FORM PEMINJAMAN ALAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa alat :

Nama :
Type :
No.Seri :
Pemilik Alat :
Tanggal Peminjaman :
Tanggal Kembali :

Benar nama alat diatas diperbolehkan / diizinkan untuk di pinjam sebagai bahan penyususnan
Tugas Akhir, oleh :
Nama :
NIM :
Instansi :

Adapun resiko yang timbul dari kegiatan ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab dari
mahasiswa tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan
dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Semarang, 2019
Yang menerima Yang menyerahkan

( ) ( )

Mengetahui,

( )

Ket : Rangkap 3x untuk peminjaman alat di RS/Instansi/Sarana Kesehatan.

Rangkap 3x untuk peminjaman alat di Laboratorium ATEM Semarang