Surat Permohonan Mitra Mandiri

PEMERINTAH KOTA TEGAL
SEKRETARIAT DAERAH
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
BAGIAN PEMERINTAHAN
JL. Ki Gede Sebayu No. 12 Tegal Telp. (0283) 355137 Fax (0283) 353673
Tegal, Februari 2023

Nomor : …………. Kepada :
Sifat : Segera Yth. Kepala Bagian PBJ dan Adpem
Lampiran : 1 (satu) bendel Setda Kota Tegal
Hal : Permohonan Proses di -
Pemilihan Penyedia. TEGAL
Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka

persiapan pengadaan barang/jasa pada Bagian Pemerintahan Sekretariat
Daerah Kota Tegal kami mengajukan permohonan proses pemilihan
pengadaan barang/jasa melalui E-Purchasing. Adapun data paket
pekerjaan sebagai berikut:
Nama Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor – Alat Tulis Kantor
Sub Kegiatan : Fasilitasi Pelaksanaan Otonomi Daerah
Pagu Anggaran : 6.700.000,-
Sumber Dana : APBD
Jangka Waktu Pelaksanaan : 12 Bulan
Jenis Kontrak : Kontrak Harga Satuan
Nama PPK : Zainal Ali Mukti. AP, Msi
Kode RUP : 38689233
Daftar Barang/Jasa :
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Rekomendasi Calon Penyedia
Ukuran
1. Stopmap Folio 100 Buah CV. MITRA MANDIRI
2. USB/Flash Disk 52 Buah CV. MITRA MANDIRI
dst.
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN
SEKRETARIAT DAERAH KOTA TEGAL
Selaku KUASA PENGGUNA ANGGARAN
merangkap sebagai PPK
ZAINAL ALI MUKTI, AP, M.Si

NIP. 19731028 199501 1 001
Lampiran I Surat Permohonan
Proses Pemilihan Penyedia (E – Purchasing)
Nomor :
Tanggal :
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN

PROSES PEMILIHAN PENYEDIA (E-PURCHASING)
No. Uraian Check List
(√)
PPTK
1. Surat Permohonan Proses Pemilihan Penyedia √
2. Rencana Umum Pengadaan (RUP) paket pekerjaan yang akan √
dilaksanakan
3. Copy DPA/RKA Paket Pekerjaan √
4. SK Penunjukan Pejabat Pembuat komitmen √
5. SK Pejabat Pengadaan √
6. Rencana Penggunaan Produk Dalam Negeri/Rekapitulasi Perhitungan
Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)
Catatan : Paraf dan
Nama
(……………)
Keterangan :
1. Kelengkapan Dokumen pada lembar checklist diatas diupload pada aplikasi simadulajang melalui
website : https://pratender.tegalkota.go.id
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PEMERINTAHAN


Kantor – Bahan Cetak
Sub Kegiatan : Pengelolaan Administrasi Kewilayahan
Sumber Dana : APBD
Kode RUP : 38688657
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Rekomendasi Calon
Ukuran Penyedia
1. Plat Nomor Rumah 300 Buah CV. MITRA MANDIRI
dst.


NIP. 19731028 199501 1 001
Nomor :
Tanggal :

(√)
PPTK
dilaksanakan
Catatan : Paraf dan
Nama
(……………)
Keterangan :
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PEMERINTAHAN


Sub Kegiatan : Fasilitasi Pelaksanaan Otonomi Daerah
Sumber Dana : APBD
Kode RUP : 38689484
Ukuran Penyedia
1. Cetak cover glossy 215 Buku CV. MITRA MANDIRI

paper ukuran folio
2. Fotocopy 150.300 Lembar CV. MITRA MANDIRI
3. Jilid buku 275 Buku CV. MITRA MANDIRI
4. Cetak cover linen / 100 Buku CV. MITRA MANDIRI
Buffalo
dst.


NIP. 19731028 199501 1 001
Nomor :
Tanggal :

(√)
PPTK
dilaksanakan
Catatan : Paraf dan
Nama
(……………)
Keterangan :
SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PEMERINTAHAN


Sub Kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan
Penggandaan
Sumber Dana : APBD
Kode RUP : 38640447
Ukuran Penyedia
1. Amplop Surat – Kop 200 Buah CV. MITRA MANDIRI
Dinas Cassing
2. Blangko Lambang 100 set CV. MITRA MANDIRI
Garuda (Emas)
3. Stopmap Lambang 400 Buah CV. MITRA MANDIRI
Lima Warna
4. Fotocopy 69.120 Lembar JAVA COPY



NIP. 19731028 199501 1 001
Nomor :
Tanggal :

(√)
PPTK
dilaksanakan
Catatan : Paraf dan
Nama
(……………)
Keterangan :

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PEMERINTAHAN


Sub Kegiatan : Evaluasi Pelaksanaan Kerja Sama
Sumber Dana : APBD
Kode RUP : 38694753
Ukuran Penyedia
1. Cetak cover glossy 15 Buku CV. MITRA MANDIRI
paper ukuran folio
3. Jilid buku 15 Buku CV. MITRA MANDIRI
dst.


NIP. 19731028 199501 1 001

Nomor :
Tanggal :

(√)
PPTK
dilaksanakan
Catatan : Paraf dan
Nama
(……………)
Keterangan :

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PEMERINTAHAN


Sub Kegiatan : Fasilitasi PAW Pimpinan dan Anggota
DPRD
Sumber Dana : APBD
Kode RUP : 38688321
Ukuran Penyedia
dst.


NIP. 19731028 199501 1 001

Nomor :
Tanggal :
(√)
PPTK
dilaksanakan
Catatan : Paraf dan
Nama
(……………)
Keterangan :

Surat Permohonan Mitra Mandiri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Mitra Mandiri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TEGAL

Tegal, Februari 2023

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka

ZAINAL ALI MUKTI, AP, M.Si

LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN

Tegal, Februari 2023

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka

KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN

ZAINAL ALI MUKTI, AP, M.Si

LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN

Tegal, Februari 2023

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka

1. Cetak cover glossy 215 Buku CV. MITRA MANDIRI

KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN

ZAINAL ALI MUKTI, AP, M.Si

LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN

Tegal, Februari 2023

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan

KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN

ZAINAL ALI MUKTI, AP, M.Si

LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN

PEMERINTAH KOTA TEGAL

Tegal, Februari 2023

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka

KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN

ZAINAL ALI MUKTI, AP, M.Si

Lampiran I Surat Permohonan

LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN

PEMERINTAH KOTA TEGAL

Tegal, Februari 2023

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka

KEPALA BAGIAN PEMERINTAHAN

ZAINAL ALI MUKTI, AP, M.Si

Lampiran I Surat Permohonan

Anda mungkin juga menyukai