SURAT PENAWARAN PENGADAAN BELANJA JASA LAINNYA

UNTUK PAKET PEKERJAAN TENAGA PENDUKUNG PENGEMBANGAN

USAHA DAN
FASILITASI AKSES PEMASARAN (AKSES REFORMA AGRARIA TAHUN KE 3)
PADA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
TAHUN ANGGARAN 2023

Tanjung, 28 Maret 2023

Nomor :01/YLA/III/2023
Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Penawaran Pengadaan Belanja Jasa Lainnya
Untuk Paket Pekerjaan Tenaga Pendukung
Pengembangan Usaha dan Fasilitasi Akses Pemasaran
(Akses Reforma Agraria Tahun ke 3) pada
Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara T.A. 2023

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Kantor PertanahanKabupaten Lombok Utara
di
Gangga

Sehubungan dengan undangan Penawaran Pengadaan Belanja Jasa Lainnya untuk paket
Pekerjaan Tenaga Pendukung Pengembangan Usaha dan Fasilitasi Akses Pemasaran (Akses
RA Tahunke 3) pada Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara Tahun 2023 Nomor:
372/UND-52.08.PPBJ/III/2023 tanggal 27 Maret 2023, dengan ini saya mengajukan
Penawaran Pengadaan Belanja Jasa Lainnya untuk paket Pekerjaan Tenaga Pendukung
Pengembangan Usaha dan Fasilitasi Akses Pemasaran (Akses RA Tahun ke 3) pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Lombok Utara Tahun 2023 sebanyak 1 Paket (Satu Orang) dengan
nilai kontrak sebesar pengadaan Jasa Field Staff Program Akses Reforma Agraria sebesar
Rp21.600.000,-(Dua Puluh Enam Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pemilihan Metode Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas.

Saya akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 6 Bulan (180) hari kalender.Penawaran ini berlaku selama 1 Minggu (7 hari kalender)
sejak tanggal sura tpenawaranini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka saya menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
 Penyedia Jasa,

Wella

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wella
No. Identitas : 5208016910980001
Alamat : Dusun Keroya, Desa Sama Guna,
Tanjung, Lombok Utara
Pekerjaan :
No HP : 082340972056

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka Penawaran Pengadaan Belanja Jasa
Lainnya untuk Paket Pekerjaan Tenaga Pendukung Pengembangan Usaha dan Fasilitasi
Akses Pemasaran (Akses Reforma Agraria Tahun ke 3) pada Kantor Pertanahan Kabupaten
Lombok Utara Tahun 2023, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik korupsi,kolusi, dan/atau nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 mak
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Tanjung, 28 Maret 2023

Penyedia Jasa

Wella
 A. FORMULIR PENAWARAN TEKNIS

N Uraian Pekerjaan Spesifikasi Satuan Volume Identitas

o Teknis yang
ditawarkan
1. Belanja Jasa Lainnya untuk Biaya Jasa Paket 1 –
Paket Pekerjaan Tenaga
Pendukung Pengembangan
Usaha dan Fasilitasi Akses
Pemasaran (Akses Reforma
AgrariaTahunke 3)

B. FORMULIR PENAWARAN HARGA

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Jumlah Harga

1 Belanja Jasa Lainnya untuk Paket 1 Rp21.600.000,–
Paket Pekerjaan Tenaga
Pendukung Pengembangan
Usaha dan Fasilitasi Akses
Pemasaran (Akses Reforma
Agraria Tahunke 3)
Jumlah total Rp21.600.000,–
DOKUMEN ADMINISTRASI
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wella
No. Identitas : 5208016910980001
Alamat : Dusun Keroya Desa Sama Guna Kecamatan Tanjung
Lombok Utara
Telepon/Fax : 082340972056
Email : wella1785@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah/Instansi;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama : Wella
2. Pekerjaan : Penyedia Jasa AktivitasPengolahan Data
Dusun KeroyaDesa Sama GunaKecamatan
Alamat Rumah : Tanjung Lombok Utara
3.
No. Telepon : 082340972056
No. Fax : NIHIL
 Alamat Kantor :
No. Telepon :
4. NIHIL
No. Fax :
E-Mail :
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 5208016910980001

B. IzinLainnya
1. NomorIzin Berusaha : No 0703230103499 Tanggal 7 Maret 2023

2. Masa berlaku izin : 7 Maret 2023 – Tidak ada batas akhir

3. Instansi pemberi izin : Lembaga OSS – BKPM
C. Data Keuangan

Pajak

99.797.181.7.914.000
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti Penerimaan Pajak 83950306406231417132
Elektronik Tahun terakhir Tanggal 17 Maret 2023
:
Tahun Pajak
Tanggal Penyampaian
 D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabiladiperlukan]

Kapasitas
Jenis Lokasi
atau output Tahun Kondisi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Merk dan tipe Sekaran
pada saat pembuatan (%) Kepemilikan
Perlengkapan g
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Laptop 1 465,75 GB Acer Aspire 3 2020 100% Rumah Milik Sendiri
sendiri
2. Handphone 1 64 GB Oppo A5 2020 2020 100% Rumah Milik Sendiri
Sendiri

E. Data Pengalaman Perusahaan dalamkurunwaktu 3 tahunterakhir.

Tanggal Selesai
Kontrak Status Pekerjaan
Pemberi Pekerjaan Penyedi Berdasarkan
Nama Paket a dalam
No. kelompok Ringkasan Lokasi
Pekerjaan pelaksan
(grup) Lingkup BA
No/ aan
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon Nilai Kontrak Serah
Tanggal Pekerjaa Terima
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
CV. Asisten Ahli Kerakas CV. Desa Tanjung Lombok 07/CAD- Asisten 20 Juli -
Penyusunan
Adhyasta PerencanaPlanol Lombok Adhyasta Utara/082131662798 SKA/ Perenca 2020
1 IPRO Kawasan Rp4.500.000
Consultant ogi Utara Consultant X11/201 naPlanol
Kerakas
9 ogi
2 KonsultanPeroran Kantor KonsultanKegia Kabupaten Kantor Jl.Raya Tanjung Bayan UP.03.0 Rp49.500.000 Konsult 25 -
gan Gugus Pertanahan tan Gugus Lombok Pertanahan – Segara Katon – 1/57.3.5 anPeror Maret –
 Kabupaten ReformaAgraria Kabupaten angan 31
TugasReformaAg 2.02/11/
Lombok Tingkat Utara Lombok Gangga Lombok Utara GTRA Desemb
raria 2021 2022
Utara Kabupaten Utara er 2021
Kantor KonsultanKegia Kantor Konsult 25
KonsultanPeroran UP.03.0
Pertanahan tan Gugus Kabupaten Pertanahan anPeror Maret –
gan Gugus Jl. M OcetThalib No 4 1/57.3.5
3. Kabupaten ReformaAgraria Lombok Kabupaten Rp49.500.000 angan 31 -
TugasReformaAg Praya Lombok Tengah 2.02/11/
Lombok Tingkat Tengah Lombok GTRA Desemb
raria 2021 2022
Tengah Kabupaten Tengah er 2022
 F. Data Pekerjaan yang sedangdilaksanakan

Pemberi Status
Pekerjaan Penyedia Kontrak Progres Terakhir
Nama dalam
Paket Ringkas
No. Lokasi pelaksana
Pekerjaa an Alam an No/ Kontrak Prestasi
n Lingkup Nam at/ Pekerjaan Tangg Nilai (Rencana) Kerja
Pekerjaa a Telep
n al (%) (%)
on
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NIHIL

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Tanjung, 28Maret2023

Penyedia

Wella
DOKUMEN TEKNIS
 TANGGAPAN TERHADAP KAK

I. PENDAHULUAN

Spesifikasi Teknis ini membahas Tata Cara Pelaksanaan Pekerjaan Tenaga

Pendukung Pengembangan Usaha dan Fasilitasi Akses Pemasaran dalam rangka
membantu Kegiatan Pengembangan usaha dan Fasilitasi Akses pemasaran pada
Satuan Kerja Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara yang akan dilaksanakan
oleh Pelaku Usaha Perorangan Saudari Wella, S.P.W.K, yang bergerak di bidang
Pengolahan Data.

Kegiatan yang akan dilaksanakan meliputi seluruh tahapan Kegiatan Pengembangan

Usaha dan Fasilitasi Akses Pemasaran yang meliputi Kegiatan Peningkatan
Pengembangan Rencana Usaha, Fasilitasi Akses Pemasaran, Fasilitas iInfrastruktur
Pendukung dan Diseminasi Model Akses Reforma Agraria.

Target Kegiatan Pengembangan Usaha dan Fasilitasi Akses Pemasaran di Kantor

Pertanahan Kabupaten Lombok Utara berjumlah 1 Kelompok Usaha Masyarakat (100
Kepala Keluarga) dimana output dari kegiatan ini berupa Database Kelompok Usaha
Masyarakat yang telah mendapatkan Kegiatan Pengembangan Usaha dan Fasilitasi
Akses Pemasaran oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara, dimana semua
data tersebut di input pada Sistem Informasi Pemberdayaan Tanah Masyarakat.

II. PERSONIL

a. Kualifikasi

Pelaksana kegiatan Kegiatan Pengembangan Usaha dan Fasilitasi Akses

Pemasaran di Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara adalah saudari Wella,
S.P.W.K. merupakan Sarjana Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota Lulusan
tahun 2023 berumur 28 tahun yang telah memiliki pengalaman kerja selama 2
tahun sebagai Konsultan Perorangan Gugus Tugas ReformaAgraria, pada tahun
2021 di Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara, dan pada tahun 2022 di
Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Tengah.

b. Peralatan

Pelaksanaan Pemetaan Sosial dan Pengolahan Data membutuhkan peralatan

berupa:
- Laptop sebanyak 1 (satu) unit yang mampu mengoperasikan Aplikasi
Pengolahan Data dan Peta
 - Handphone sebanyak 1 (satu) unit yang berupasmartphone sehingga dapat di
install beberapa aplikasi untuk menunjang pekerjaan pengambilan data
lapangan.

III. VOLUME DAN LOKASI PEKERJAAN

a. Volume Pekerjaan : 1 Kelompok Usaha Masyarakat (100 kk)

b. Lokasi Pekerjaan :Kabupaten Lombok Utara

IV. PENJELASAN TEKNIS LINGKUP PEKERJAAN

Rincian Lingkup Pekerjaan yang akan di lakukan sebagai Tugas dan Tanggung Jawab
Tenaga Pendukung Pengembangan Usaha dan Fasilitasi Akses Pemasaran antara lain:

1) Bersama petugas dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara akan

melakukan pendampingan kepada masyarakat dan kelompok masyarakat terkait
dengan kegiatan pengembangan usaha dan fasilitasi akses pemasaran di Kabupaten
Lombok Utara;
2) Bersama petugas dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara akan
membantu dalam penyusunan perencanaan kegiatan pengembangan usaha dan
fasilitasi akses pemasaran;
3) Akan melakukan input data terkait seluruh rangkaian kegiatan pengembangan
usaha dan fasilitasi akses pemasaran kedalam Aplikasi Pemberdayaan Tanah
Masyarakat;
4) Melakukan validasi data terhadap data-data sekunder dalam kegiatan
pengembangan usaha dan fasilitasi akses pemasaran;
5) Melakukan fasilitasi terhadap narasumber apabila dibutuhkan;
6) Memotivasi masyarakat untuk berpartisipasi dalam seluruh kegiatan yang berkaitan
dengan program pemberdayaan tanah masyarakat baik secara langsung maupun
tidak langsung;
7) Menyusun laporan bulanan kepada Kepala Seksi Penataan dan Pemberdayaan
Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara;
8) Menyusun dan menyampaikan Laporan Akhir pelaksanaan kegiatan
pengembangan usaha dan fasilitasi akses pemasaran yang diketahui oleh minimal
Koordinator Substansi pada Seksi Penataan dan Pemberdayaan Kantor Pertanahan
Kabupaten Lombok Utara.
Rincian Skema Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Usaha dan Fasilitasi
Pemasaran :
 V. PRODUK KEGIATAN

Hasil pekerjaan adalah berupa Data base Kelompok Usaha Masyarakat yang telah
mendapatkan Fasilitasi Kegiatan Pengembangan Usaha dan Fasilitasi Akses
Pemasaran oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Utara dimana data tersebut di
input pada Sistem Informasi Pemberdayaan Tanah Masyarakat yang berbasis website
dan mobile.

JADWAL KEGIATAN

Waktu Pelaksanaan
N
Kegiatan
o
April Mei Juni Juli Agst Sept

1 Rapat Penyusunan Rencana Kerja

Kegiatan Peningkatan Pengembangan

2.
Rencana Usaha

Kegiatan Peningkatan Pengembangan

3.
Akses Pemasaran

4. Kegiatan Fasilitas iInfrastruktur

Kegiatan Diseminasi Model akses

5.
ReformaAgraria

HARGA SATUAN

No Komponen Biaya Satuan Harga Satuan

1. Biaya Langsung Personil

(Biaya Jasa Tenaga Pendukung Pengembangan
Usaha dan Fasilitasi Akses Pemasaran)
1 Paket Rp21.600.000,-
Keterangan :
Dibayarkan setiap Bulan selama 6 Bulan
Kontrakdenganbesaran Rp3.600.000,-
 LAMPIRAN DOKUMEN ADMINISTRASI

1. Salinan e-KTP yang masih berlaku atau surat keterangan perekaman e-KTP;
2. Salinan Ijazah terakhir dan transkrip nilai yang di legalisir;
3. Pas Foto terakhir berwarna ukuran 4x6 latar belakang merah sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Daftar Riwayat Hidup dengan melampirkan keterangan pendukung (pelatihan,
pengalaman kerja, penghargaan);
5. Surat Keterangan Kerja (Rekomendasi tempat kerja sebelumnya);
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Nomor Rekening;
8. Bukti Penyampaian SPT Elektronik Pajak Tahun 2022;
9. Nomor Izin Berusaha (NIB) dan terdaftar di e-SIKaP