PT BCA FINANCE

PENGAJUAN PERUBAHAN ASURANSI

Tanggal perubahan : / /
Perubahan : Upgrade Endorse

No Kontrak : -

Nama Konsumen :

No Telp / HP :

Email :

Alamat Pengiriman :

DATA ENDORSE (Diisi untuk kondisi Endorse)

No. Polis :

Jenis Perubahan : Nomor Mesin Tipe Kendaraan Tahun Mobil Lainnya :

Alamat Tertanggung Nomor Rangka Nomor Polisi

Nama BPKB Warna Kendaraan Periode

Kondisi Lama :

Kondisi Baru :

DATA UPGRADE (Diisi untuk kondisi Upgrade)

Jenis Kendaraaan :

Tahun Kendaraan :

Maskapai Asuransi :

No. Polisi :
Periode Upgrade : / / s/d / /
Pengajuan : Comprehensive

SRCC (Strike, Riot, dan Civil Commotion (perlindungan dari Huru Hara))

Bencana Alam

TJH (Tanggung Jawab Hukum terhadap pihak ketiga, dengan limit TJH maksimal 10% dari harga kendaraan) :

10 juta 25 juta 50 juta

Survey konsumen : Survey Tidak survey

Jika wajib survey agar diinformasikan kepada konsumen bahwa konsumen akan dihubungi dan disurvey oleh maskapai asuransi.

Catatan :
1. Wajib dilakukan survey jika :
a. Peningkatan jenis pertanggungan dari Total Loss Only (TLO) ke Comprehensive dan kondisi polis
saat pengajuan TLO, atau
b. Peningkatan jenis pertanggungan dari TLO ke Comprehensive dan jatuh tempo Comprehensive akan
berakhir 1 bulan, atau
c. Penambahan perluasan Bencana Alam
d. Penambahan Aksesoris non standart
- Bagian yang telah terjadi kerusakan dan diketahui pada saat survey tidak akan tercover asuransi.
- Bagian yang telah terjadi kerusakan dan diketahui pada saat survey tersebut akan tercover asuransi
jika sudah diperbaiki oleh pihak konsumen dan dilakukan survey kembali.

2. Melampirkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Konsumen

3. Kondisi Upgrade Asuransi efektif setelah bukti bayar dan dokumen lengkap diterima PT BCA Finance.

Pemohon Penerima
PT BCA Finance

( ) ( )
/FORM/2018