FORMULIR DATA VENDOR REKANAN

DATA PERUSAHAAN
Vendor
Nama Perusahaan
Alamat
Kota : Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
No. NPWP (attachment)
Nama di NPWP
No. SIUP (attachment)
DATA PEMBAYARAN
Nama Bank
No. Rekening
a/n Bank (attachment)
Cara Pembayaran TOP 30 hari TOP 60 hari TOP ... hari
DATA KEUANGAN
Total Aset (dalam rupiah)
Modal Sendiri (dalam rupiah)
1) RBC (Risk Based Capital) : (dalam %)
2) a. Likuiditas : (dalam %)
Kinerja Keuangan b. Dana Jaminan / Cad. Teknis : (dalam %)
3) Beban (Klaim+usaha+komisi)
: (dalam %)
Pendapatan Premi Neto
DATA PENYEBARAN CABANG
( Jika kolom pengisian kurang, dokumen tambahan dilampirkan )
1. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
2. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail

Page 1 of 5
 DATA PENYEBARAN CABANG
( Jika kolom pengisian kurang, dokumen tambahan dilampirkan )
3. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
4. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
5. Cabang
Nama Kacab
Alamat
Kode Pos :
No. Telepon 1) 2)
No. Fax
Alamat E-mail
PENGHARGAAN PERUSAHAAN
( dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, disertai dengan dokumen pendukung )
No. Penyelenggara Nama Penghargaan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
INFORMASI TAMBAHAN
A. LEAD TIME PROSES
1. Feedback Penerimaan Data Penutupan Unit : hari
2. Pengiriman Invoice : hari
3. Pengiriman Polis Endorse : hari
4. Pembayaran Reimbursement : hari
5. Pembayaran Penggantian TLO / TLA : hari
B. LEAD TIME PENANGANAN KLAIM
1. Pelaporan Awal Klaim Accident : hari
2. Penerbitan SPK : hari
3. Proses Survey Unit Accident : hari
4. Persetujuan Klaim TLO : hari
5. Persetujuan Klaim TLA : hari
C. RESIKO SENDIRI
1. Partial Loss & TPL :
2. Total Loss :
3. SRCCTS :
4. Natural Hazards :

Page 2 of 5
 INFORMASI TAMBAHAN
D. EXTENDED COVER
1. PA Driver :
2. PA Passanger :
3. TPL / PLL :
4. Medical Expenses :
E. RATE

F. PRODUK ASURANSI UNGGULAN

G. PENGALAMAN KERJASAMA/KEMITRAAN DENGAN PERUSAHAAN RENTAL, sebutkan?

H. MEMILIKI DUKUNGAN DARI PERUSAHAAN RE-ASURANSI, sebutkan?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas secara sadar dan tan
paksaan adalah benar. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penu
atas akibatnya.

Tanggal:

( )
Pimpinan Cabang

Page 3 of 5
( )

Page 4 of 5
 Data Calon Vendor Asuransi

DATA PERUSAHAAN
Vendor
Nama Perusahaan
KRITERIA CALON VENDOR ASURANSI
Ya
Network tersebar diseluruh wilayah PT Adi Sarana Armada Tbk
Tidak
Memiliki pengalaman kerjasama/kemitraan dengan perusahaan Ada
rental Tidak ada
(Jika ada, sebutkan salah satunya !)
Ya
Keuangan Perusahaan minimal 120%
Tidak
Jika Ya, sebutkan persentase nilainya ! 337%
Memiliki kredibilitas baik yang diakui sebagai rekanan oleh Pihak Bank V Ya
rekanan PT Adi Sarana Armada Tbk Tidak
Masa berdiri perusahaan asuransi 11 Tahun
Ada
Memiliki dukungan dari perusahaan re-asuransi
Tidak ada
Jika ada, di re-asuransikan dimana ?
Produk Asuransi yang menjadi keunggulan dari perusahaan, sebutkan ?
1. Asuransi Kendaraan Bermotor
2. Asuransi Property
3. Asuransi Marine Cargo
4. Asuransi Rangka Kapal
5. Asuransi Rekayasa
Banyaknya network bengkel tersebar diseluruh wilayah PT Adi Sarana 41 Bengkel
Armada Tbk 64 %
Penghargaan yang diterima oleh perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun, sebutkan ?
1
2
3
4
5
Rekomendasi :