SERTIFIKAT PERTANGGUNGAN

PROTEKSI EFEK SAMPING PRODUK

DATA PERTANGGUNGAN

Penanggung : PT Asuransi MSIG

No Sertifikat : ShpBwt-25082022-36003406
Nama Tertanggung : vavlbeaute.riau.pku
Periode Pertanggungan : Mulai 25 Agustus 2022 sampai 25 Februari 2023
Batas Wilayah Pertanggungan : Indonesia

RINCIAN TRANSAKSI PRODUK

Deskripsi Barang
Uang Pertanggungan
Premi & Shopee Platform Fee
Nomor Invoice
: Lactacyd Baby Wash 60ml & 150mL – Sabun Bayi
Melindungi Kulit Bayi dari Iritasi
: Rp 57,850
: Rp 1,000
: 1673601499449558016_1622538545409318912

RINCIAN PERTANGGUNGAN

Manfaat : Memberikan manfaat penggantian hingga lima kali

Jumlah Pertanggungan
harga barang yang dibeli di Shopee jika Tertanggung
mengalami cedera/ kecelakaan/ ketidaknyamanan/
rawat inap karena penggunaan atau konsumsi barang
yang dibeli di Shopee (tidak termasuk produk
kadaluarsa dan alergi yang sudah diketahui
sebelumnya)
: Maksimum 500% dari harga barang yang dibeli melalui
Shopee, atau maksimum sesuai limit benefit/claim

Syarat dan Ketentuan

1. Proteksi Efek Samping Produk adalah produk asuransi yang disediakan oleh PT
Bahtera Wahana Tritata (“BWT”) beserta afiliasinya dan PT Asuransi MSIG Indonesia
(“MSIG”) dengan PT Shopee International Indonesia (“Shopee”) sebagai perantara
penjualan produk.
2. Proteksi Efek Samping Produk adalah manfaat yang tidak dijual secara terpisah dan
hanya dapat dibeli secara bersamaan dengan pembelian produk di Shopee.
3. Proteksi Efek Samping Produk merupakan manfaat yang tidak dapat dibatalkan oleh
Tertanggung, terkecuali jika jenis produk yang ditanggung dalam Proteksi Efek
Samping Produk tidak terdapat dalam cakupan pertanggungan dalam halaman
"Cakupan", maka Tertanggung dapat mengajukan refund premium kepada pihak
Shopee.
4. Proteksi Efek Samping Produk memberikan manfaat penggantian hingga lima kali
harga barang yang dibeli di Shopee atau maksimum sesuai limit benefit/claim jika
Tertanggung mengalami cedera/ kecelakaan/ ketidaknyamanan/ rawat inap karena
penggunaan atau konsumsi barang yang dibeli di Shopee (tidak termasuk produk
kadaluwarsa).
5. Kecelakaan yang dimaksud adalah adanya penyebab yang jelas yang dapat
menggambarkan insiden atau kronologi secara rinci yang menyebabkan tertanggung
mengalami cedera yang disertai dengan surat keterangan diagnosa dari Dokter atau
Rumah Sakit yang terdaftar resmi (bukan klinik kecantikan dan klinik tradisional).
6. Penggantian yang diberikan dalam bentuk tunai untuk menjamin cedera/ kecelakaan/
ketidaknyamanan/ rawat inap yang secara langsung disebabkan oleh Kejadian
kecelakaan atau insiden lain, seperti:
 Alergi (yang belum pernah terjadi/diketahui sebelumnya)
 Skin break-out
 Keracunan
 Tersedak
 Dan hal ketidaknyamanan lainnya
7. Pada saat klaim, pemegang polis wajib menyertakan kronologi dan penyebab cedera/
kecelakaan/ ketidaknyamanan/ rawat inap yang jelas yang menyebabkan produk
men-cederai Tertanggung. Penanggung berhak menolak klaim yang diajukan apabila
tidak disertai kronologi dan informasi lengkap mengenai penyebab terjadinya cedera.
8. Dengan membeli produk Proteksi Efek Samping Produk maka Tertanggung telah
setuju bahwa data pribadi (nama, email, alamat, nomor telepon) dan data-data
lainnya untuk keperluan Polis dan klaim akan diberikan Shopee kepada BWT beserta
afiliasinya dan MSIG, sebatas hanya untuk keperluan Polis dan klaim Proteksi Efek
Samping Produk saja.
9. Apabila pada saat pengajuan klaim dapat diidentifikasi dan dibuktikan oleh BWT
beserta afiliasinya dan MSIG bahwa terdapat unsur penipuan/ kecurangan, maka
Penanggung berhak untuk tidak menyetujui klaim yang diajukan
10. Dalam hal terjadinya pertanggungan ganda oleh beberapa polis oleh satu
perusahaan asuransi terhadap satu properti, jika terjadi klaim, maka polis yang
merespon hanyalah polis aktif yang dibeli paling awal.
11. Dengan membeli produk Proteksi Efek Samping Produk, Tertanggung telah
menyetujui seluruh syarat dan ketentuan dari pihak Shopee, BWT beserta dengan
afiliasinya dan MSIG.
12. Perlindungan berlaku dari tanggal diterimanya barang oleh Tertanggung
(Tertanggung melakukan klik pada tombol “Pesanan Diterima” atau konfirmasi
penerimaan barang yang dilakukan secara otomatis oleh sistem Shopee) dan
berlangsung selama periode yang tertulis pada bagian Jangka Waktu Pertanggungan
dalam Sertifikat Pertanggungan ini, maksimum selama 6 bulan.
13. Perlindungan hanya berlaku untuk pembelian bersamaan dengan barang baru.
14. Segel garansi barang tidak rusak atau sobek.
15. Segel stiker barang tidak rusak atau sobek.
16. Barang orisinil, sesuai pabrikan, tidak dimodifikasi, dan bukan barang yang ditarik
kembali oleh produsen (keypad/casing/suku cadang dan sejenisnya tidak diganti).
17. Barang dijamin dengan garansi resmi dari pabrik.
18. Pertanggungan berakhir pada pukul 12.00 siang dan hanya berlaku di wilayah
Indonesia.
19. Untuk klaim atas jenis barang yang sama, plafon adalah maksimum 5 polis
 secara agregat

Pengecualian
Cedera/ kecelakaan/ ketidaknyamanan/ rawat inap yang tidak dijamin:
1. Diakibatkan oleh atau terjadi melalui:
 Cedera yang dialami karyawan dari Tertanggung.
 Kendaraan, Kendaraan air, atau Kendaraan luar angkasa
 Kewajiban polusi
 Getaran atau melemahnya dukungan terhadap properti, tanah, atau
bangunan
 Sabotase
 Efikasi dari produk
2. Diakibatkan oleh atau disebabkan oleh atau timbul dari:
a. perang, invasi, aksi musuh asing, permusuhan (baik perang itu
dideklarasikan ataupun tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi,
pembangkitan rakyat, kekuatan militer atau pengambil-alihan kekuasaan,
atau aksi terorisme yang dilakukan oleh seseorang yang bertindak atas
nama atau sehubungan dengan suatu organisasi;
b. “Terorisme” berarti penggunaan kekerasan untuk tujuan politis, termasuk
penggunaan kekerasan yang dimaksudkan untuk menempatkan masyarakat
atau bagian tertentu dari masyarakat dalam ketakutan;
c. ionisasi, radiasi, atau kontaminasi oleh radioaktivitas dari bahan bakar nuklir
atau limbah nuklir hasil pembakaran bahan bakar nuklir, tidak pula segala
kerugian lanjutannya, dan untuk kepentingan Pengecualian ini pembakaran
mencakup segala proses mandiri-berkelanjutan dari fisi nuklir;
d. bahan senjata nuklir;
3. Berkaitan dengan atau timbul dari atau disebabkan oleh tindakan sengaja atau
kelalaian sengaja, perbuatan jahat yang dilakukan oleh Tertanggung, suami atau istri
atau anak Tertanggung, orang yang disuruh Tertanggung, orang yang bekerja pada
Tertanggung, orang dengan sepengetahuan atau seizin Tertanggung, atau orang
yang tinggal bersama Tertanggung
4. Dijamin di bawah polis asuransi lain, termasuk tetapi tidak terbatas pada garansi
produk;
5. Produk kadaluarsa, alergi/kondisi yang sudah ada sebelumnya dan
semacamnya
6. Kehilangan atau kerusakan yang terjadi dalam proses pengiriman.

Prosedur Klaim
1. Melakukan Pelaporan Klaim melalui Hotline, Email/WA atau login di Claim Portal
paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak kejadian/kerugian terjadi.
2. Melengkapi Formulir Klaim dan melengkapi dokumen klaim.
a. Foto KTP Tertanggung
b. Bukti pembelian barang di Shopee berupa Faktur Pembelian atau capture
screen/screen shot pada halaman pembelian atau Rincian Pesanan;
c. Foto invoice/kwitansi surat keterangan diagnosa dari Dokter atau Rumah Sakit
yang terdaftar resmi (bukan klinik kecantikan dan klinik tradisional)
d. Laporan yang merincikan kronologis peristiwa yang menimbulkan kerugian
e. Salvage / barang yang rusak dan diklaim (opsional)
 f. Informasi Rekening Tertanggung sesuai dengan Nama yang tertera pada KTP
berupa Nama Bank dan No Rekening
Dokumen lengkap harus sudah diterima oleh Penanggung selambat-lambatnya 30 (tiga puluh)
hari kerja sejak tanggal pertama Anda mengajukan klaim.

3. MSIG akan melakukan analisa klaim sesuai dengan kronologi dan dokumen klaim
yang sudah dilengkapi oleh Tertanggung.
4. Apabila klaim disetujui, MSIG akan menerbitkan Surat Persetujuan Klaim.
5. Jika dibutuhkan, Tertanggung wajib mengirimkan barang yang telah menjadi barang
ex klaim (salvage) kepada MSIG dalam waktu 10 hari sejak diselesaikannya klaim
tersebut.
6. Seluruh Sertifikat Pertanggungan ini mengacu pada wording polis standar “Polis
Asuransi Tanggung Gugat Umum” MSIG beserta klausula-klausulanya. Jika terdapat
perbedaan isi antara Sertifikat Pertanggungan ini dengan dokumen/materi tertulis
lain selain Sertifikat Pertanggungan ini, dengan ini disetujui bahwa wording pada
Sertifikat Pertanggungan ini yang akan berlaku. Jika terdapat perbedaan pada
Sertifikat Pertanggungan ini dengan wording polis, dengan ini disetujui bahwa
wording polis dengan klausula-klausulanya yang berlaku. Jika terdapat perbedaan
pada wording polis dengan klausula-klausulanya, dengan ini disetujui bahwa
klausula-klausulanya adalah yang berlaku mutlak.

Cara Pengajuan Klaim

1. Ajukan klaim Anda selambat-lambat 5x24 jam setelah kejadian:

 Login ke Claim Portal BWT di tautan berikut ini: https://s.id/DwW4r

 Email: cs@bwtbrokers.co.id
dengan subject “Klaim Proteksi Efek Samping Produk Shopee - (Nomor
Sertifikat)”

 Whats App: +62 811 7111 800

(hanya menerima pesan/chat saja)

 Hotline Customer Care di : 021-51010617

Senin s/d Jumat : 08.00 – 20.00 WIB
(Tutup pada Sabtu-Minggu dan Hari Libur Nasional)

***
 GENERAL LIABILITY INSURANCE POLIS ASURANSI TANGGUNG
POLICY GUGAT UMUM
STANDARD PROVISIONS KETENTUAN UMUM

PT. ASURANSI MSIG INDONESIA PT. ASURANSI MSIG INDONESIA

(hereinafter called “the Insurer”) (selanjutnya disebut “Penanggung”)

In consideration of the payment of the premium, Dengan imbalan pembayaran premi,

in reliance upon the statements in the
Declarations made a part hereof and subject to
all of the terms of this Policy, agrees with the
Named Insured as follows:
berdasarkan pernyataan dalam Deklarasi yang
merupakan bagian dari Polis ini dan tunduk pada
kondisi-kondisi Polis ini, terdapat persetujuan
dengan Tertanggung yang Disebutkan sebagai
berikut:

COVERAGE
JAMINAN PERTANGGUNGAN
Coverage is afforded under this Policy in
accordance with the specific Coverage Parts
Jaminan Pertanggungan disediakan dalam Polis
identified in the Declarations as being a part of
ini Menurut Bagian Jaminan yang tersebut dalam
this Policy.
Deklarasi sebagai bagian dari Polis ini.
SUPPLEMENTARY PAYMENTS
PEMBAYARAN TAMBAHAN
The Insurer will pay, in addition to the applicable
limit of liability : Penanggung akan membayar, sebagai tambahan
terhadap batas
a. all expenses incurred by the Insurer, all tanggung jawab yang disediakan :
costs taxed against the Insured in any
suit defended by the Insurer and all a. semua biaya-biaya yang dikenakan
interest on the entire amount of any kepada Penanggung, semua biaya yang
judgment therein which accrues after dibebankan kepada Tertanggung dalam
entry of the judgment and before the pembelaan perkara oleh Penanggung di
Insurer has paid or tendered or
pengadilan dan bunga atas seluruh
deposited in court that part of the
judgment which does not exceed the jumlah yang diputuskan pengadilan yang
limit of the Insurer's liability thereon; timbul setelah jatuhnya keputusan
pengadilan dan sebelum Penanggung
b. premiums on appeal bonds required in membayarkan atau menyatakan akan
any such suit, premiums on bonds to membayarkan atau menyetorkan
release attachments in any such suit deposit kepada Pengadilan yang
for an amount not in excess of the merupakan bagian dari keputusan
applicable limit of liability of this Policy, tersebut dengan tidak melebihi batas
and the cost of bail bonds required of tanggung jawab Penanggung;
the Insured because of accident or
traffic law violation arising out of the b. premi penjaminan peradilan banding
use of any vehicle to which this Policy
 applies, not to exceed US$. 250 (two yang diminta dalam suatu tuntutan
hundred and fifty US Dollars) per bail perkara, premi penjaminan pelepasan
bond, but the Insurer shall have no tuntutan dalam suatu tuntutan perkara
obligation to apply for or furnish any sejumlah yang tidak melebihi batas
such bonds; tanggung jawab Polis ini, dan biaya
penjaminan pembebasan yang diminta
c. expenses incurred by the Insured for
oleh Tertanggung sehubungan dengan
first aid to others at the time of an
kecelakaan atau pelanggaran terhadap
accident, for bodily injury to which this
Policy applies; undang-undang lalu lintas akibat
penggunaan Kendaraan terhadap mana
d. reasonable expenses incurred by the Polis ini berlaku, tidak melebihi US$.250
Insured at the Insurer's request in (dua ratus lima puluh dolar Amerika)
assisting the Insurer in the untuk setiap penjaminan pembebasan,
investigation or defense of any claim tetapi Penanggung tidak mempunyai
or suit, including actual loss of kewajiban untuk mengajukan
earnings not to exceed US$. 25 (twenty permohonan untuk memdapatkan atau
five US Dollars) per day. menyediakan penjaminan tersebut;
c. biaya-biaya yang ditanggung oleh
Tertanggung atas pertolongan pertama
terhadap orang lain pada saat terjadinya
kecelakaan, terhadap cedera badan
seperti yang dijamin oleh Polis ini;
d. biaya yang masuk akal yang ditanggung
oleh Tertanggung berdasarkan
permintaan Penanggung dalam
membantu Penanggung melakukan
investigasi atau pembelaan atas suatu
klaim atau tuntutan, termasuk
kehilangan pendapatan tidak melebihi
US$.25 (dua puluh lima dolar Amerika)
per hari.

DEFINITIONS
DEFINISI
When used in this Policy (including
endorsements forming a part hereof) : Ketika digunakan dalam Polis ini (termasuk
endosemen yang merupakan bagian dari Polis):
"automobile" means a land motor vehicle, trailer
or semi-trailer designed for travel on public “otomobil” berarti kendaraan bermotor darat,
roads (including any machinery or apparatus trailer atau semitrailer yang dirancang untuk
attached thereto), but does not include mobile penggunaan di jalan umum (termasuk mesin-
equipment; mesin atau peralatan yang melekat
padanya),tetapi tidak termasuk peralatan
bergerak;

"bodily injury" means bodily injury, sickness or “cedera badan” berarti cedera badan atau sakit
disease sustained by any person which occurs yang diderita oleh seseorang selama periode
during the Policy period, including death at any
Polis, termasuk meninggal akibat dari cedera
time resulting therefrom;
atau sakitnya tersebut;
"collapse hazard" includes "structural property
damage" as defined herein and property “risiko keruntuhan” termasuk “kerusakan
damage to any other property at any time kerangka bangunan” seperti yang didefinisikan
resulting therefrom. di sini dan kerusakan harta benda terhadap
harta benda lainnya akibat dari keruntuhan
"Structural property damage" means the tersebut.
collapse of or structural injury to any building or
structure due to : “Kerusakan kerangka bangunan” berarti
1. grading of land excavating, borrowing, keruntuhan dari atau kerusakan kerangka pada
 filling, back-filling, tunnelling, pile
driving, cofferdam work or caisson work;
or
2. moving, shoring, underpinning, raising or
demolition of any building or structure or
removal or rebuilding of any structural
support thereof.
The collapse hazard does not include property
damage :
1. arising out of operations performed for
the named insured by independent
contractors; or
2. included within the completed
operations hazard or the underground
property damage hazard; or
3. for which liability is assumed by the
Insured under an incidental contract.
"completed operations hazard" includes bodily
injury and property damage arising out of
operations or reliance upon a representation or
warranty made at any time with respect thereto,
but only if the bodily injury or property damage
occurs after such operations have been
completed or abandoned and occurs away from
premises owned by or rented to the named
insured. "Operations" include materials, parts of
equipment furnished in connection therewith.
Operations shall be deemed completed at the
earliest of the following times :
1. when all operations to be performed by
or on behalf of the named insured under
the contract have been completed;
2. when all operations to be performed by
or on behalf of the named insured at the
site of the operations have been
completed; or
3. when the portion of the work out of
which the injury or damage arises has
been put to its intended use by any
person or organization other than
another contractor or subcontractor
engaged in performing operations for a
principal as a part of the same project.
setiap bangunan atau kerangka karena:
1. perataan tanah hasil pengerukan,
pengambilan, pengurukan, pengurukan
kembali, pembuatan terowongan,
penancapan tiang pancang, pembuatan
cofferdam atau pembuatan ruang bawah
air; atau
2. pemindahan, penarikan ke darat,
penopangan, pengangkatan atau
penghancuran bangunan atau struktur
atau pembangunan kembali dari struktur
penyangganya.
Risiko keruntuhan tidak termasuk kerusakan
harta benda:
1. yang timbul dari pekerjaan yang
dilaksanakan oleh kontraktor
independen untuk kepentingan
Tertanggung yang Disebutkan; atau
2. yang termasuk dalam risiko pekerjaan
yang telah diselesaikan atau risiko
kerusakan harta benda di bawah tanah;
atau
3. jika timbulnya tanggung jawab oleh
Tertanggung tersebut
berdasarkan kontrak insidental.
“risiko pekerjaan yang telah diselesaikan”
termasuk cedera badan dan kerusakan harta
benda yang timbul dari pekerjaan tersebut atau
pengandalan terhadap pernyataan atau jaminan
yang dibuat sewaktu-waktu dalam kaitan
dengan itu, tetapi hanya jika cedera badan atau
kerusakan harta benda tersebut terjadi setelah
pekerjaan tersebut telah diselesaikan atau
diabaikan dan terjadi di luar lokasi yang dimiliki
oleh atau disewakan Kepada Tertanggung.
“Pekerjaan” termasuk bahan-bahan, bagian dari
peralatan yang disediakan untuk itu. Pekerjaan
dianggap telah diselesaikan pada saat-saat
berikut ini:
1. ketika seluruh pekerjaan yang
dilaksanakan oleh atau atas nama
Tertanggung yang Disebutkan di bawah
kontrak tersebut telah selesai;
2. ketika seluruh pekerjaan yang
dilaksanakan oleh atau atas nama
Tertanggung yang Disebutkan di lokasi
pekerjaan tersebut telah selesai; atau
3. ketika suatu bagian dari pekerjaan
tempat timbulnya kecelakaan atau
kerusakan tersebut telah dipergunakan
sebagaimana diperuntukkannya oleh
seseorang atau organisasi selain dari
kontraktor atau sub-kontraktor yang

Operations which may require further service or
maintenance work, or correction, repair or
replacement because of any defect or
deficiency, but which are otherwise complete,
shall be deemed completed.
The completed operations hazard does not
include bodily injury or property damage arising
out of :
a. operations in connection with the
transportation of property, unless the
bodily injury or property damage
arises out of a condition in or on a
vehicle created by the loading or
unloading thereof;
b. the existence of tools, uninstalled
equipment or abandoned or unused
materials; or
c. operations for which the classification
stated in the Policy or in the Insurer's
manual specifies "including completed
operations".
"elevator" means any hoisting or lowering device
to connect floors or landings, whether or not in
service, and all appliances thereof including any
car, platform, shaft, hoistway, stairway, runway,
power equipment and machinery; but does not
include an automobile servicing hoist, or a hoist
without a platform outside a building if without
mechanical power or if not attached to building
walls, or a hod or material hoist used in
alteration, construction or demolition operations,
or an inclined conveyor used exclusively for
carrying property or a dumbwaiter used
exclusively for carrying property and have a
compartment height not exceeding four feet;
"explosion hazard" includes property damage
arising out of blasting or explosion. The
explosion hazard does not include property
terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan
tersebut untuk Prinsipal sebagai bagian
dari proyek yang sama.
Pekerjaan yang membutuhkan pemeriksaan atau
perawatan Lebih lanjut, atau pembetulan,
perbaikan atau penggantian karena adanya
kerusakan atau kekurangan, tetapi telah selesai,
harus dianggap selesai.
Risiko pekerjaan yang telah diselesaikan tidak
termasuk cedera badan atau kerusakan harta
benda yang timbul dari :
a. pekerjaan yang berkaitan dengan
pengangkutan harta benda, kecuali jika
cedera badan atau kerusakan harta
benda yang timbul dari suatu kondisi
dalam atau pada kendaraan karena
proses bongkar muat;
b. terdapatnya peralatan, perlengkapan
yang belum terpasang atau tidak jadi
dipasang atau bahan-bahan yang tidak
terpakai; aatau
c. pekerjaan yang dalam Polis ini
diklasifikasikan sebagai aatau dalam
Panduan Penanggung disebutkan
sebagai “termasuk pekerjaan yang telah
diselesaikan”.
“elevator” berarti setiap peralatan untuk
menaikkan aatau menurunkan untuk
menghubungkan lantai-lantai atau tempat-
tempat pijakan, baik berfungsi atau tidak, dan
semua peralatan daripadanya termasuk setiap
gerbong, panggung, cerobong, jalur kerekan,
jalur tangga, jalur pejalan, pembangkit tenaga
listrik dan mesin-mesin; tetapi tidak termasuk
alat kerekan untuk perbaikan otomobil, atau
suatu alat kerekan tanpa panggung di luar
bangunan jika tanpa tenaga mekanik atau jika
tidak menempel pada dinding bangunan, atau
suatu alat kerekan untuk kotak aatau barang
yang digunakan pada pekerjaan perubahan,
pembangunan atau pembongkaran, atau suatu
inclined conveyor yang digunakan khusus untuk
mengangkut harta benda atau suatu kereta
dorong yang digunakan khusus untuk
mengangkut harta benda dan mempunyai suatu
ruangan dengan tinggi tidak lebih dari 4 kaki;
“risiko ledakan” termasuk kerusakan harta
benda yang timbul dari letusan atau ledakan.
Risiko ledakan tidak termasuk kerusakan harta
benda :
1. yang timbul dari ledakan bejana udara
damage :
1. arising out of the explosion of air or
steam vessels, piping under pressure,
prime movers, machinery or power
transmitting equipment; or
2. arising out of operations performed for
the named insured by independent
contractors; or
3. included within the completed
operations hazard or the underground
property damage hazard; or
4. for which liability is assumed by the
Insured under an incidental contract
"incidental contract" means any written :
1. lease of premises;
2. easement agreement, except in
connection with construction or
demolition operations on or adjacent to
a railroad;
3. undertaking to indemnify a municipality
required by municipal ordinance, except
in connection with work for the
municipality;
4. sidetrack agreement; or
5. elevator maintenance agreement
"Insured" means any person or organization
qualifying as an insured in the "Persons Insured"
provision of the applicable insurance coverage.
The Insurance afforded applies separately to
each Insured against whom claim is made or suit
is brought, except with respect to the limits of
the Insurer's liability;
"mobile equipment" means a land vehicle
(including any machinery or apparatus attached
thereto), whether or not selfpropelled,
1. not subject to motor vehicle registration;
or
2. maintained for use exclusively on
premises owned by or rented to the
Named Insured, including the ways
immediately adjoining; or
3. designed for use principally off public
road; or
4. designed or maintained for the sole
purpose of affording mobility to
equipment of the following types forming
atau uap, pipa-pipa bertekanan tinggi,
prime mover, mesin atau peralatan
transmisi tenaga;
2. timbul dari pekerjaan yang dilaksanakan
oleh kontraktor independen untuk
Tertanggung yang Disebutkan; aatau
3. termasuk dalam risiko pekerjaan yang
telah diselesaikan atau risiko kerusakan
harta benda di bawah tanah; aatau
4. jika timbulnya tanggung jawab oleh
Tertanggung tersebut berdasarkan
kontrak insidental
“kontrak insidental” berarti setiap dokumen
tertulis :
1. sewa tempat;
2. perjanjian peringanan, kecuali
sehubungan dengan pekerjaan
pembangunan atau penghancuran pada
atau berdampingan dengan jalur rel
kereta;
3. melaksanakan ganti rugi kepada
pemerintahan setempat atas perintah
pemerintah setempat, kecuali
sehubungan dengan pekerjaan untuk
pemerintah setempat;
4. perjanjian pendamping;
5. perjanjian pemeliharaan elevator
“tertanggung” berarti setiap orang atau
organisasi yang memenuhi syarat sebagai
tertanggung dalam ketentuan “Orang yang
Dipertanggungkan” dari jaminan pertanggungan
yang berlaku. Pertanggungan yang tersedia ini
berlaku secara terpisah pada setiap tertanggung
terhadap siapa klaim dibuat atau tuntutan
ditujukan, kecuali dalam hal batas tanggung
jawab Penanggung;
“peralatan bergerak” berarti suatu kendaraan
darat (termasuk setiap mesin atau peralatan
yang menempel padanya), baik dapat bergerak
sendiri atau tidak,
1. tidak terikat pada peraturan registrasi
kendaraan bermotor; atau
2. hanya untuk dipergunakan di lokasi yang
dimiliki oleh atau disewakan kepada
Tertanggung, termasuk jalan-jalan di
sekelilingnya; atau
3. dirancang untuk dipergunakan di jalan
umum; atau
4. dirancang atau dijaga untuk tujuan
semata-mata menggerakkan peralatan
berikut dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan atau dipasang secara
permanen pada kendaraan tersebut :
krane listrik, shovel, loader, digger dan
 an integral part of or permanently
attached to such vehicle : power cranes,
sholves, loaders, diggers and drills;
concrete mixers (other than the mix-in-
transit type); grader, scrapers, rollers
and other road construction or repair
equipment; air compressors, pumps and
generators, including spraying, welding
and building cleaning equipment, and
geophysical exploration and well
servicing equipment
"Named Insured" means the person or
organization named in the declarations of this
Policy;
"Named Insured's products" means goods or
products manufactured, sold, handled or
distributed by the Named Insured or by others
trading under his name, including any container
thereof (other than a vehicle), but "Named
Insured's products" shall not include a vending
machine or any property other than such
container, rented to or located for use of others
but not sold;
"Occurrence" means an accident, including
continuous or repeated exposure to conditions,
which results in bodily injury or property damage
neither expected nor intended from the
standpoint of the Insured;
"Policy territory" means :
1. any nation or area describes in the
Policy; or
2. international waters or air space,
provided the bodily injury or property
damage does not occur in the course of
travel or transportation to or from any
other nation or area;
3. anywhere in the world with respect to
damages because of bodily injury or
property damage arising out of a product
which was sold for use or consumption
within the territory described in the
Policy, provided the original suit for such
damages is brought within Republic of
drill; concrete mixer (selain jenis mix-in-
transit); grader, scraper, roller dan
peralatan pembangunan atau perbaikan
jalan; kompresor udara, pompa dan
generator, termasuk peralatan untuk
penyemprotan, pengelasan dan
pembersihan gedung, dan peralatan
untuk eksplorasi geofisika dan peralatan
pemeliharaan sumur
“Tertanggung yang Disebutkan” berarti
seseorang atau organisasi yang tercantum
dalam deklarasi Polis ini;
“Produk dari Tertanggung yang Disebutkan”
berarti barang aatau produk yang dibuat, dijual,
ditangtani atau didistribusikan oleh Tertanggung
yang Disebutkan atau oleh perusahaan
perdagangan lain atas namanya, termasuk
setiap container (selain kendaraan), tetapi
“Produk dari Tertanggung yang Disebutkan”
tidak termasuk suatu mesin penjual atau setiap
harta benda selain dari kontainer tersebut, yang
disewakan Kepada atau ditempatkan untuk
dipergunakan untuk hal lain tetapi tidak untuk
dijual;
“Kejadian” berarti suatu kecelakaan, termasuk
paparan secara terus menerus atau berulang-
ulang pada suatu kondisi, yang mengakibatkan
cedera badan atau kerusakan harta benda yang
tidak diharapkan atau tidak disengaja dari sudut
pandang Tertanggung;
“Wilayah Teritorial Polis” berarti :
1. negara atau wilayah yang disebutkan
dalam Polis; atau
2. perairan wilayah udara internasional,
dengan kententuan bahwa cedera badan
atau kerusakan harta benda tidak terjadi
dalam bepergian atau perjalanan ke atau
dari negara atau wilayah lain;
3. di mana saja di seluruh dunia dalam hal
tuntutan kompensasi karena cedera
badan atau kerusakan harta benda yang
timbul dari suatu produk yang dijual
untuk dipergunakan atau dikonsumsi di
dalam wilayah teritorial yang disebutkan
di dalam Polis tersebut, dengan catatan
bahwa tuntutan asal untuk kompensasi
tersebut diajukan di Republik Indonesia
atau wilayah teritorial tersebut;
“Risiko Produk” termasuk cedera badan dan
kerusakan harta benda yang timbul dari produk
 Indonesia or such territory;
"Products hazard" includes bodily injury and
property damage arising out of the Named
Insured's products or reliance upon
representation or warranty made at any time
with respect thereto, but only if the bodily injury
or property damage occurs away from premises
owned by or rented to the Named Insured and
after physical possession of such products has
been relinquished to others;
"Property damage" means :
1. physical injury to or destruction of
tangible property which occurs during
the Policy period, including the loss of
use thereof at any time resulting
therefrom; or
2. loss of use of tangible property which
has not been physically injured or
destroyed, provided such loss of use is
caused by an occurrence during the
Policy period;
"Underground property damage hazard" includes
underground property damage as defined herein
and property damage to any other property at
any time resulting therefrom. "Underground
property damage" means property damage to
wires, conduits, pipes, mains, sewers, tanks,
tunnels, any similar property, and any apparatus
in connection therewith, beneath the surface of
the ground or water, caused by and occurring
during the use of mechanical equipment for the
purpose of grading land, paving, excavation,
drilling, borrowing, filling, back-filling or pile
driving. The underground property damage
hazard does not include property damage:
1. arising out of operations performed for
the Named Insured by independent
contractors; or
2. included within the completed
operations hazard; or
3. for which liability is assumed by the
Insured under an incidental contract.
Tertanggung yang Disebutkan atau pengandalan
kepada pernyataan atau jaminan yang dibuat
mengenai hal tersebut, tetapi hanya jika cedera
badan atau kerusakan harta benda terjadi di luar
dari lokasi yang dimiliki oleh atau disewakan
kepada Tertanggung yang Disebutkan dan
setelah kepemilikan secara fisik dari produk
a
tersebut telah diserahkan kepada orang lain;
“Kerusakan harta benda” berarti:
1. cedera fisik pada atau kehancuran dari
harta benda berwujud yang terjadi
selama jangka waktu Polis, termasuk
kehilangan fungsi sewaktu-waktu akibat
dari kerusakan tersebut; atau
2. kehilangan fungsi dari harta benda
berwujud yang secara fisik tidak
mengalami cedera atau rusak, dengan
catatan bahwa kehilangan fungsi
tersebut disebabkan oleh satu kejadian
selama periode Polis;
“Risiko kerusakan harta benda di bawah tanah”
termasuk kerusakan harta benda di bawah tanah
yang didefinisikan berikut ini dan kerusakan
harta benda terhadap harta benda lainnya pada
suatu waktu yang timbul dari hal tersebut.
“Kerusakan harta benda di bawah tanah” berarti
kerusakan harta benda terhadap kabel-kabel,
selongsong kabel, pipa-pipa, pipa-pipa utama,
pipa pembuangan, tangki, terowongan, benda-
benda yang sejenis dan setiap peralatan lain
yang berhubungan dengan hal-hal tersebut,
berada di bawah permukaan tanah atau air,
disebabkan oleh dan terjadi selama pemakaian
peralatan mekanik untuk tujuan menaikkan
tanah, mengecor permukaan tanah, penggalian,
pengeboran, borrowing, pengisian, back-filling
atau penancapan tiang pancang. Risiko
kerusakan harta benda di bawah tanah tidak
termasuk kerusakan harta benda :
1. yang timbul dari pekerjaan yang
dilaksanakan oleh kontraktor
independen untuk Tertanggung yang
Disebutkan; atau
2. yang termasuk dalam risiko pekerjaan
yang telah diselesaikan; atau
3. jika timbulnya tanggung jawab oleh
Tertanggung tersebut berdasarkan
kontrak insidental.
KONDISI
1. Kewajiban Mengungkapkan Fakta
1.1. Tertanggung wajib :
1.1.1. mengungkapkan fakta material
yaitu informasi, keterangan,
 keadaan dan fakta yang
mempengaruhi pertimbangan
CONDITIONS Penanggung dalam menerima atau
menolak suatu permohonan
1. Duty of Disclosure penutupan asuransi dan dalam
menetapkan suku premi apabila
1.1. The Insured must:
Permohonan dimaksud diterima;
1.1.1. disclose any material fact, being
1.1.2. membuat pernyataan yang
any information, description,
circumstances and fact which may benar tentang hal-hal yang
influence the Insurer’s decision in berkaitan dengan penutupan
accepting or declining a risk and asuransi yang disampaikan baik
charging a premium rate on it pada waktu pembuatan perjanjian
should the proposal be accepted; asuransi maupun selama jangka
1.1.2. make true statements regarding waktu pertanggungan.
the matters relating to insurance to 1.2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan
be declared at the time of entering kewajiban sebagaimana diatur dalam
into the Insurance contract and ayat 1.1. di atas, Penanggung tidak
maintained throughout the wajib membayar kerugian yang terjadi
insurance period. dan berhak menghentikan
pertanggungan serta tidak wajib
mengembalikan premi.
1.3. Ketentuan pada ayat 1.2. di atas tidak
1.2. If the Insured fails to observe his duties berlaku dalam hal fakta material yang
as described in paragraph 1.1. above, tidak diungkapkan atau yang
the Insurer shall not be liable to dinyatakan dengan tidak benar tersebut
indemnify against any loss occurred and telah diketahui oleh Penanggung,
shall be entitled to terminate this namun Penanggung tidak
insurance and shall not be liable to mempergunakan haknya untuk
refund the premium. menghentikan pertanggungan dalam
waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
1.3. Provisions under paragraph 1.2. above Penanggung mengetahui pelanggaran
shall not apply in regard to such tersebut.
material facts being undisclosed or
falsely stated are already known to the
2. Premi
Insurer, but the Insurer does not
exercise their rights to terminate the Semua premi untuk Polis ini harus dihitung
insurance within 30 (thirty) days after sesuai dengan peraturan, suku premi, skema
the Insurer becomes aware of such tarif, premi dan minimum premi dari
breach. Penanggung yang berlaku pada Asuransi
yang berlaku di sini.

Premi yang dimaksudkan dalam Polis ini

2. Premium
All premiums for this Policy shall be
computed in accordance with the Insurer's
rules, rates, rating plans, premium and
minimum premiums applicable to the
Insurance afforded herein.
Premium designated in this Policy as
"advance premium" is a deposit premium
only which shall be credited to the amount of
the earned premium due at the end of the
Policy period. At the close of each period (or
part thereof terminating with the end of the
Policy period) designated in the declarations
as the audit period, the earned premium
shall be computed for such period and, upon
sebagai “premi di muka” adalah hanya
merupakan deposit premi yang akan
diperhitungkan pada jumlah premi yang
diperoleh pada saat berakhirnya jangka
waktu Polis. Pada akhir jangka Waktu Polis
(atau bagian darinya yang berakhir dengan
berakhirnya jangka waktu Polis) yang
disebutkan dalam deklarasi sebagai jangka
waktu pemeriksaan, jumlah premi yang
diperoleh harus dihitung untuk jangka waktu
tersebut dan, dengan pemberitahuan
kepada Tertanggung, menjadi harus
dibayarkan dan terutang. Jika total jumlah
premi yang diperoleh untuk jangka waktu
Polis tersebut lebih rendah daripada jumlah
premi yang telah dibayarkan sebelumnya,
 notice thereof to the Named Insured, shall Penanggung harus mengembalikan kepada
become due and payable. If the total earned Tertanggung yang Disebutkan bagian premi
premium for the Policy period is less than yang belum diperoleh telah dibayarkan
the premium previously paid, the Insurer kepada Tertanggung yang Disebutkan.
shall return to the Named Insured the
unearned portion paid by the Named Tertanggung yang Disebutkan harus
Insured.
memelihara catatan informasi yang
diperlukan untuk perhitungan premi, dan
The Named Insured shall maintain records of
such information as is necessary for harus mengirimkan salinan catatan tersebut
premium computation, and shall send copies kepada Penanggung pada saat berakhirnya
of such records to the Insurer at the end of jangka waktu Polis danselama dalam jangka
the Policy period and at such times during waktu Polis jika Penanggung
the Policy period as the Insurer may direct. memerlukannya.

3. Pembayaran Premi

3.1. Menyimpang dari Pasal 257 Kitab

Undang-Undang Hukum Dagang dan
tanpa mengurangi ketentuan yang
diatur pada ayat 3.3. di bawah ini, maka
merupakan prasyarat dari tanggung
jawab Penanggung atas jaminan
asuransi berdasarkan Polis ini, bahwa
setiap premi terhutang harus sudah
3. Premium Payment dibayar lunas dan secara nyata telah
diterima seluruhnya oleh pihak
3.1. Notwithstanding anything to the Penanggung :
contrary in the provision of Article 257 3.1.1. jika jangka waktu
of the Commercial Code (Kitab Undang- pertanggungan tersebut 30 (tiga
undang Hukum Dagang) and subject to puluh) hari kalender atau lebih,
provisions as stipulated in paragraph maka pelunasan pembayaran
3.3. below, it is a condition precedent to premi harus dilakukan dalam
liability under this Policy, that any
tenggang waktu 30 (tiga puluh)
premium due must be paid to and
hari kalender dihitung dari tanggal
actually received in full by the Insurer :
mulai berlakunya Polis ;
3.1.1. when the period of insurance is 3.1.2. jika jangka waktu
30 (thirty) calendar days or more, pertanggungan tersebut kurang
payment of premium shall be made dari 30 (tiga puluh) hari kalender,
within the grace period of 30 pelunasan pembayaran premi
(thirty) calendar days starting from harus dilakukan dalam tenggang
the inception date of the Policy; waktu sesuai dengan tenggang
3.1.2. when the period of insurance is waktu Pertanggungan dalam Polis.
less than 30 (thirty) calendar days,
payment of premium shall be made 3.2. Pembayaran premi dapat dilakukan
within the grace period according dengan cara tunai, cek, bilyet giro,
to the period of insurance specified transfer atau dengan cara lain yang
in the Policy.
disepakati antara Penanggung dan
Tertanggung. Penanggung dianggap
telah menerima pembayaran premi,
pada saat :
3.2.1. diterimanya pembayaran tunai;
3.2. Premium may be paid by cash, cheque, atau
giro, remittance orother means as 3.2.2. premi bersangkutan sudah
agreed between the Insurer and the masuk ke rekening Bank
Insured. The Insurer will be considered Penanggung; atau
as has received the premium at the 3.2.3. Penanggung telah menyepakati
time when : pelunasan premi bersangkutan
 3.2.1. cash payment is received; or secara tertulis.
3.2.2. the said premium is credited into
the bank account of the Insurer; or 3.3. Apabila premi dimaksudkan tidak
3.2.3. agreement is made in writing by dibayar sesuai kententuan dan dalam
the Insurer that thepremium is jangka waktu yang ditetapkan,
paid. Penanggung berhak menghentikan
pertanggungan dan Penanggung
dibebaskan dari semua tanggung jawab
atas kerugian sejak saat tersebut.
Namun demikian, dalam hal
Penanggung mengambil haknya untuk
menghentikan pertanggungan,
Tertanggung tetap berkewajiban
3.3. In the event any of the above membayar premi untuk jangka waktu
mentioned premium is not paidin the pertanggungan yang sudah berjalan
manner and within the time stipulated, yang dihitung secara prorata.
the Insurer shallbe entitled to terminate 3.4. Apabila terjadi kerugian yang dijamin
this insurance and the Insurer shallbe oleh Polis dalam tenggang waktu
discharged from all liability therefrom. sebagaimana dimaksud pada ayat
However, when theInsurer exercises the
3.1.1. dan 3.1.2. di atas, Penanggung
rights to terminate this insurance, the
hanya akan bertanggung jawab
Insured shall remain obliged to pay the
time on risk premium for the insurance terhadap kerugian tersebut apabila
period already lapsed being calculated Tertanggung melunasi premi dalam
onprorata basis. tenggang waktu bersangkutan.

4. Inspeksi dan Audit

3.4. Should there be any loss covered under
the Policy during thegrace period as
stated in paragraphs 3.1.1. dan 3.1.2.
above,the Insurer shall only be liable for
such loss if the Insured haspaid the
premium within that grace period.
4. Inspection and Audit
The Insurer shall be permitted but not
obligated to inspect the Named Insured's
property and operations at any time. Neither
the Insurer's right to make inspections nor
the making thereof nor any report thereon
shall constitute an undertaking, on behalf of
or for the benefit of the Named Insured or
others, to determine or warrant that such
property or operations are safe or healthful,
or are in compliance with any law, rule or
regulations.
The Insurer may examine and audit the
Named Insured's books and records at any
time during the Policy period and extensions
thereof and within three years after the final
termination of this Policy, as far as they
relate to the subject matter of this
Insurance.
Penanggung diperbolehkan namun tidak
diwajibkan untuk melakukan inspeksi
terhadap harta benda dan pekerjaan
Tertanggung yang disebutkan sewaktu-
waktu. Hak Penanggung untuk melakukan
inspeksi maupun pelaksanaannya, atau
pembuatan laporan dari hal tersebut tidak
dapat dianggap sebagai usaha, atas nama
dan untuk kepentingan Tertanggung yang
Disebutkan, atau lainnya, untuk menentukan
atau memastikan bahwa harta benda atau
pekerjaan tersebut aman atau sehat atau
mematuhi hukum, peraturan atau undang-
undang.
Penanggung dapat memeriksa dan
mengaudit buku-bukudan catatan
Tertanggung sewaktu-waktu selama jangka
waktu Polis dan perpanjangannya dan
selama tiga Tahun setelah berakhirnya Polis
ini, sejauh terdapat hubungan dengan yang
dipertanggungkan pokok pertanggungan
dalam asuransi ini.
5. Kewajiban Tertanggung dalam hal
terjadinya suatu Kejadian, Klaim atau
Tuntutan
a. Pada saat terjadi suatu kejadian,
pemberitahuan tertulis yang berisi
 rincian yang cukup untuk
mengidentifikasi Tertanggung dan
informasi yang bisa didapat mengenali
waktu, tempat dan situasi kondisinya,
dan nama serta alamat yang mengalami
cedera dan saksi mata yang ada, harus
diberikan oleh atau untuk Tertanggung
kepada Penanggung atau agen resminya
5. Insured's Duties in the Event of
Occurrence, Claim or Suit sesegera mungkin.

a. in the event of an occurrence, written b. Jika terjadi klaim atau tuntutan terhadap
notice containing particulars sufficient to Tertanggung, Tertanggung harus
identify the Insured and also reasonably secepatnya menyampaikan kepada
obtainable information with respect to Penanggung setiap permintaan,
the time, place and circumstances pernyataan, pernyataan pemerintah
thereof, and the names and addresses of atau proses-proses lainnya yang
the injured and of available witnesses, diterima olehnya atau perwakilannya
shall be given by or for the Insured to yang sah.
the Insurer or any of its authorized
agents as soon as practicable.
c. Tertanggung harus bekerjasama dengan
Penanggung dan atas permintaan
b. if claim is made or suit is brought
against the Insured, the Insured shall Penanggung, membantu dalam
immediately forward to the Insurer every membuat penyelesaian, dalam
demand, notice, summons or other melakukan tuntutan dan melaksanakan
process received by him or his setiap hak kontribusi atau Penggantian
representative. terhadap setiap orang atau organisasi
yang mungkin bertanggung jawab
c. the Insured shall cooperate with the terhadap Tertanggung karena cedera
Insurer and, upon the Insurer's request, ataupun rusak dengan
assist in making settlements, in the mempertimbangkan bentuk
conduct of suits and in enforcing any pertanggungan yang sesuai dengan Polis
right of contribution or indemnity against ini; dan Tertanggung harus menghadiri
any person or organization who may be
proses tanya jawab dan persidangan dan
liable to the Insured because of injury or
membantu dalam mengamankan dan
damage with respect to which insurance
is afforded under this Policy; and the memberikan bukti-bukti dan
Insured shall attend hearings and trials menghadirkan saksi-saksi. Tertanggung
and assist in securing and giving tidak dibenarkan, kecuali dengan biaya
evidence and obtaining the attendance sendiri, secara sukarela melakukan
of witnesses. The Insured shall not, suatu pembayaran, karena suatu
except at his own cost, voluntarily make kewajiban atau Adanya biaya selain
any payment, assume any obligation or untuk pertolongan pertama pada
incur any expense other than for first aid seseorang pada saat terjadinya
to others at the time of accident. kecelakaan.

6. Tindakan Terhadap Penanggung

Tidak diperkenankan suatu kegiatan yang

berlawanan terhadap Penanggung kecuali,
sesuai dengan kondisi yang mendahuluinya,
telah mengikuti semua syarat-syarat dalam
Polis ini, dan tidak juga sampai jumlah
kewajiban Tertanggung untuk membayar
telah pasti ditetapkan baik oleh keputusan
pengadilan terhadap Tertanggung setelah
persidangan yang sebenarnya atau dengan
6. Action Against Insurer kesepakatan tertulis dari Tertanggung, pihak
yang mengajukan klaim dan Penanggung.
 No action shall lie against the Insurer unless,
as a condition precedent thereto, there shall Tiap orang atau organisasi atau
have been full compliance with all of the perwakilannya yang sah yang menjamin
terms of this Policy, nor until the amount of keputusan pengadilan atau kesepakatan
the Insured's obligation to pay shall have tertulis tersebut selanjutnya akan berhak
been finally determined either by judgment untuk meminta ganti kerugian atas Polis ini
against the Insured after actual trial or by
terhadap perluasan pertanggungan yang
written agreement of the Insured, the
diberikan oleh Polis ini. Baik seseorang atau
Claimant and the Insurer.
organisasi tidak akan memiliki hak atas Polis
Any person or organization or the legal ini untuk bergabung dengan Penanggung
representative thereof who has secured such sebagai bagian dari setiap tindakan
judgment or written agreement shall terhadap Tertanggung untuk menentukan
thereafter be entitled to recover under this tanggung jawab Tertanggung, juga
Policy to the extent of the insurance afforded Penanggung tidak akan dituntut oleh
by this Policy. No person or organization shall Tertanggung atau Perwakilannya yang sah.
have any right under this Policy to join the Kebangkrutan atau insolvensi Tertanggung
Insurer as a party to any action against the atau bisnis Tertanggung tidak dapat
insured to determine the Insured's liability, melepaskan Penanggung dari kewajibannya.
nor shall the Insurer be impleaded by the
Insured or his legal representative.
Bankruptcy or insolvency of the Insured or of
7. Pertanggungan Lain
the Insured's estate shall not relieve the
Insurer of any of its obligations hereunder.
Pertanggungan yang diberikan oleh Polis ini
merupakan pertanggungan pertama, kecuali
jika ditetapkan berlaku pada kelebihan dari
atau cadangan dari tidak Adanya
pertanggungan lain. Ketika pertanggungan
ini merupakan pertanggungan pertama, dan
Tertanggung memiliki pertanggungan lain
yang berlaku terhadap kerugian atas dasar
kelebihan atau cadangan, jumlah tanggung
jawab Penanggung atas Polis ini seharusnya
7. Other Insurance
tidak dikurangi dengan keberadaan dari
adanya pertanggungan lain itu.
The insurance afforded by this Policy is
primary insurance, except when stated to
apply in excess of or contingent upon the Ketika pertanggungn ini dan pertanggungan
absence of other insurance. When this lain berlaku terhadap kerugian atas dasar
insurance is primary and the Insured has yang sama, baik itu pertanggungan
other insurance which is stated to be pertama, kelebihan atau cadangan,
applicable to the loss on an excess or Penanggung seharusnya tidak bertanggung
contingent basis, the amount of the Insurer's jawab atas Polis ini terhadap suatu bagian
liability under this Policy shall not be yang lebih besar atas kerugian daripada
reduced by the existence of such other yang tercantum dalam ketentuan kontribusi
insurance. yang berlaku di bawah ini:

When both this insurance and other a. Kontribusi secara Sama Bagian
insurance apply to the loss on the same
basis, whether primary, excess or
contingent, the Insurer shall not be liable Jika semua pertanggungan lain yang
under this Policy for a greater proportion of berlaku dan dapat dikumpulkan
the loss than that stated in the applicable menerapkan kontribusi secara sama
contribution provision below : bagian, Penanggung tidak bertanggung
jawab untukproporsi kerugian yang lebih
a. Contribution by Equal shares. besar daripada yang seharusnya
dibayarkan jika setiap Penanggung
If all of such other valid and collectible berkontribusi secara sama bagian
insurance provides for contribution by hingga bagian dari tiap-tiap Penanggung
equal shares, the Insurer shall not be sama dengan batasan tanggung jawab
 liable for a greater proportion of such terendah yang berlaku atas suatu Polis
loss than would be payable if each atau totaljumlah kerugian terbayarkan,
Insurer contributes an equal share until terhadap sejumlah kerugian yang belum
the share of each Insurer equals the terbayarkan, para Penanggung lainnya
lowest applicable limit of liability under kemudian melanjutkan untuk membagi
any one Policy or the full amount of the sama bagian atas sisa jumlah kerugian
loss is paid, and with respect to any
sampai semua Penanggung telah
amount of loss not so paid the remaining
membayar batasannya secara penuh
insurers then continue to contribute
equal shares of the remaining amount of atau total jumlah klaim terbayarkan.
the loss until each such Insurer has paid
its limit in full or the full amount of the b. Kontribusi secara Batasan
loss is paid.
Jika terdapat pertanggungan lain yang
b. Contribution by Limits tidak menerapkan kontribusi secara
sama bagian, Penanggung tidak
If any of such other insurance does not bertanggung jawab atas proporsi
provide for contribution by equal shares, kerugian yang lebih besar daripada
the Insurer shall not be liable for a batas tanggung jawab yang ditanggung
greater proportion of such loss than the Polis ini atas kerugian tersebut terhadap
applicable limit of liability under this
total batas tanggung jawab atas seluruh
Policy for such loss bears to the total
pertanggungan yang berlaku dan dapat
applicable limit of liability of all valid and
collectible insurance against such loss. dikumpulkan terhadap kerugian
tersebut.

8. Subrogasi

Untuk setiap pembayaran atas Polis ini,

Penanggung diberi hak subrogasi atas
seluruh hak Tertanggung untuk pemulihan
kembali terhadap orang atau organisasi dan
Tertanggung akan melaksanakan dan
menyediakan dokumen yang diperlukan dan
melakukan apa saja yang dianggap perlu
untuk mengamankan hak tersebut.
Tertanggung tidak boleh melakukan apa-apa
setelah terjadinya kerugian yang dapat
mengurangi hak-hak tersebut.

9. Perubahan
8. Subrogation
Pemberitahuan kepada agen atau
In the event of any payment under this diketahuinya oleh agen atau orang lain tidak
Policy, the Insurer shall be subrogated to all akan menyebabkan penghapusan atau
the Insured's rights of recovery therefor perubahan di suatu bagian dari Polis ini atau
against any person or organization and the menghentikan Penanggung dari
Insured shall execute and deliver
mempertahankan suatu hak di bawah
instruments and papers and do whatever
else is necessary to secure such rights. The ketentuan Polis ini; tidak juga dihapusnya
Insured shall do nothing after loss to atau dirubahnya ketentuan Polis ini, kecuali
prejudice such rights. dengan penerbitan endosemen yang
menjadi bagian dari Polis ini.

10. Pengalihan

9. Change Pengalihan kepentingan atas Polis ini tidak

akan mengikat Penanggung hingga
Notice to any agent or knowledge possessed persetujuannya dinyatakan dalam
 by any agent or by any other person shall
not effect a waiver or a change in any part of
this Policy or stop the Insurer from asserting
any right under the terms of this Policy; nor
shall the terms of this Policy be waived or
changed, except by endorsement issued to
form a part of this Policy.
10. Assignment
Assignment of interest under this Policy shall
not bind the Insurer until its consent is
endorsed hereon; if, however, the Named
Insured shall die, such insurance as afforded
by this Policy shall apply :
1. to the named insured's legal
representative, as the Named Insured,
but only while acting within the scope of
his duties as such; and
2. with respect to the property of the
Named Insured, to the person having
proper temporary custody thereof, as
Insured, but only until the appointment
and qualification of the legal
representative.
11. Three Year Policy
If this Policy is issued for a period of three
years, any limit of the Insurer's liability
stated in this Policy as "aggregate" shall
apply separately to each consecutive annual
period thereof.
12. Termination of Insurance
a. In addition to the provisions as
stipulated in Article 1 paragraph 1.2.,
both the Insured and the Insurer are
entitled to terminate this Insurance at
any time subject to giving reason
therefore. Such termination shall be
effected in writing by the party intending
to terminate the insurance to the last
recorded address of the other party. The
Insurer is relieved from all liability under
this Policy 5 (five) calendar days from
the date of dispatch of the written
endosemen atas Polis; jika, Tertanggung
meninggal dunia, pertanggungan tersebut
sebagaimana yang diberikan oleh Polis ini
berlaku :
1. terhadap perwakilan menurut hukum
dari Tertanggung yang Disebutkan,
sebagai Tertanggung yang Disebutkan,
tetapi hanya selama bertindak dalam
lingkup tugasnya tersebut; dan
2. dalam hal harta benda Tertanggung
yang Disebutkan, terhadap orang yang
memiliki hak pengawasan sementara,
sebagai Tertanggung, tetapi hanya
hingga penunjukkan dan kualifikasi
perwakilan hukum.
11. Polis Berjangka Waktu Tiga Tahun
Jika Polis ini dikeluarkan untuk jangka waktu
selama tiga tahun, setiap batas tanggung
jawab Penanggung yang terdapat dalam
Polis ini sebagai “jumlah total” berlaku
secara terpisah untuk masing-masing jangka
waktu setahunnya.
12. Penghentian Pertanggungan
a. Selain dari hal-hal yang diatur pada
Pasal 1 ayat 1.2., Penanggung dan
Tertanggung masing-masing berhak
setiap waktu menghentikan
pertanggungan ini dengan
memberitahukan alasannya.
Pemberitahuan penghentian dimaksud
dilakukan secara tertulis Melalui surat
tercatat oleh pihak yang menghendaki
penghentian pertanggungan kepada
pihak lainnya di alamat terakhir yang
diketahui. Penanggung bebas dari segala
kewajiban berdasarkan Polis ini, 5 (lima)
hari kalender terhitung sejak tanggal
pengiriman surat tercatat atas
pemberitahuan tersebut.
b. Apabila terjadi penghentian
pertanggungan sebagaimana dimaksud
pada ayat (a) di atas, premi akan
dikembalikan secara prorata untuk
jangka Waktu pertanggungan yang
belum dijalani, setelah dikurangi biaya
akuisisi Penanggung. Namun demikian,
dalam hal penghentian pertanggungan
dilakukan oleh Tertanggung di mana
selama jangka Waktu pertanggungan
yang telah dijalani, telah terjadi klaim
yang jumlahnya melebihi jumlah premi
yang tercantum dalam Ikhtisar
Pertanggungan, maka Tertanggung tidak
 notice.
b. Should this Insurance be terminated as
referred to paragraph (a) above, refund
premium shall be calculated on prorata
basis for the unexpired period of
insurance, after being deducted by the
Insurer’s acquisition cost. However, in
case during the insurance period already
lapsed there be claim exceeding the
premium stated in the Schedule, the
Insured shall not be entitled to refund
premium for unlapsed insurance period.
berhak atas pengembalian premi untuk
jangka Waktu pertanggungan yang
belum dijalani.
13. Mata Uang
Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan
Polis ini ditetapkan dalam mata uang asing
tetapi pembayarannya dilakukan dengan
mata uang rupiah, maka pembayaran
tersebut dilakukan dengan menggunakan
kurs jual Bank Indonesia pada saat
pembayaran.

14. Perselisihan

1. Apabila timbul perselisihan antara

Penanggung dan Tertanggung sebagai
akibat dari penafsiran atas tanggung
jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis
ini, maka perselisihan tersebut akan
diselesaikan melalui perdamaian atau
musyawarah dalam waktu paling lama
13. Currency 60 (enam puluh) hari kalender sejak
timbulnya perselisihan. Perselisihan
In case of premium and or claim under this timbul sejak Tertanggung menyatakan
Policy is denominated in foreign currency but secara tertulis ketidaksepakatan atas hal
to be paid in Rupiah currency, such payment yang diperselisihkan.
shall be executed based on selling rate of
Bank Indonesia at the time of payment. 2. Apabila penyelesaian perselisihan
melalui perdamaian atau musyawarah
sebagaimana diatur pada butir 1 diatas
14. Dispute
tidak dapat dicapai, Tertanggung dapat
meminta Badan Mediasi Asuransi
1. In the event of any dispute arising
between the Insurer and the Insured as Indonesia (BMAI) untuk bertindak
consequence of the interpretation of sebagai mediator dalam upaya
liability or amount of indemnity of this mencapai penyelesaia perselisihan
Policy, the dispute shall be settled tersebut sesuai dengan syarat dan
amicably within 60 (sixty) calendar days ketentuan yang berlaku di BMAI.
from the dispute arose. The dispute
arises since the Insured has expressed in 3. Apabila penyelesaian perselisihan
writing his disagreement on the subject melalui perdamaian atau musyawarah
matter of the dispute. sebagaimana diatur pada butir 1 diatas
tidak dapat dicapai, Tertanggung tidak
2. If the dispute could not be settled menempuh mediasi Melalui BMAI atau
amicably as provided in item 1 above, menempuh mediasi melalui BMAI tetapi
the Insured may request the Indonesian
keputusan ajudikasi BMAI tidak dapat
Insurance Mediation Board (BMAI) to act
as a mediator in order to settle the diterima oleh Tertanggung maka
dispute subject to the terms and Penanggung memberikan kebebasan
conditions applied by BMAI. kepada Tertanggung untuk memilih
salah satu pilihan penyelesaian sengketa
3. If the dispute could not be settled sebagaimana diatur di bawah ini:
amicably as provided in item 1 above,
the Insured does not take settlement B. Arbitrase
through BMAI or take the settlement
through BMAI but the decision of Dengan ini dinyatakan dan
adjudication of BMAI can not be disepakati bahwa Tertanggung
accepted by the Insured then the Insurer dan Penanggung akan
shall give the option to the Insured to melakukan penyelesaian
select either one of the following dispute sengketa melalui Majelis
clauses as stated below: Arbitrase Ad Hoc sebagai
berikut:

a.1. Majelis Arbitrase Ad Hoc

terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter.
Tertanggung dan Penanggung
masing-masing menunjuk
seorang Arbiter dalam Waktu 30
(tiga puluh) hari kalender
setelah diterimanya
pemberitahuan, yang kemudian
kedua Arbiter tersebut memilih
dan menunjuk Arbiter ketiga
A. Arbitration dalam waktu 14 (empat belas)
hari kalender setelah Arbiter
It is hereby declared and agreed yang kedua ditunjuk. Arbiter
that the Insured and the Insurer ketiga menjadi ketua Majelis
shall settle the dispute through Arbitrase Ad Hoc.
Arbitration Ad Hoc as follows :
a.2. Dalam hal terjadi
a.1. The Ad Hoc Arbitration ketidaksepakatan dalam
consists of 3 (three) Arbitrators. penunjukkan Arbiter ketiga,
The Insured and the Insurer Tertanggung dan atau
shall each appoint one
Penanggung dapat mengajukan
Arbitrator within 30 (thirty)
Permohonan kepada ketua
calendar days from the date of
the receipt of the written Pengadilan Negeri di daerah
notification, then the two hukum termohon bertempat
Arbitrators shall choose and tinggal untuk menunjuk ketua
appoint the third Arbitrator Arbiter.
within 14 (fourteen) calendar
days from the date of a.3. Pemeriksaan atas sengketa
appointment of the second harus diselesaikan dalam waktu
Arbitrator. The third Arbitrator paling lama 180 (seratus
shall act as Umpire of the delapan puluh) hari kalender
Arbitration Ad Hoc. sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc
terbentuk. Dengan persetujuan
a.2. Should there be any failure
para pihak dan apabila dianggap
as to the appointment of the
perlu oleh Majelis Arbitrase Ad
third Arbitrator, the Insured and
or the Insurer could request the Hoc, jangka waktu pemeriksaan
Chairman of the court (Ketua sengketa dapat diperpanjang.
Pengadilan Negeri) where the
defendant domiciles to appoint a.4. Putusan Arbitrase bersifat
the Umpire. final dan mempunyai kekuatan
hukum tetap dan mengikat
a.3. The examination of the Tertanggung dan Penanggung.
dispute shall be settled within Dalam hal Tertanggung dan atau
180 (one hundred and eighty) Penanggung tidak melaksanakan
calendar days from the date of putusan Arbitrase secara
the formation of the Arbitration sukarela, putusan dilaksanakan
Ad Hoc. The period of
berdasarkan perintah ketua
examination of the case could
Pengadilan Negeri yang
be extended. Upon the
agreement of both parties and berwenang atas permohonan
if it is deemed necessary by salah satu pihak yang
the Arbitration Ad Hoc, the bersengketa.
 period of examination of the
dispute could be extended.
a.4. The Arbitration award is
final and enforceable at law
and binding the Insured and
the Insurer. Should the Insured
and or the Insurer fail to
comply with the arbitration
award, then the award shall be
executed under the order of
the Chairman of the competent
court (Ketua Pengadilan Negeri
yang berwenang) at the
request of the other party in
dispute.
a.5. Other matters which are
not provided under this clause
shall be subject to the
provisions of laws on
arbitration, which currently be
the Act of the Republic of
Indonesia Nr. 30 year 1999
dated August 12, 1999
regarding Arbitration and
Alternative Dispute Resolution.
B. Court
It is hereby declared and agreed
that the Insured and the Insurer
shall settle the dispute through
the Court (Pengadilan Negeri)
within the territory of the
Republic of Indonesia.
4. In case of the decision of adjudication of
BMAI is declined by the insured, but the
insured does not take the case to
arbitration or court within 180 (one
hundred eighty) calendar days from the
date of the adjudication’s decision made
by BMAI in writing, then the rights of the
Insured to indemnification will be
automatically forfeited.
a.5. Untuk hal-hal yang belum
diatur dalam Pasal ini berlaku
ketentuan yang diatur dalam
undang-undang tentang
arbitrase, yang untuk saat ini
adalah Undang-Undang Republik
Indonesia No. 30 Tahun 1999
tanggal 12 Agustus 1999
tentang Arbitrase dan Alternatif
Penyelesaian Sengketa.
B.Pengadilan
Dengan ini dinyatakan dan
disepakati bahwa Tertanggung
dan Penanggung akan
melakukan penyelesaian
sengketa melalui Pengadilan
Negeri di wilayah Republik
Indonesia.
4. Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI
ditolak oleh Tertanggung, namun
Tertanggung tidak melakukan Upaya
penyelesaian melalui arbitrase atau
pengadilan dalam Waktu 180 (seratus
delapan puluh) hari kalender sejak
tanggal dikeluarkannya keputusan
ajudikasi secara tertulis oleh BMAI
tersebut, maka hak Tertanggung atas
ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang
dengan sendirinya.
15. Acuan Bahasa
Dalam hal Polis ini diterjemahkan ke dalam
bahasa selain Bahasa Inggris, dan terdapat
perbedaan penafsiran arti kata dalam
bahasa lain tersebut, maka penafsiran versi
Bahasa Inggris yang berlaku.
16. Hukum yang Mengatur
Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup
diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan
Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan
atau Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku di negara Republik Indonesia.
17. Deklarasi
Dengan diterimanya Polis ini, Tertanggung
menyetujui bahwa pernyataan-pernyataan di
dalam deklarasi berada dalam
persetujuannya dan pernyataannya, bahwa
15. Language Reference Polis ini diterbitkan bergantung pada
kebenaran dari pernyataan-pernyataan
In case this Policy be translated into any tersebut dan bahwa Polis ini menjadi bagian
language other than English, and there seluruh kesepakatan yang antara dirinya dan
should be any difference in interpreting of Penanggung atau para agen yang
any meaning of any word in that other berhubungan dengan Pertanggungan ini.
language, the interpretation of the English
version shall prevail.

16. Governing Law KLAUSUL TAMBAHAN

Matters which may not be sufficiently KLAUSUL BENEFIT ATAS BIAYA MEDIS
provided for in this Policy shall be subject to
the Commercial Code (Kitab Undang-undang Polis ini mencakup ganti rugi kepada
Hukum Dagang) and or prevailing laws and Tertanggung untuk manfaat yang wajar
regulations of Republic of Indonesia. sebagaimana disebutkan dalam skedul/sertifikat
polis atas biaya yang dikeluarkan oleh
17. Declarations Tertanggung untuk perawatan medis iritasi kulit
dan/atau keracunan makanan segera. Maks. 5
By acceptance of this Policy, the Named (lima) kali lipat dari harga produk yang mungkin
Insured agrees that the statements in the
diperlukan pada saat terjadi kecelakaan yang
declarations are his agreements and
menyebabkan cedera pada setiap orang yang
representations, that this Policy is issued in
reliance upon the truth of such mungkin menjadi subyek tuntutan ganti rugi
representations and that this Policy oleh Tertanggung dalam hal Polis ini.
embodies all agreements existing between
himself and the Insurer or any of its agents
relating to this Insurance.

ADDITIONAL CLAUSE

BENEFIT OF MEDICAL EXPENSES CLAUSE

This policy extends to indemnify the Insured for

reasonable benefit as mentioned in the policy
schedule/certificate upon expenses incurred by
the Insured for such immediate skin irritation
medical treatments and/or food poisoning Max. 5
(five) times of the price of the product as may be
necessary at the time of an accident causing
injury to any person who may be the subject of a
claim for indemnity by the Insured in terms of
this Policy.

***