PERMOHONAN TERA/TERA ULANG ALAT UKUR TAKAR TIMBANG DAN

PERLENGKAPANNYA (UTTP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Tera/Tera

Ulang terhadap UTTP (Ukur, Takar, Timbangan dan Perlengkapannya) yang saya miliki
dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Perusahaan :
Nama Pemilik :
No. Identitas :
Alamat :
Alamat Penggunaan UTTP:
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Tlp/HP :
Bidang/Jenis Usaha :

No Nama Alat Jenis Kapasitas Maksimal/ Jumlah

. (Daya Baca)
1

10

Demikian permohonan ini saya ajukan,atas kerjasamanya saya sampaikan terimakasih.

Padang,……………….2023
Yang mengajukan

…………………………