KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Perusahaan/Klinik/Dsb :
Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya berikan ke Kementerian
Lingkungan Hidup sebagai persyaratan untuk mendapatkan surat Rincian Teknis
………………………. (disesuaikan dengan jenis ijin yang diajukan) adalah benar dan
sesuai dengan aslinya.

Apabila dikemudian hari, data yang saya kirimkan adalah tidak benar maka saya
yeng bertindak atas nama saya sendiri dan atau perusahaan, siap diberikan sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan yang sebenarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Indramayu, ……………………………..
Yang membuat pernyataan

Materai

……………………………….
(Nama jelas + TTD + Cap)