Form Data Vendor Rekanan Tender Asuransi
Form Data Vendor Rekanan Tender Asuransi
DATA PERUSAHAAN
Vendor
Nama Perusahaan
Alamat
Kota : Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
No. NPWP (attachment)
Nama di NPWP
No. SIUP (attachment)
DATA PEMBAYARAN
Nama Bank
No. Rekening
a/n Bank (attachment)
DATA KEUANGAN
Total Aset (dalam rupiah)
Modal Sendiri (dalam rupiah)
1) RBC (Risk Based Capital) : (dalam %)
2) a. Likuiditas : (dalam %)
Kinerja Keuangan b. Dana Jaminan / Cad. Teknis : (dalam %)
3) Beban (Klaim+usaha+komisi)
: (dalam %)
Pendapatan Premi Neto
DATA PENYEBARAN CABANG
( Jika kolom pengisian kurang, dokumen tambahan dilampirkan )
1. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
2. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
Page 1 of 6
DATA PENYEBARAN CABANG
( Jika kolom pengisian kurang, dokumen tambahan dilampirkan )
3. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
4. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
5. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
PENGHARGAAN PERUSAHAAN
( dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, disertai dengan dokumen pendukung )
No. Penyelenggara Nama Penghargaan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
INFORMASI TAMBAHAN
A. LEAD TIME PROSES
1. Feedback Penerimaan Data Penutupan Unit : hari
2. Pengiriman Invoice : hari
3. Pengiriman Polis Endorse : hari
4. Pembayaran Reimbursement : hari
5. Pembayaran Penggantian TLO / TLA : hari
B. LEAD TIME PENANGANAN KLAIM
1. Pelaporan Awal Klaim Accident : hari
2. Penerbitan SPK : hari
3. Proses Survey Unit Accident : hari
4. Persetujuan Klaim TLO : hari
5. Persetujuan Klaim TLA : hari
C. RESIKO SENDIRI
1. Partial Loss & TPL :
Page 2 of 6
2. Total Loss :
3. SRCCTS :
4. Natural Hazards :
INFORMASI TAMBAHAN
D. EXTENDED COVER
1. PA Driver :
2. PA Passanger :
3. TPL / PLL :
4. Medical Expenses :
E. RATE
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas secara sadar dan ta
paksaan adalah benar. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab pe
atas akibatnya.
Tanggal:
( )
Pimpinan Cabang
Page 3 of 6
( )
Page 4 of 6
Data Calon Vendor Asuransi
DATA PERUSAHAAN
Vendor
Nama Perusahaan
KRITERIA CALON VENDOR ASURANSI
Ya
Network tersebar diseluruh wilayah PT Adi Sarana Armada Tbk
Tidak
Ada
Memiliki pengalaman kerjasama/kemitraan dengan perusahaan rental
Tidak ada
(Jika ada, sebutkan salah satunya !)
Ya
Keuangan Perusahaan minimal 120%
Tidak
Jika Ya, sebutkan persentase nilainya ! 337%
Memiliki kredibilitas baik yang diakui sebagai rekanan oleh Pihak Bank V Ya
rekanan PT Adi Sarana Armada Tbk Tidak
Masa berdiri perusahaan asuransi 11 Tahun
Ada
Memiliki dukungan dari perusahaan re-asuransi
Tidak ada
Jika ada, di re-asuransikan dimana ?
Produk Asuransi yang menjadi keunggulan dari perusahaan, sebutkan ?
1. Asuransi Kendaraan Bermotor
2. Asuransi Property
3. Asuransi Marine Cargo
4. Asuransi Rangka Kapal
5. Asuransi Rekayasa