PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU PARU
Jln. Kapten Sudibyo No.4 Telp (0283) 351147 Kode Pos 521135 TEGAL

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala BP4 Kota Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Intan Wulandari

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No. 6 Tahun
1997.
b. Jabatan Analis Kesehatan

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan/ Magang di Balai Besar

Laboratorium Kesehatan Surabaya

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat Tegal

b. Tempat Tujuan
BBLK Surabaya

7. a. Lama Perjalanan Dinas 10( sepuluh ) hari

b. Tanggal Berangkat
25 Juni 2018
c. Tanggal Harus Kembali
6 Juli 2018

8. Pengikut ……………………………………………..

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi BP4 Kota Tegal
b. Mata Anggaran BLUD BP4 Kota Tegal

10. Keterangan Lain-lain ……………………………………………..

Dikeluarkan di Tegal
Pada Tanggal : Juni 2018

Kepala BP4 Kota Tegal

dr. SLAMET RIYADI

Pembina
NIP. 19690124 200212 1 004
 SPPD NO. : ……………………..
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Tegal
Pada tanggal : 24 Juni 2018
Ke : BBLK Surabaya
Jln.Karangmenjangan No.18 Surabaya
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

I. Tiba Di …………………….. Berangkat dari ……………………..

Pada tanggal …………………….. Ke ……………………..
Pada Tanggal ……………………..

Kepala Kepala

II. Tiba Di …………………….. Berangkat dari ……………………..

Pada tanggal …………………….. Ke ……………………..
Pada Tanggal ……………………..

Kepala Kepala

III. Tiba Di …………………….. Berangkat dari ……………………..

Pada tanggal …………………….. Ke ……………………..
Pada Tanggal ……………………..

Kepala Kepala

IV. Tiba kembali di : ……………………..

Pada Tanggal : ……………………..

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala BP4 Kota Tegal

dr. SLAMET RIYADI

Pembina
NIP. 19690124 200212 1 004
IV. Catatan lain-lain
V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perajalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.
VI.
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU PARU
Jln. Kapten Sudibyo No.4 Telp (0283) 351147 Kode Pos 521135 TEGAL

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SLAMET RIYADI
NIP : 19690124 200212 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV/ a )
Jabatan : Kepala BP4 Kota Tegal

MENUGASKAN
Kepada :

.N a m a : Intan Wulandari
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan : Analis Kesehatan

Untuk / Keperluan : Mengikuti Pelatihan/ Magang di BBLK Surabaya

Lama Perjalanan Dinas : 10 ( sepuluh) hari
Tanggal : 25 Juni – 6 Juli 2018
Tujuan : BBLK Surabaya
Jln.Karangmenjangan No.18 Surabaya

Kendaraan : Umum

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tegal, Juni 2018

Kepala BP4 Kota Tegal

dr. SLAMET RIYADI

Pembina
NIP. 19690124 200212 1 004
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU PARU
Jln. Kapten Sudibyo No.4 Telp (0283) 351147 Kode Pos 521135 TEGAL

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala BP4 Kota Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah M.IMAMUDDIN, S.ST

3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No. 6 Tahun Penata / III/c
1997.
b. Jabatan Radiografer Ahli Muda
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan ……………………………………………..

4. Maksud Perjalanan Dinas Workshop Balis online Perizinan

Fasilitas Radiologi Diagnostik dan
Intervensional

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat Tegal

b. Tempat Tujuan Hotel Aston Cirebon Hotel and
Convention Center
Jl. Brigjen Dharsono No.12C (By Pass)
Cirebon Jawa Barat

7. a. Lama Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat
26 Juli 2016
c. Tanggal Harus Kembali
26 Juli 2016

8. Pengikut ……………………………………………..

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi BP4 Kota Tegal
b. Mata Anggaran BLUD BP4 Kota Tegal

10. Keterangan Lain-lain ……………………………………………..

Dikeluarkan di Tegal
Pada Tanggal : Juli 2016

Kepala BP4 Kota Tegal

dr. SLAMET RIYADI

Pembina
NIP. 19690124 200212 1 004
 SPPD NO. : ……………………..
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Tegal
Pada tanggal : 26 Juli 2016
Ke : Hotel Aston Cirebon Hotel and .
Convention Center
Jl.Brigjen Dharsono No.12C
Kota Cirebon, Jawa Barat
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

I. Tiba Di …………………….. Berangkat dari ……………………..

Pada tanggal …………………….. Ke ……………………..
Pada Tanggal ……………………..

Kepala Kepala

II. Tiba Di …………………….. Berangkat dari ……………………..

Pada tanggal …………………….. Ke ……………………..
Pada Tanggal ……………………..

Kepala Kepala

III. Tiba Di …………………….. Berangkat dari ……………………..

Pada tanggal …………………….. Ke ……………………..
Pada Tanggal ……………………..

Kepala Kepala

IV. Tiba kembali di : ……………………..

Pada Tanggal : ……………………..

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala BP4 Kota Tegal

dr. SLAMET RIYADI

Pembina
NIP. 19690124 200212 1 004
IV. Catatan lain-lain
V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perajalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.
VI.
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU PARU
Jln. Kapten Sudibyo No.4 Telp (0283) 351147 Kode Pos 521135 TEGAL

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SLAMET RIYADI
NIP : 19690124 200212 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV/ a )
Jabatan : Kepala BP4 Kota tegal

MENUGASKAN
Kepada :

. Nama : M.IMAMUDDIN, S.ST

NIP : 19760409 199803 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I ( III/c )
Jabatan : Radiografer Muda

Untuk / Keperluan : Workshop Balis online Perizinan Fasilitas Radiologi Diagnostik

dan Intervensional

Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari

Tanggal : 26 Juli 2016
Tujuan : Hotel Aston Cirebon Hotel and Convention Center
Jl. Brigjen Dharsono No.12C (By Pass) Kota Cirebon Jawa Barat
Kendaraan : Umum

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tegal, Juli 2016

Kepala BP4 Kota Tegal

dr. SLAMET RIYADI

Pembina
NIP. 19690124 200212 1 004