FORM PERNYATAAN KERUSAKAN ALAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Alamat :

Menyatakan bahwa alat :

Nama :

Type :

No.Seri :

Pemilik Alat :

Benar nama alat diatas benar-benar rusak pada :

Bagian :

Keseluruhan :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Semarang, 2019
Yang Menyatakan

( )