FORM KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN

UNTUK KEGIATAN OPERASI PRODUKSI / NON PERTAMBANGAN

Pemohon
Nomor dan Tanggal Surat Permohonan
Hal
Berkas Diterima Tanggal
Hasil Telaahan Diterima / Dikembalikan
Diselesaikan Tanggal

Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.27/Menlhk/Setjen/Kum.1/7/2018 tentang Pedoman Pinjam Pakai Kawasan Hutan
Persyaratan Yang Harus Dilampirkan Dalam Permohonan
No Kelengkapan Keterangan
IPPKH
A. Persyaratan Teknis
Ditujukan Kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Ada/Tidak Ada
1 Surat Permohonan Cq. Direktur Rencana, Penggunaan dan Pembentukan Wilayah Pengelolaan Hutan
Diterima/Ditolak
( Syarat : Asli )
2 Perizinan/perjanjian yang diterbitkan oleh pejabat sesuai Syarat :
kewenangannya antara lain Izin Usaha Pertambangan, yang Asli atau copy yang dilegalisir oleh Instansi Penerbit atau notaris
masih berlaku dengan jangka waktu paling singkat 6 (enam)
bulan, kecuali untuk kegiatan yang tidak wajib memiliki Ada/Tidak Ada
perizinan/ perjanjian; Diterima/Ditolak

3 Lokasi, luas areal, dan rincian penggunaan kawasan hutan Syarat :

yang dimohon yang dituangkan dalam bentuk peta skala Asli dan ditandatangani oleh pemohon
paling kecil 1 : 50.000 atau lebih besar dalam bentuk Ada/Tidak Ada
softcopy format shapefile (shp) dengan koordinat sistem Diterima/Ditolak
UTM Datum WGS 84;

4 Surat keterangan dari Direktorat Jenderal yang membidangi Syarat :

Mineral dan Batubara terkait kegiatan eksplorasi Asli atau copy yang dilegalisir oleh Instansi Penerbit atau notaris
lanjutan pada tahap operasi produksi yang dilengkapi Ada/Tidak Ada
peta yang menggambarkan areal yang akan dilakukan Diterima/Ditolak
kegiatan eksplorasi lanjutan dan kegiatan operasi produksi
bagi pemohon IPPKH untuk kegiatan eksplorasi lanjutan
pada tahap operasi produksi;
5 Rekomendasi gubernur tentang penggunaan kawasan hutan Syarat :
Ada/Tidak Ada
* Jika oleh Permohonan oleh Gub atau IUP nya Gub maka Asli atau copy yang dilegalisir oleh Instansi Penerbit atau notaris
Diterima/Ditolak
wajib Pertek Dishut;
* Rekomendasi Max. 5 tahun

6 Pertimbangan teknis Perum Perhutani dalam hal Syarat :

Ada/Tidak Ada
permohonan berada dalam wilayah kerja Perum Perhutani; Asli atau copy yang dilegalisir oleh Instansi Penerbit atau notaris
Diterima/Ditolak
7 Izin Lingkungan dan Dokumen Lingkungan; Syarat :
Ada/Tidak Ada Asli atau copy yang dilegalisir oleh Instansi Penerbit atau notaris
Diterima/Ditolak

8 Peta citra penginderaan jauh dengan resolusi minimal 5 Syarat :

(lima) meter liputan 1 (satu) tahun terakhir dilampiri Asli dan ditandatangani oleh pemohon
dengan softcopy dengan koordinat sistem UTM Datum WGS Ada/Tidak Ada
84; Diterima/Ditolak
*Kecuali Eksplorasi

9 Pakta integritas dalam bentuk akta notariil yang Syarat :

menyatakan: Asli atau copy yang dilegalisir oleh Instansi Penerbit atau notaris
1. sanggup untuk memenuhi semua kewajiban;
2. semua dokumen yang dilampirkan dalam
permohonan adalah sah;
3. tidak melakukan kegiatan di lapangan sebelum ada
izin dari Menteri;
4. bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel;
Ada/Tidak Ada
5. tidak memberi, menerima, menjanjikan
Diterima/Ditolak
hadiah/hiburan dalam bentuk apapun yang berkaitan
dengan permohonan;
6. melakukan permohonan perizinan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
7. dalam melanggar sebagaimana dimaksud pada angka
1 (satu) sampai dengan angka 6 (enam), siap
menghadapi konsekuensi hukum.

B. Pernyataan Komitmen
a. menyelesaikan tata batas areal IPPKH; Syarat :
b. menyerahkan lahan kompensasi bagi permohonan Asli, bermeterai dan ditandatangani pemohon
IPPKH dengan kewajiban menyerahkan lahan
kompensasi; *)
c. menyampaikan baseline penggunaan kawasan hutan
dan peta baseline skala paling kecil 1:50.000 atau skala
terbesar pada lokasi yang dimohon bagi permohonan
IPPKH dengan kompensasi membayar PNBP Penggunaan Ada/Tidak Ada
Kawasan Hutan; **) Diterima/Ditolak
d. menyelesaikan AMDAL atau UKL-UPL; dan/atau
e. menyampaikan pernyataan bersedia mengganti biaya
investasi pengelolaan/pemanfaatan hutan kepada
pengelola/pemegang izin usaha pemanfaatan hasil
hutan;
*) Khusus P. Jawa, Bali dan Lampung
**) Selain point b
C. Company Profile Ada/Tidak Ada Syarat :
Diterima/Ditolak Asli, bermeterai dan ditandatangani pemohon
Diperiksa
Verifikator Dit. RPP, Ditjen PKTL,

____________________________
Catatan:
Pengurusan perizinan yang tidak dilakukan oleh Direksi wajib disertai Surat Kuasa dari Direksi.
Berkas permohonan juga harus disampaikan dalam bentuk softcopy