Laporan Kerugian Asuransi Kredit Plus

Nama Tertanggung/ Pelapor Klaim No. Polis/ No. Kontrak

Insured Name Policy/Contract Number
Alamat No. Telepon
Address Phone No.
Lokasi dari benda yang rusak
Location of Property damaged or destroyed
Tempat, tanggal dan jam kejadian
Place, Date & Time of Accident
Kejadian sebagai berikut
In the following manner

Jika kebakaran, apa asal usul api dan bagaimana terjadinya

If it is fire, what cause of fire and under what circumstances did it
occur
Sesaat sebelum kerugian terjadi, oleh siapa dan
bagaimana digunakan tempat tersebut
How were Premises occupied at date of loss

Apakah semua syarat-syarat dan kewajiban

menurut polis telah dipatuhi secara keseluruhan
Have conditions and all warranties pf the Policy
been complied with in every respect

Apakah Tertanggung / pengaju klaim pemilik tunggal dari benda

yang rusak? (kalau tidak, siapa-siapa lagi yang mempunyai hak)
Is Insured / Claimant the Sole Owner of the Property damaged or
Destroyed? (If not, state full particulars of any other parties' interest)

Nilai benda pada saat sebelum kerugian

yang tercantum dalam daftar terlampir
Value of Property at time of Loss per attached inventory

Kerugian yang diperkirakan

Estimated amount of Loss

Apakah benda tersebut juga

dipertanggungkan dengan perusahaan asuransi lain ?
(Jika ya, sebutkan nama dan jumlahnya)
Is the Property Insured with any other Insurance Company? (If so,
state names, properties and
Insured amounts)
Rincian Kerugian
Perincian benda yang rusak Jumlah Benda Kerugian yang diderita
Description of Property yang rusak Amount of Damage sustained
damaged or Destroyed

Dibuat dengan sebenarnya di: Tanggal :

Made up in goodfaith at Date

Nama Jelas, tandatangan & cap perusahaan

Name, signatue & Company's seal