KLAIM :

BERITA ACARA & ANALISA KEJADIAN

Berikut Kami informasikan telah terjadi kecelakaan :

Tanggal Kejadian : Perusahaan Penyewa
Lokasi Kejadian : x
No. Polisi :
Merk, Type, Tahun : Nama Pengemudi/PIC
Kecelakaan Tunggal : Ya Telepon Kantor
Kecelakaan dg TPL : Kendaraan HP Pengemudi/PIC
Property
Human Meninggal Dunia
Pengobatan

Kronologis Kejadian

Kendaraan mengalami kerusakan pada ;

Kami dari pihak penyewa kendaraan menyatakan setuju, membayar biaya own risk (OR) kendaraan
Sebesar = X OR , 1OR= Rp. 300,000 TOTAL OR -

Diisi oleh PT CSM Corporatama,

Analisa Penyebab Kecelakaan Tindakan Perbaikan
Faktor manusia (Kelalaian Pengemudi) Info ke Team DMS (Pembinaan / Sanksi)

x Faktor Lingkungan (Kondisi Alam, Sarana & x Di luar Pengendalian

Prasarana Umum, Pihak Ketiga )
Kondisi Kendaraan tidak layak jalan Info ke Team Operational (Perbaikan /
Penggantian Kendaraan

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenar - benarnya,untuk klaim asuransi.

Terimakasih

dibuat oleh,

tanda tangan, nama jelas Lampiran yang diperlukan :

1 Foto Copy KTP/SIM
2 Laporan Kepolisian (jika dibutuhkan)
3 ........................................................