PERNYATAAN KRONOLOGIS

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama : ………………………………………………..

Alamat : ………………………..……………………..

Hubungan dengan pasien : ……………………..………………………..

MENERANGKAN :

Nama pasien :

Tanggal lahir :

Nama perusahaan :

No kartu :

JENIS TRAUMA :

►( ) Kecelakaan Lalu Lintas

►( ) Bukan kecelakaan Lalu lintas

Kecelakaan masih dalam jam kerja : Ya/Tidak

Perlindungan JAMSOSTEK dari perusahaan : Ya/Tidak

Waktu terjadinya kecelakaan tgl/bln/tahun: / / Pkl :

Tempat Kejadian :

KRONOLIGIS TRAUMA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

UNTUK KECELAKAAN LALU LINTAS HARAP MENGISI KETERANGAN BERIKUT :

JENIS KENDARAAN :

Pasien adalah :

( ) Pengendara ( ) Penumpang ( ) Pejalan Kaki

Bila paseien pengendara, Apakah pasien memilki

1
( ) SIM,jenis SIM A/B/C/D ( ) Tidak memiliki SIM

NB : KHUSUS UNTUK PENGENDARA MOTOR HARUS MENGIRIMKAN FOTOCOPY SIM SAAT

PELAPORAN

Yang memberikan pernyataan

Tanda tangan dan Nama jelas