Nomor Polis.

CLAIM DAMAGE NOTIFICATION FORM

Tanggal Klaim.

Klaim Online : cl.tecprotec.asia / cs@amtrustmobilesolutions.co.id

DATA KONSUMEN DATA PRODUK
Nama Pendaftaran Policy : Ponsel Baru Ponsel Tidak Baru
Nomor Identitas/
Merek : Model :
KTP
Alamat email Nomor IMEI
Alamat Nomor Handphone:
Tanggal Pendaftaran Proteksi :

KERUSAKAN YANG TIDAK DISENGAJA ATAU MASUKNYA CAIRAN

Tanggal/ Waktu terjadi kerusakan : Tanggal ________________________ Jam : ______________________________
Detail Kronologi (Jelaskan secara lengkap Kejadian,Sebab dan kerusakannya):

Detail Kerusakan (jelaskan secara rinci kerusakan dari ponsel)

Informasi
1. Wajib menyertakan password / patern lock / pass code yang terdapat pada ponsel untuk tujuan Quality Control
2. Lepaskan Sim card dan memory card pada unit ponsel
3. Harap kirim foto unit ponsel tampak depan, tampak belakang ,tampak samping kiri- kanan dan tampak bagian atas - bawah
4. Kirimkan tanda terima pengambilan ponsel dari kurir
5. Formulir ini wajib di lampirkan pada paket unit ponsel yang akan di kirim
PERNYATAAN

 Saya menyatakan dan setuju bahwa saya adalah orang yang memiliki ponsel ini dan saya orang yang berwenang untuk mengajukan klaim
atas kerusakan.
 Saya setuju bahwa Amtrust Mobile Solutions boleh mengambil tindakan dengan biaya sendiri dan untuk kemanfaatan Amtrust Mobile
Solutions sendiri, namun atas nama saya atau atas nama orang lain yang dicakup oleh perjanjian ini untuk melunasi pembayaran yang telah
dibuat oleh Amtrust mobile Solutions berdasarkan perjanjian dengan pihak lain.
 Saya menerima resiko kehilangan data yang ada pada ponsel tersebut baik karena dihapus untuk keperluan perbaikan contoh : karena
ponsel dalam keadaan terkunci atau karena keruskan yang terjadi.
 Saya Setuju jika kelengkapan dokumen tidak dikirim dalam jangka waktu 7 hari kerja, maka klaim akan kami tutup dan jika ingin
meneruskan proses klaim maka Customer harus mengajukan klaim baru.
 Saya Setuju untuk melakukan pembayaran biaya klaim dalam tempo waktu 2 X 24 jam di hari kerja setelah menerima informasi dari
Customer Service Amtrust mobile Solutions.
 Saya setuju jika dalam tempo waktu 2 X 24 jam di hari kerja tidak melakukan pembayaran biaya klaim atau biaya tambahan maka unit ponsel
akan di retur kembali kepada customer dengan biaya pengiriman dan biaya diagnose menjadi tanggung jawab customer dan klaim akan kami
tutup, Jika ingin meneruskan proses klaim maka customer harus mengajukan klaim baru dengan membayar biaya pengiriman dan biaya
diagnosa kembali.
 Saya setuju untuk membayarkan biaya kelebihan dan apabila tidak membayar dalam tempo waktu di atas 7 hari kerja maka saya
menyatakan setuju jika kerusakan dan kehilangan di luar tanggung jawab pihak Amtrust mobile Solutions
 Saya setuju bahwa setiap ponsel yang telah diganti menjadi milik PT. Asuransi FPG Indonesia, dan bila harus dikembalikan maka saya akan
mengembalikan kepada PT. Asuransi FPG Indonesia sesegera mungkin.
 Saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar, dan bahwa saya telah membuat formulir ini atas
kemauan saya sendiri.
 Saya menyatakan bahwa pihak Amtrust Mobile Solutions telah menginformasikan bahwa pembayaran excess fee adalah syarat awal untuk
proses klaim dan bukan merupakan persetujuan dari underwriter. Dalam hal klaim saya tidak disetujui mengacu pada syarat dan ketentuan
polis, maka Amtrust akan mengembalikan semua excess fee yang sudah sayabayarkan ke nomor rekening yang sudah saya berikan.

Tanda Tangan Tanggal

Hanya di isi oleh Petugas Amtrust Mobile Solutions

Kelengkapan Dokumen : Foto Kerusakan Invoice Pembelian KTP

Kartu Proteksi (Khusus Capped light) Rp. 1jt / Rp. 2Jt Promotion code :