SURAT TUNTUTAN dan SURAT DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini (selanjutnya disebut pihak pertama) :

Nama :
Alamat :
No Telp :
Jenis Kendaraan :
Nomor Polisi :

Dengan ini menerangkan, bahwa telah terjadi kecelakaan dimana kendaran saya dengan
kendaraan (selanjutnya disebut pihak ke II):

Jenis Kendaraan :
No Polisi :
Atas nama / Pemilik :
No.Telp :

Yang mana kecelakaan tersebut terjadi pada :

Tanggal :
Di Jalan :

Yang mengakibatkan .........................................................................................., dimana posisi

saya berada pada pihak yang benar, sehubungan dengan hal tersebut, saya
menuntut ...................................................................................................................................
.................
Sampai saat ini kendaraan saya tidak disauransikan diasuransi manapun juga.
Demikian surat tuntutan saya ini, jika dikemudian hari surat yang saya buat tidak benar, saya
bersedia mengembalikan biaya tersbut, Terima kasih.

Dengan kejadian tersebut diatas maka kedua belah pihak telah sepakat diselesaikan secara
musyawarah dengan kekeluargaan dengan ketentuan pihak II akan membayar ganti rugi
untuk pihak I sebesar ..............................................................................

Demikian Surat Pernyataan Damai ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan tanpa ada
paksaan dari siapapun dan kedepannya tidak ada tuntut menuntut dikemudian hari. Apabila
dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan maka menjadi tanggung jawab masing-
masing pihak dan kami bersedia diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.

..................... , ................... 20.....

Pihak penabrak Yang Menyatakan

Materai 6000
(……………………..) (…………………………..)