Nomor Peserta (Diisi oleh petugas)

Nomor Kuesioner (Diisi oleh petugas)

FORMULIR KUESIONER
PEMILIHAN MAHASISWA WIRAUSAHA AWARD III
LLDIKTI WILAYAH X UNTUK USAHA YANG SUDAH BERJALAN
TAHUN 2019

IDENTITAS UMUM

FOTO

3x4 cm IDENTITAS PENGUSAHA MUDA

Nama lengkap DEDI SUSANTO

Jenis Kelamin 1. Laki-laki
Tempat/Tgl lahir
Status Perkawinan 1. Belum menikah
Asal Perguruan STT ibnusina
Tinggi
Nomor Induk 1510128425122
Mahasiswa
Jurusan teknik industri
Alamat Tempat Tinggal Tempat Usaha
Alamat
(wajib diisi dengan
jelas) RT. ............. RW .............. RT. ............ RW ................
Kelurahan : Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kota/Kab : Kota/ Kab :batam
Propinsi : Propinsi :kepulauan riau
Telp/ Fax : Telp/ Fax :
HP : HP :081363737303
E-mail : E-mail

1
 Tahun mulai usaha
Jenis usaha Jasa / Dagang / Manufaktur
Nama Usaha/Merk
(Jika ada)

INSTRUKSI: Jawablah pertanyaan berikut dengan baik dan benar dengan memberikan
tanda silang pada kolom jawaban yang disediakan serta menguraikan jawaban jika
terdapat pertanyaan yang bersifat penjelasan.

Jika butuh penjelasan tambahan dapat menghubungi Saudara Afridian Wirahadi Ahmad
SE, M.Sc, Ak, CA . Nomor Whatsapp: 08126799980

A. Aspek Managerial dan Entrepreneurship

Skor
No Pertanyaan Jawaban (Diisi
LLDIKTI)
1 Apakah usaha saudara memiliki perizinan 1. Tidak x
usaha dari instansi berwenang? 2. Ya
1.a Jika Ya, apakah legalitas dibawah ini dimiliki 1. Tidak Ada x
oleh perusahaan saudara? 2. Ada
a. Surat Izin Usaha
b. Tanda Daftar Perusahaan
c. Nomor Pokok Wajib Pajak
d. Kartu anggota Asosiasi Usaha
e. Surat Izin Tempat Usaha
f. ………
2 Apakah perusahaan memiliki struktur 1. Tidak Ada x
organisasi 2. Ada
2.a Jika ada, Uraikan Jabatan yang ada
a.

b.

c.

d.

e.

3 Apakah ada Uraian Tugas (Job Description) 1. Tidak Ada x

untuk masing-masing jabatan secara tertulis? 2. Ya

2
4 Apakah perusahaan memberikan kesempatan 1. Tidak x
kepada pengelola termasuk karyawan untuk 2. Ya
mengikuti pelatihan?
4.a Uraikan Kegiatan Pelatihan Yang Diikuti oleh Nama Pelaksana kegiatan
Pengelola dalam dua tahun terakhir
a.

b.

c.

d.

5 Berikut uraian terkait sistem pengelolaan 1. Tidak Ada x

sumber daya manusia pada usaha saudara 2. Ada
a. Memiliki Peraturan Kepegawaian
b. Menerapkan Upah Minimum Provinsi
(UMP)
c. Memiliki Sistem Remunerasi
(penggajian)
d. Sistem Kepangkatan/Grading
e. Menerapkan Reward/Punishment
(pengharagaan/sanksi)
f. Mengikutsertakan karyawan dalam
Jamsostek/Asuransi
g. Sistem Pengembangan Karir
h. Sistem rekrutmen/seleksi tenaga kerja
6 Apakah perusahaan memiliki pembukuan 1. Tidak
terkait dengan transaksi usaha? 2. Ya x
6.a Jika Ya, Sebutkan berbagai bentuk pembukuan 1. Tidak Ada
perusahaan yang dimiliki 2. Ada
a. Buku Transaksi Harian
b. Buku Besar
c. Buku Persediaan
d. Buku Utang/Piutang x
e. Neraca
f. Laporan Rugi / Laba
g. Laporan Perubahan Modal
h. Buku Penjualan
i. Buku Pembelian
j. Buku Kas
k. Rekening Koran
7 Bagaimanakah mekanisme pengambilan 1. Diputuskan sendiri
keputusan pada Perusahaan yang berdampak oleh pimpinan
luas terhadap keberlangsungan perusahaan 2. Melalui rapat
pimpinan

3
 3. Meminta masukan
terlebih dahulu kepada
staff
8 Mekanisme pengambilan kebijakan dalam 1. Tidak
perusahaan dilakukan dengan cara 2. Ya
a. Ditetapkan secara terbuka dengan
pemangku kepentingan
b. Melibatkan seluruh pemangku
kepentingan
c. Dipertanggung jawabkan kepada
pemangku kepentingan
d. Tidak bertentangan dengan peraturan
pemerintah
9 Kelengkapan administrasi yang dimiliki 1. Tidak ada
perusahaan saudara 2. Ada
a. Buku Tamu
b. Buku Inventaris
c. Buku Agenda
d. Buku Ekspedisi
e. Buku Notulen Rapat
f. Daftar Hadir Pegawai
g. Buku Daftar Hadir Rapat
10 Apakah perusahaan memiliki/menerapkan : 1. Tidak ada
2. Ada
a. Tata letak peralatan/mesin/kantor yang
baik
b. Standar dan kontrol kualitas
c. Prosedur operasional standar
d. Standar Keselamatan Kerja
e. Pengendalian limbah
11 Apakah perusahaan yang dikelola berasal dari 1. Warisan dari
keluarga/orang tua
2. Didirikan atas
dorongan orang lain
3. Didirikan atas
obsesi sendiri
12 Apa alasan saudara mendirikan perusahaan 1. Mengikuti orang
yang telah memulai
sebelumnya
2. Saya melihat
karena adanya peluang
pada saat itu
3. Saya meramalkan
bahwa kegiatan bisnis ini
akan berkembang
13 Berkaitan dengan resiko dalam menjalankan 1. Menghindari
kegiatan bisnis apakah saudara resiko yang akan terjadi

4
 2. Meminimalkan
resiko
3. Siap menghadapi
segala resiko yang akan
terjadi
14 Rencana usaha yang saudara miliki 1. Tidak Ada
2. Jangka Pendek
3. Jangka Panjang
4. Jangka Pendek dan
jangka Panjang
14.a Uraiankan perencanaan usaha yang anda miliki (jika ada)

14.b Menurut saudara, apa manfaat dari perencanaan tersebut

TOTAL

B. Aspek Inovatif dan Kompetitif

No Pertanyaan Jawaban Skor

(Diisi
Petugas)
1 Bentuk pembaharuan (inovasi) yang telah 1. Produk
anda lakukan (jawaban boleh lebih dari satu) 2. Teknologi Produksi
3. Pemasaran (delivery)
4. ………………………………
2 Inovasi Produk yang telah anda lakukan 1. Kebijakan harga
(jawaban boleh lebih dari satu): 2. Mengubah desain
produk/kemasan
3. Meningkatkan
promosi
4. Sistem distribusi
5. .............................................
.........
3 Metode penetapan harga yang anda lakukan 1. Memperhitungkan
(jawaban boleh lebih dari satu): harga berdasarkan harga
pokok produksi
2. Menetapkan harga
berdasarkan harapan
keuntungan

5
 3. Menetapkan harga
berdasarkan patokan produk
pesaing
4. Menetapkan harga
berdasarkan daya beli
konsumen
5. .............................................
.........
4 Bentuk pengembangan produk yang 1. Mengubah bentuk
dilakukan (jawaban boleh lebih dari satu) dan rasa
2. Mengubah kemasan
3. Mengubah ukuran
4. .............................................
5 Metode promosi yang anda lakukan 1. Iklan
(jawaban boleh lebih dari satu) 2. Pemasaran langsung
3. Pameran (Expo)
4. Tradisional (mulut ke
mulut)
5. .............................................
.........
6 Desain produk yang dihasilkan 1. Meniru (imitasi) dari
produk yang telah ada.
2. Modifikasi dari
produk yang ada
3. Berasal dari
kreativitas sendiri
6.a Jika anda pernah melakukan salah satu dari item 6 di atas, coba anda ceritakan
pentahapannya sampai produk tersebut sampai diterima pelanggan.
a. ................................................................

b. ...............................................................

c. ...............................................................

7 Kemasan produk yang dihasilkan 1. Meniru kemasan

produk lain
2. Modifikasi kemasan
produk lain
3. Dirancang sendiri
8 Produk yang dihasilkan diproduksi 1. Pesanan dari
berdasarkan (jawaban boleh lebih dari satu) pelanggan
2. Diproduksi untuk
pasar (konsumen) tertentu
3. Diproduksi dengan
pasar yang belum ditentukan

6
 4. .............................................
....
9 Teknologi produksi yang digunakan 1. Tradisonal/manual
2. Gabungan mesin dan
manual
3. Sepenuhnya
menggunakan mesin
10 Dalam kegiatan operasional, inovasi yang 1. Menciptakan cara
pernah anda ciptakan (jawaban boleh lebih kerja baru
dari satu) 2. Menciptakan lay out
baru
3. Memodifikasi
peralatan yang telah ada
4. Menciptakan
peralatan baru yang lebih
efisien dan efektif
5. Menggunakan bahan
baku baru
6. .............................................
....
10.a Jika anda pernah melakukan salah satu inovasi pada item 10 coba diceritakan
pentahapannya sampai inovasi tersebut dapat dilaksanakan ?.
a. .............................................................................

b. ...........................................................................

c. ..........................................................................

11 Hasil inovasi proses yang dilakukan (jawaban 1. Sama saja dengan

boleh lebih dari satu) sebelumnya
2. Biaya produksi
menjadi lebih rendah
3. Kualitas menjadi
lebih baik
4. Jumlah produksi
lebih meningkat
5. ……………………………
…..
12 Faktor-faktor yang mendorong anda dalam 1. Agar biaya lebih
melakukan inovasi proses (jawaban boleh lebih rendah
dari satu): 2. agar kulitas produk
lebih tinggi
3. Agar produktivitas
meningkat
4. ……………………………
…..

7
13 Kebijakan distribusi (delivery) yang telah anda 1. Mengembangkan
lakukan (jawaban boleh lebih dari satu): sistem jejaring di setiap
daerah pemasaran
2. Menggunakan
mobil kanvas
3. Mengembangkan
pedagang pengecer
(retail)
4. Mendirikan outlet
5. Mendirikan ruang
pamer
6. Multi level
marketing
7. ……………………………
…..
14 Daerah pemasaran produk anda pada saat ini 1. Pasar Kecamatan
(jawaban boleh lebih dari satu): 2. Pasar Kabupaten
3. Antar kabupaten
dalam Propinsi
4. Antar Propinsi
5. Ekspor
15 Jika pemasaran produk anda telah mencapai 1. Cari informasi ke
pasar luar propinsi, dari manakah anda Disperindag
memperoleh informasi pasar 2. Cari informasi ke
tersebut(jawaban boleh lebih dari satu) mitra usaha
3. Menggunakan
internet
4. ……………………………
……
16 Dalam usaha menguasai pasar, anda melakukan 1. Tanpa
dengan direncanakan
2. Dilakukan dengan
rencana
17 Dalam upaya penetrasi (menguasai) pasar anda 1. Kemampuan
lakukan dilakukan dengan cara sendiri
2. Bekerjasama
dengan mitra usaha
17.a Jika upaya penetrasi (penguasaan)pasar dilakukan dengan kemampuan sendiri, coba
anda ceritakan apakah langkah – langkah yang dilakukan.
a. .......................................................................

b. ......................................................................

c. .....................................................................
17.b Jika upaya penetrasi (penguasaan)pasar anda lakukan melalui kerjasama dengan
perusahaan lain, coba diceritakan langkah yang dilakukan
a. ……………………………………………………..

8
 b. .........................................................................

c. ........................................................................

18 Jika anda menemukan persoalan dalam upaya 1. Meminta bantuan

penetrasi (penguasaan )pasar apakah solusi kepada konsultan
yang saudara lakukukan ?. 2. Meminta bantuan
kepada mitra bisnis
3. Saudara mencari
selesai sendiri
18.a Jika anda mencarikan solusi sendiri dari persoalan yang anda hadapi tersebut, coba anda
ceritakan tahapan penyelesaiannya
a. ........................................................................................

b. ........................................................................................

c. ........................................................................................

Total

C. ASPEK PEMBINAAN LINGKUNGAN

No Pertanyaan Jawaban Skor

(Diisi
Petugas)
1 Apakah masyarakat atau usaha lain diberikan 1. Tidak
kesempatan dalam menggunakan fasilitas usaha 2. Ya
saudara sebagai media pembelajaran secara
gratis?
2 Berapa nilai fasilitas yang digunakan oleh usaha1. Tidak ada
lain atau masyarakat tersebut? 2. Kurang dari 1
Juta
3. 1 – 5 Juta
4. Lebih dari 5 Juta
3 Apakah usaha saudara melakukan pembinaan 1. Tidak
terhadap masyarakat dalam berbagai bentuk, 2. Pernah
misalnya melatih masyarakat, menerima anak 3. Kadang-kadang
magang dll 4. Sering
3.a Sebutkan nama salah satu penerima dan Alamat Lengkap dengan no. Telponnya

Nama Peminjam: .......................................................................

Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No. Telp………………..

9
3.b Ceritakan secara lebih rinci kegiatan pembinaan yang Anda lakukan !

4 Apakah pembinaan yang saudara lakukan 1. Tidak

berpengaruh terhadap peningkatan hasil 2. Ya
penjualan usaha anda?
5 Apakah Anda juga melakukan pembinaan 1. Tidak pernah
terhadap pengangguran dalam meningkatkan 2. Pernah
kemampuan mereka dan minat mereka dalam 3. Kadang-kadang
wirausaha? 4. Sering
6 Jika ada yang membuka usaha yang sama dengan 1. Tidak
usaha anda, apakah anda yang 2. Kadang-kadang
mengajak/mendorong mereka untuk mengikuti 3. Sering
jejak Anda ? 4. Selalu
7 Apakah Anda juga melakukan pembinaan 1. Tidak
terhadap usaha-usaha yang mengikuti usaha 2. Kadang-kadang
anda ? 3. Sering
4. Selalu
7.a Jika Anda melakukan pembinaan, berapa banyak 1. tidak ada
usaha / orang yang Anda bina ? 2. 1-3 buah
3. 4-6 buah
4. Lebih dari 6
7.b Jelaskan pembinaan yang Anda lakukan terhadap usaha-usaha yang mengikuti anda

8 Apakah produk usaha Anda hasilkan memiliki 1. Ya

limbah? 2. Tidak
9 Apakah limbah dari usaha saudara diolah 1. Tidak
kembali? 2. Ya
10 Apakah terdapat standar dalam pengolahan 1. Tidak
limbah usaha saudara? 2. Ya
11 Apakah saudara memanfaatkan kembali limbah 1. Tidak
yang dihasilkan dari usaha saudara? 2. Ya
Total
D. ASPEK PENYERAPAN TENAGA KERJA
No Pertanyaan Jawaban Skor
(Diisi
Petugas)
1 Rerata Pertambahan Jumlah karyawan per tahun 1. 0
(dalam 3 tahun terakhir) 2. 1-2orang

10
 3. 3-5 orang
4. 6-10 orang
5. Lebih dari 10
orang
2 Sumber tenaga kerja terutama yang saudara 1. Masyarakat dari
gunakan berasal dari? luar daerah
2. Keluarga sendiri
3. Masyarakat
sekitar
3 Apakah saudara menerapkan Upah Minimum 1. Tidak
Propinsi (UMP) diwilayah saudara untuk 2. Ya
karyawan?
4 Apakah saudara memberikan pembinaan 1. Tidak
terhadap tenaga kerja saudara, misalnya 2. Kadang-kadang
mengirim mengikuti pelatihan, mengajarkan 3. Sering
keterampilan teknis dll 4. Selalu
5 Jelaskan secara lebih rinci pembinaan yang saudara lakukan

6 Apakah saudara memiliki tenaga kerja yang 1. Tidak ada

berasal dari kaum cacat? 2. 1-3 orang
3. Lebih dari 3
orang
Total

E. ASPEK PERTUMBUHAN DAN PENGEMBANGAN

No Pertanyaan Jawaban Skor
(Diisi
Petugas)
1 Pertambahan jenis produk yang dihasilkan dalam 1. Tidak ada
dua tahun terakhir 2. 1 - 3 Jenis
3. Lebih dari 3
jenis
2 Pertambahan jumlah tenaga kerja dalam dua tahun 1. Kurang dari
terakhir 3 orang
2. 3-5 orang
3. 6-10 orang
4. Lebih dari 10
orang
3 Perluasan daerah pemasaran produk, misalnya 1. Tidak ada
sebelumnya dalam kabupaten sedangkan saat ini 2. Ada
diperluas antar kabupaten dalam kota atau luar
propinsi
3.a Jelaskan perluasan daerah pemasaran produk/usaha saudara dalam dua tahun terakhir

11
4 Penambahan jumlah unit produksi / toko / pabrik / 1. Tidak Ada
lahan 2. Ada
5 Pertumbuhan volume produksi atau transaksi 1. Tidak Ada
penjualan dalam dua tahun terakhir. 2. 1 – 10%
3. 11 – 50%
4. Diatas 50%
6 Pertumbuhan asset (kekayaan) perusahaan dalam 1. Tidak Ada
dua tahun terakhir 2. 1 – 10%
3. 11 – 50%
4. Diatas 50%
7 Berapakah nilai modal yang tertanam saat awal dalam memulai usaha?

8 Berapakah nilai modal yang dimiliki saat ini?

9 Sudah berapa lamakah usaha saudara berdiri?

10 Pertumbuhan laba yang dihasilkan dalam dua 1. Tidak Ada

tahun terakhir 2. 1 – 10%
3. 11 – 50%
4. Diatas 50%
11 Jelaskan sumber modal yang digunakan saat ini a. Keluarga……………..%
b. Dari lembaga keuangan non
formal (non bank) ……………….....%
c. Dari lembaga keuangan
formal (perbankan)……..…..%
d. Dari uang
sendiri………………….%
e. Lainnya…………………………%
12.a Jelaskan rencana pengembangan perusahaan anda dalam satu tahun kedepan (jika
ada)

12.b Uraikan rencana pengembangan perusahaan anda dalam satu tahun kedepan (jika
ada)

12
 13 Jelaskan rencana pengembangan pelayanan terhadapa konsumen (jika ada)

Total

Penyataan:
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan
seandainya terdapat informasi yang tidak sesuai maka panitia dibebaskan dari segala
tanggungjawab dan saya bersedia untuk digugurkan sebagai nominasi dan/atau
dibatalkan penghargaan yang saya peroleh.

……………………………….., Tanggal…………………………….

Peserta Petugas Verifikasi Lapangan

Perguruan Tinggi,

(……………………………………………) (……………………………………………)
NO. HP:

Diketahui
Rektor/Ketua/Dekan
Perguruan Tinggi

(__________________________________)

13