
7) Data dan informasi lain yang dianggap perlu atau
relevan
8 Substansi Dokumen RKL-RPL sesuai Lampiran II PP No. 22 ada / tidak ada
Tahun 2021:
a. Pendahuluan
b. Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup
c. Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup
d. Pernyataan Komitmen pelaksanaan RKL-RPL
Pernyataan Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan
untuk melaksanakan RKL-RPL, yang ditandatangani di
atas kertas bermaterai dan distempel (bila berbadan
hukum)
e. Daftar Pustaka
f. Lampiran
9 Fotocopy Draft Dokumen Andal dan RKL-RPL, masing- ada / tidak ada
masing 1 (satu) eksemplar
10 Softcopy Draft Dokumen Andal dan RKL-RPL ada / tidak ada
11 Surat Permohonan Penerbitan Surat Keputusan Kelayakan ada / tidak ada
Lingkungan Hidup (saat pengembalian perbaikan Dokumen
Andal dan RKL-RPL)
*) coret salah satu
**) permohonan dinyatakan tidak diterima bila salah satu syarat tidak ada

Sidoarjo,
Diperiksa dan diterima oleh,

Petugas