Contrat No./Kontrak No. :
CERTIFICATE OF
INSURANCE
Effected through
LONDON BROKERS LTD
(Accredited Lloyds Broker)
(the coverholder)
This is to Certify, in accordance with the authorisation
granted under the contract (the number of which is
specified in the Schedule) to the undersigned
Coverholder between Lloyd’s underwriters (hereinafter
referred to as “underwriters”) and in consideration of the
premium specified herein, Underwriters are hereby
bound, for the proportion set against its name to
indemnify the Insured or the Insured’s Executors and
Administrators against loss or damage to the extent and
in the manner set forth herein.
Provided that the aggregate liability of underwriters
shall not exceed the Sum Insured or other limits as are set
forth in the schedule.
In Witness whereof, this Certificate has been signed for
and on behalf of the coverholder at the place stated and
on the date specified in the schedule by
ON BEHALF OF :
Authorised Signatory of the Coverholder
Policy No./Polis No.
SERTIFIKAT ASURANSI
Dilaksanakan melalui
LONDON BROKERS LTD
(Broker Lloyds Terakreditasi)
(Pemilik Asuransi)
Dengan Ini Dinyatakan Bahwa, berdasarkan otorisasi
yang diberikan berdasarkan kontrak (yang nomornya
dicantumkan dalam Skedul) kepada Pemilik Asuransi
yang bertandatangan di bawah ini antara para penjamin
Lloyd (selanjutnya dalam dokumen ini disebut dengan
“para penjamin”) dan atas pembayaran premi
sebagaimana ditetapkan dalam dokumen ini, Para
Penjamin dengan ini terikat, sesuai dengan proporsi yang
dikenakan atas namanya, untuk membayar ganti rugi
kepada Pihak Tertanggung atau Pelaksana dari Pihak
Tertanggung, atas kehilangan atau kerugian dengan
besaran atau yang terjadi menurut cara sebagaimana
ditetapkan dalam dokumen ini.
Dengan ketentuan bahwa, kewajiban agregat dari para
penjamin tidak akan melebihi Nilai Yang Ditanggung
atau batasan-batasan lainnya sebagaimana ditetapkan
dalam Skedul.
Demikianlah, berdasarkan hal-hal tersebut di atas,
Sertifikat ini telah ditandatangani oleh dan atas nama
Pemilik Asuransi pada tempat dan tanggal sebagaimana
ternyata dalam Skedul, oleh:
ATAS NAMA:
Pejabat Yang Berwenang Dari Pemilik Asuransi
1
Contrat No./Kontrak No. : Policy No./Polis No. :

THE SCHEDULE

No. Polis:
Policy No :
Tanggal Proposal Tertulis dan Deklarasi:
Date of Written Proposal and Declaration :

Pihak Tertanggung:
The Insured :

Alamat atau Alamat-Alamat di mana Pihak

Address of Addresses at which the Insured’s Business Tertanggung melaksanakan kegiatan-kegiatan
is carried on : usahanya:

Masa Berlakunya Perlindungan Asuransi:

Period of Insurance :
Total Nilai Yang Ditanggung:
Total Sum Insured :
Risiko Sendiri:
Deductible :
Premi:
Premium :

THE PROPERTY INSURED AND PERILS

SKEDUL INSURED AGAINST

2
Contrat No./Kontrak No. :
1. Stock and merchandise used in the conduct of the
Insured’s business and bank notes, whether the same
be the property of the Insured or entrusted to him or
them for any purpose whatsover. AGAINST LOSS
OR DAMAGE ARISING FROM ANY CAUSE
WHATSOEVER, (subject to the terms, conditions
and limitations of this Certificate).
Sum Insured
1. Premises { }
2. Safe Deposit Vault { }
TERRITORIAL LIMITS
Where it is not the subject of any other insurance
effected by the Insured the property insured by this
item is covered while within, or in transit within or
between the territorial limits specified below but
subject always to the terms, conditions and
limitations of this Certificate.
{ }
2. TRADE AND OFFICE FURNITURE, Fixtures,
Fittings, Machinery, Plant, Safes, Alarms Systems,
Tenants’ decorations and improvements, and all
other Contents the Property of the Insured, excepting
only the Property specified in Item 1 hereof,
AGAINST LOSS OR DAMAGE BY FIRE.
LIGHTING, EXPLOSION, AIRCRAFT, or other
aerial divices or articles dropped therefrom,
BURGLARY, THEFT OR ANY ATTEMPT
THEREAT, STORM, TEMPEST, FLOOD,
BURSTING OR OVERFLOWING OR LEAKAGE
OF WATER PIPES OR APPARATUS, or IMPACT
BY ANY ROAD VEHICLE, HORSE OR CATTLE
not belonging to or under the control or the Insured
or any member of the Insured’s household or the
Insured’s employees (subject to the terms, conditions
and limitations of this Certificate).
HARTA KEKAYAAN YANG DITANGGUNG SERTA
RISIKO-RISIKO YANG TERKAIT TERHADAP:
Policy No./Polis No. :
N
1. Barang dan mata dagangan yang digunakan dalam
pelaksanaan kegiatan-kegiatan usaha Pihak
Tertanggung serta uang kertas, terlepas dari apakah
harta benda tersebut adalah milik Pihak Tertanggung
atau yang dipercayakan kepadanya atau mereka,
untuk tujuan apapun juga, DARI KEHILANGAN
ATAU KERUGIAN YANG DISEBABKAN OLEH
APAPUN JUGA, (namun dengan tetap tunduk
kepada syarat-syarat, kondisi-kondisi serta batasan-
batasan sebagaimana ditetapkan dalam Sertifikat ini)
1. Tanah dan Bangunan { }
2. Lemari Besi { }
BATASAN TERITORIAL
Apabila tidak terkena perlindungan asuransi lainnya
yang mungkin diadakan oleh Pihak Tertanggung,
maka harta benda yang diberikan perlindungan
asuransi berdasarkan dokumen ini diberikan
perlindungan selama berada di dalam, atau dalam
perjalanan di dalam atau masih dalam batas-batas
teritorial sebagaimana ditetapkan dalam di bawah ini,
namun dengan tunduk kepada syarat-syarat, kondisi-
kondisi, batasan-batasan serta pengecualian-
pengecualian sebagaimana diuraikan dalam Sertifikat
ini. { }
2. FURNITUR USAHA DAN KANTOR,
Perlengkapan, Mesin-Mesin, Pabrik¸ Lemari Besi,
Sistem Alarm, dekorasi dan peningkatan oleh Pihak
Penyewa, serta Isi lainnya dalam Harta Kekayaan
Pihak Tertanggung, kecuali Harta Kekayaan
sebagaimana diuraikan dalam Item 1 dalam
dokumen ini, DARI RISIKO KEHILANGAN ATAU
KERUGIAN YANG DISEBABKAN OLEH
KEBAKARAN, PETIR, LEDAKAN, PESAWAT,
atau alat atau mesin terbang lainnya serta benda-
benda yang jatuh darinya, PERAMPOKAN,
PENCURIAN ATAU UPAYA UNTUK ITU, ANGIN
KENCANG, BADAI, BANJIR, KEBOCORAN
ATAU LIMPAHANNYA DARI PIPA-PIPA AIR
ATAU PERLENGKAPANNYA, atau BENTURAN
DARI KENDARAAN JALANAN, KUDA ATAU
TERNAK yang bukan milik atau dikendalikan oleh
Pihak Tertanggung atau anggota keluarganya atau
karyawannya (namun dengan tetap tunduk kepada
syarat-syarat, kondisi-kondisi serta batasan-batasan
sebagaimana ditetapkan dalam Sertifikat ini).
THE PROPERTY insured by this Item is covered
only whilst in the Insured’s business premises
specified overleaf and excludes the first £25 (or
3
Contrat No./Kontrak No. :
currency equivalent) of each and every loss in
respect of Storm, Tempest, Flood, Bursting or
Overflowing or Leakage of Water Pipes or
Apparatus.
DEFINITION
The words “Water Pipes and Apparatus” as used herein
means Water Pipes, Water Mains, Water Tanks or Water
Apparatus excluding.
(i) Automatic Sprinkler Installations and
Drenchers
and
(ii) Boilers other than domestic boilers
3. The premises at which the Insured’s business is
carried on and/or Landlords’ Fixtures and Fittings
thereof, the Insured’s own or for which the Insured is
legally responsible as tenant, against damage (other
than by fire) done by Burglars, Housebreakers,
and/or Thieves or persons attempting to commit
Burglary, Housebreaking, or Theft or Larceny
(subject to the terms, conditions and limitations of
this Certificate).
SPECIAL CONDITIONS
A. PREMISES
I. OUT OF SAFE/STRONG ROOM LIMIT
It is a condition of this Certificate, in respect of
loss or damage by Burglary, Housebreaking,
Theft or Larceny occuring at the Insured’s
premises, that the total value of all jewellery,
gold and platinum goods, bullion, unset precious
stones and pearls and watches left out of locked
safe(s) and/or strong room(s) at night and at all
other times when the premises are not open for
business shall not exceed:-
HARTA KEKAYAAN yang diberikan perlindungan
asuransi berdasarkan Item ini diberikan perlindungan
Policy No./Polis No. :
hanya jika berada di dalam lingkungan lokasi usaha
Pihak Tertanggung sebagaimana ditetapkan halaman
belakang lembar ini dan tidak termasuk besaran
US$50 (atau jumlah ekivalennya dalam mata uang
lain) pertama untuk setiap kerugian yang disebabkan
oleh Angin Kencang, Puyuh, Banjir, Kebocoran atau
Limpahan Dari Kebocoran dari Pipa-Pipa Air atau
Perlengkapannya.
DEFINISI
Kata-kata “Pipa-Pipa Air atau Perlengkapannya” yang
digunakan disini berarti Pipa-Pipa Air, Pipa Utama,
Tangki-Tangki Air atau Perlengkapan Air, kecuali:
(i) Instalasi Penyemprot Kebakaran
(Sprinkler) Otomatis serta Drenchers;
dan
(ii) Ketel, selain dari ketel rumah tangga.
3. Lokasi-lokasi di mana Pihak Tertanggung
melaksanakan kegiatan-kegiatan usahanya dan/atau
Perlengkapan yang melekat padanya milik Pemilik
Gedung/Tanah, atau milik Pihak Tertanggung sendiri
atau yang secara hukum menjadi tanggung jawab
Pihak Tertanggung sebagai Pihak Penyewa, dari
kerugian (kecuali yang disebabkan oleh kebakaran)
yang disebabkan oleh tindak Perampokan, Rumah
Kemasukan Maling dan/atau Pencurian atau oleh
pihak-pihak yang mencoba melakukan tindak
Perampokan, Rumah Kemasukan Maling dan/atau
Pencurian atau Maling (namun dengan tetap tunduk
kepada syarat-syarat, kondisi-kondisi serta batasan-
batasan sebagaimana ditetapkan dalam Sertifikat ini).
KONDISI-KONDISI KHUSUS
A. BANGUNAN/GEDUNG
I. BARANG-BARANG YANG TIDAK
DISIMPAN DALAM LEMARI BESI/
RUANGAN BESI
Adalah menjadi satu syarat dari Sertifikat ini
bahwa apabila terjadi kehilangan atau kerugian
yang disebabkan oleh tindak Perampokan,
Rumah Kemasukan Maling, Pencurian atau
Maling di lokasi Pihak Tertanggung, nilai total
dari seluruh perhiasan, barang-barang emas dan
platina, emas batangan, batu mulia curah dan
mutiara serta arloji yang tidak dimasukkan ke
lemari besi dan/atau ruangan yang kuat pada
malam hari atau pada waktu-waktu di mana
lokasi tidak dibuka untuk kegiatan usaha, tidak
boleh melebihi nilai:-
{ TO BE INSERTED } in all,
4
Contrat No./Kontrak No. :
and the value of any one such item shall not
exceed:-
{ TO BE INSERTED }
This Condition shall not apply during any period
of temporary daytime closing if at the time of
loss or damage there was present in the sales
portion of the premises the Insured or an
employee of the Insured in charge thereof.
II. WINDOW SMASH LIMIT
Underwriters’ liability under Item 1 of the
Schedule in respect of loss of or damage to
property contained in the display windows at the
Insured’s premises by theft or attempted theft
accomplished by or resulting from the smashing
or cutting of such windows shall not exceed:-
(i) when the premises are open for business or
when the Insured or any of their employees
(other than security personnel) are present at, or
in attendance at, the premises:-
{ TO BE INSERTED } any one loss
(ii) at all other times:-
{ TO BE INSERTED } any one loss
III. HOLDUP OR ROBBERY LIMIT
Underwriters’ liability under Item 1 of the
Schedule in respect of loss of or damage to
property by Robbery when the premises are
open for business or when the Insured or any or
their employees (other than security personnel)
are present, at or in attendance at, the premises
shall not exceed:-
{ TO BE INSERTED }
{MASUKKAN NILAINYA) secara
Policy No./Polis No. :
keseluruhan,
dan nilai dari suatu item barang tidak boleh
melebihi:-
{MASUKKAN NILAINYA}
Ketentuan ini tidak berlaku untuk waktu saat
terjadi tutup sementara di siang hari apabila
pada saat kejadian yang menimbulkan
kehilangan atau kerugian tersebut ternyata di
bagian penjualan pada bangunan yang
bersangkutan masih ada Pihak Tertanggung atau
karyawannya yang bertanggungjawab di situ.
II. LIMIT UNTUK KERUSAKAN JENDELA
Kewajiban para penjamin berdasarkan Item 1
Skedul, dalam kaitannya dengan kehilangan atau
kerugian atas harta benda yang ada pada jendela
pamer (display windows) yang ada pada lokasi
Pihak Tertanggung terhadap tindakan pencurian
atau percobaan pencurian yang dilakukan dengan
cara memecahkan atau memotong jendela
dimaksud, tidak boleh melebihi:--
(i) pada saat lokasi buka untuk kegiatan usaha
atau pada saat Pihak Tertanggung atau
karyawannya (selain dari petugas
satpam) masih berada di, atau sedang
bertugas di, lokasi:-
{MASUKKAN NILAINYA} untuk
setiap kehilangan
(ii) setiap saat: -
{MASUKKAN NILAINYA} untuk setiap
kehilangan
III. LIMIT UNTUK HOLDUP ATAU
PERAMPOKAN
Kewajiban para penjamin berdasarkan Item 1
Skedul, dalam kaitannya dengan kehilangan atau
kerugian atas harta benda yang disebabkan oleh
tindak Perampokan pada saat lokasi buka untuk
kegiatan usaha atau pada saat Pihak Tertanggung
atau karyawannya selain dari petugas satpam)
masih berada di, atau sedang bertugas di, lokasi,
tidak boleh melebihi:-
{MASUKKAN NILAINYA}
B. OUTSIDE LIMIT
5
Contrat No./Kontrak No. : Policy No./Polis No. :

B. KERUGIAN DI LUAR BATASAN

Underwriters’ liability under Item 1 of the Schedule
is limited to :- Kewajiban para penjamin berdasarkan Item 1 Skedul
adalah sebatas:-
{ TO BE INSERTED }
{MASUKKAN NILAINYA}
for any one loss elsewhere than at the Insured’s
premises specified in the Schedule or within any untuk setiap kejadian kerugian yang terjadi di tempat
bank or safe deposit vault. lain selain di lokasi Pihak Tertanggung sebagaimana
ditetapkan dalam Skedul atau dalam bank atau safe
Sub-limits : deposit vault.

Travel : Sub-limit:

{ TO BE INSERTED } any one carrying Travel:

Entrustments : {MASUKKAN NILAINYA} Setiap orang yang

membawa
{ TO BE INSERTED } any one entrustment
Harta kepercayaan:
Exhibitions :
{MASUKKAN NILAINYA} Untuk setiap harta
{ TO BE INSERTED } any one exhibition kepercayaan

Sendings : Barang pameran:

{ TO BE INSERTED } any one sending
Nothing I A.II, A.III or B above shall increase the Sum
Insured shown against Item 1 of the Schedule.
Dated in ……….., the { TBA }
{TBA)
{MASUKKAN NILAINYA} Untuk setiap barang
pameran
Barang yang sedang dikirim:
{MASUKKAN NILAINYA} Untuk setiap barang
yang sedang dikirim
Nilai yang ada pada A.II, A.III atau B di atas tidak boleh
melebihi Nilai Yang Ditanggung sebagaimana ditetapkan
dalam Item 1 pada Skedul.

Tertanggal di Jakarta, tanggal {MASUKKAN

TANGGAL DENGAN HURUF}

{MASUKAN TANGGAL DENGAN ANGKA}

6
Contrat No./Kontrak No. :
WHEREAS the Insured named in the Schedule herein
(hereinafter called the “Insured”) has made to the
Underwriters a written proposal and declaration, together
with the particulars and statements contained therein, it is
hereby agreed that the said proposal and declaration
forms the basis of the contract and is to be considered as
incorporated herein.
WE THE UNDERWRITERS hereby agree that, if at
any time during the period specified in the Schedule the
property insured or any part thereof shall be lost or
damaged by any peril insured against as set forth in the
said Schedule, to indemnify the Assured in respect of
such loss or damage to the extent and in the manner
hereinafter provided.
EXCLUSIONS
This Insurance does not cover :-
1. Loss or damage by theft or dishonesty or dishonest
deception committed by
a. any servant or traveler or messenger in
the exclusive employment of the Insured
or
b. any customer or broker or broker’s
customer or agent in respect of property
entrusted to them by the Insured, his or
their servants or agents
unless such loss or damage arises when such
property is deposited for safe custody by the Insured,
his or their servants or agents, with such broker or
customer or broker’s customer or agent.
2. Damage to property insured which may be sustained
whilst the same is being actually worked upon and
directly resulting therefrom.
3. Goods missing at stocktaking is respect of which no
claim has been previously notified, unless the loss be
proved by the Insured to be due covered by the
Certificate.
Policy No./Polis No. :
BAHWA, Pihak Tertanggung yang namanya tersebut
dalam Skedul selanjutnya dalam dokumen ini disebut
dengan “Pihak Tertanggung”) telah menyerahkan kepada
para penjamin berupa proposal dan deklarasi tertulis,
bersama-sama dengan dokumen-dokumen pendukung
dan pernyataan yang melekat padanya, dengan ini
disetujui bahwa proposal dan deklarasi tertulis tersebut
adalah sebagai dasar bagi dibuatnya kontrak dan
dianggap sebagai bagian integral dari dokumen ini.
KAMI PARA PENJAMIN dengan ini setuju bahwa,
apabila suatu ketika selama periode sebagaimana
ditetapkan dalam Skedul, harta benda yang diberikan
perlindungan asuransi atau bagiannya, hilang atau rusak
oleh suatu kejadian apapun juga sebagaimana dimaksud
dalam Skedul, untuk membayar ganti rugi kepada Pihak
Tertanggung dalam kaitannya dengan kehilangan atau
kerugian dimaksud sampai sebesar dan menurut tata cara
sebagaimana diatur di bawah ini.
PENGECUALIAN
Asuransi ini tidak memberikan perlindungan bagi:
1. Kehilangan atau kerugian yang disebabkan oleh
pencurian atau ketidakjujuran atau penipuan yang
dilakukan oleh:
(a) pembantu atau pesuruh atau utusan yang
secara khusus dikaryakan oleh Pihak
Tertanggung; atau
(b) pelanggan atau broker atau pelanggan dari
broker atau agennya dalam kaitannya
dengan harta benda yang dipercayakan
kepadanya oleh Pihak Tertanggung,
pembantunya atau agennya,
kecuali apabila kehilangan atau kerugian tersebut
terjadi pada saat harta benda dimaksud disimpan di
safe deposit oleh Pihak Tertanggung atau
pembantunya atau agennya, pada broker atau
pelanggan dimm atau pelanggan dari broker atau
agennya.
2. Kerugian yang mungkin terjadi atas harta benda
yang diberi perlindungan asuransi pada saat harta
benda tersebut sedang ditangani dan kerugian
tersebut secara langsung disebabkan oleh hal
tersebut.
3. Barang-barang yang hilang pada saat dilakukan
inventarisasi di mana atas hal tersebut tidak ada
klaim yang dibuat, kecuali apabila Pihak
Tertanggung mampu membuktikan bahwa
kehilangan dimaksud disebabkan oleh risiko-risiko
yang diberikan perlindungan berdasarkan Sertifikat
ini.
7
Contrat No./Kontrak No. :
4. Loss of or damage to property insured whilst the
same is being worn (except watches worn solely for
the purpose of testing) or used by the Insured, any
Principal, Director or Partner of the Insured,
members of their families, relatives, staff or friends
or whilst in their custody for this purpose.
5. Loss of or damage to property insured whilst at any
Public Exhibition promoted or financially assisted by
any Public Authority or by any Trade Association
unless coverage specifically granted under this
Certificate.
6. Theft or disappearance of or from road vehicles of
every description owned by or under the control of
the Insured and/or his or their servants or agents or
representatives when such vehicles are left
unattended.
7. Loss of or damage to goods entrusted to the Insured
by private clients and/or customers solely for safe
custody.
8. Loss of or damage to property occurring through the
operation of a peril against which, at the date of the
happening of such loss or damage, the Insured has
effected separate insurance irrespective or whether
or not such other insurance is liable to or does meet
such loss.
9. Loss, destruction or damage directly occasioned by
pressure waves caused by aircraft and other aerial
devices traveling at sonic or supersonic speeds.
10. Loss of or damage to Computer Systems’ Records.
11. Loss or damage directly or indirectly occasioned by,
happening through or in consequence of war,
invasion, acts of foreign enemies, hostilities
(whether war be declared or not), civil war,
rebellion, revolution, insurrection, military or
usurped power, martial law or confiscation or
nationalization or requisition or destruction of or
damage to property by or under the order of any
government or public or local authority.
Policy No./Polis No. :
4. Kehilangan atau kerugian atas harta benda yang
diasuransikan pada saat harta benda tersebut sedang
dipakai (kecuali untuk arloji yang semata-mata
dipakai untuk keperluan pengujian saja) atau saat
sedang digunakan oleh Pihak Tertanggung,
Prinsipal, Direktur atau Mitra dari Pihak
Tertanggung, anggota keluarga mereka, saudara,
staf atau kawan atau pada saat dalam simpanan
untuk keperluan tersebut.
5. Kehilangan atau kerugian atas harta benda yang
diasuransikan pada saat harta benda tersebut sedang
dipamerkan dalam suatu Pameran untuk Umum
yang diselenggarakan atau yang dananya dibantu
oleh suatu Instansi Pemerintah atau suatu Asosiasi
dagang, kecuali jika secara tegas diberikan
perlindungan berdasarkan Sertifikat ini.
6. Kecurian atau kehilangan dari kendaraan berupa
barang apapun juga milik atau yang dikuasai oleh
Pihak Tertanggung dan/atau pembantunya atau
agennya atau perwakilannya pada saat kendaraan
dimaksud sedang ditinggalkan.
7. Kehilangan atau kerugian atas barang-barang yang
dipercayakan kepada Pihak Tertanggung oleh suatu
klien perorangan dan/atau pelanggan semata-mata
dengan tujuan untuk disimpan dengan aman.
8. Kehilangan atau kerugian atas harta benda yang
terjadi selama berlangsungnya suatu risiko yang
mana, pertanggal terjadinya kehilangan atau
kerugian tsb, Pihak Tertanggung telah mengadakan
perlindungan asuransi tersendiri terlepas dari
apakah perlindungan asuransi lainnya tersebut
memberikan perlindungan atas kerugian dimaksud.
9. Kehilangan, kehancuran atau kerugian yang secara
langsung disebabkan oleh gelombang tekanan dari
pesawat udara dan mesin terbang lainnya yang
melaju dengan kecepatan sonik atau supersonik.
10. Kehilangan atau kerugian atas Data Komputer.
11. Kehilangan atau kerugian yang langsung atau tidak
langsung disebabkan oleh, terjadi bersama dengan
atau sebagai akibat dari, kejadian perang, invasi,
tindakan musuh asing, tindakan permusuhan
(terlepas dari apakah ada pernyataan perang atau
tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi,
perlawanan, oleh kekuatan militer atau apapun yang
berkuasa, penerapan undang-undang darurat atau
tindakan penyitaan atau nasionalisasi atau
perampasan atau penghancuran atas atau
pengrusakan atas harta benda oleh atau berdasarkan
perintah dari suatu lembaga pemerintah atau publik
atau instansi setempat yang berwenang.
8
Contrat No./Kontrak No. :
12. (a) Loss or destruction of or damage to any property
whatsoever or any loss or expense whatsoever
resulting or arising therefrom or any consequential
loss
(b) Any legal liability of whatsoever nature directly
or indirectly caused by or contributed to by or
arising from
(i) ionising radiation’s or
contamination by radioactivity
from any nuclear fuel or from
any nuclear waste from the
combustion or nuclear fuel
(ii) the radioactive, toxic,
explosive or other hazardous
properties of any explosive
nuclear assembly or nuclear
component thereof.
13. This Policy excludes all claims in respect of loss of
property hereby insured where loss has been
sustained by the Assured consequent upon handing
over such insured property to any third party against
any payment or promise of payment by any means
whatsoever and where such payment or promise of
payment shall prove to be false, fraudulent or
otherwise invalid or uncollectable for any reason
whatsoever.
14. Nowwithstanding any provision to the contrary
within this insurance or any endorsement thereto it is
agreed that this insurance excludes loss, damage,
cost or expense of whatsoever nature directly or
indirectly caused by, resulting from or in connection
with any act of terrorism regardless of any other
cause or event contributing concurrently or in any
other sequence to the loss.
For the purpose of this endorsement an act of
terrorism means an act, including but not limited to
the use of force or violence and/or the threat thereof,
of any person or group(s) or persons, whether acting
alone or on behalf of or in connection with any
organization(s) or government(s), committed for
political, religious, ideological or similar purposes
including the intention to influence any government
and/or to put the public, or any section of the public,
in fear.
Policy No./Polis No. :
12. a. Kehilangan, kehancuran atau kerugian atas harta
benda apapun atau setiap kerugian atau biaya apapun
sebagai hasil atau yang timbul atau kerugian sebagai
akibat
b. Setiap kewajiban hukum apapun yang bersifat
langsung atau tidak langsung yang disebabkan oleh
atau yang terkait dengan atau yang muncul dari:
i. radiasi ionisasi dari atau kontaminasi
radioaktifitas dari suatu bahan bakar
nuklir atau dari suatu limbah nuklir atau
dari pembakaran atas bahan bakar
nuklir.
ii. bahan-bahan radioaktif, beracun, bahan
peledak atau bahan-bahan berbahaya
atau kontaminan lainnya dari suatu
instalasi nuklir, reaktor atau rangkaian
nuklir lainnya atau komponen nuklir
darinya.
13. Polis ini tidak mencakup semua klaim yang
terkait dengan kerugian atas harta benda yang
diasuransikan disini apabila kerugian terjadi atas
Pihak Tertanggung disebabkan oleh pengalihan
harta benda yang diasuransikan tersebut kepada
suatu pihak ketiga atas suatu pembayaran atau
janji bayar berdasarkan suatu instrumen apapun
juga dan apabila pembayaran atau janji bayar
tersebut ternyata palsu belaka, penipuan atau
dengan kata lain tidak sah atau tidak tertagih
karena alasan apapun juga.
14. Terlepas dari ketentuan-ketentuan manapun yang
bertentangan dalam asuransi ini atau endosemen
atasnya, dengan ini disetujui bahwa asuransi ini
tidak mencakup kehilangan, kerugian, biaya atau
pengeluaran apapun sifatnya yang langsung atau
tidak langsung disebabkan oleh atau yang terkait
dengan tindakan terorisme terlepas dari sebab-
sebab atau peristiwa-peristiwa lainnya yang terkait
pada saat yang sama atau sebelum atau sesudah
kejadian kerugian dimaksud.
Untuk maksud dari endosemen ini, maka istilah
tindakan terorisme berarti suatu tindakan,
termasuk, namun tidak terbatas kepada,
penggunaan kekuatan atau kekerasan dan/atau
ancaman penggunaan kekuatan atau kekerasan,
oleh orang atau kelompok orang, yang bertindak
sendiri maupun atas nama atau yang terkait
dengan suatu atau sejumlah organisasi yang
memiliki tujuan politik, agama, ideologi atau
sejenisnya, termasuk niat untuk mempengaruhi
suatu pemerintahan dan/atau menimbulkan rasa
takut kepada publik atau sebagian dari publik.
9
Contrat No./Kontrak No. :
This endorsement also excludes loss, damage, cost
or expense of whatsoever nature directly or
indirectly caused by, resulting from or in connection
with any action taken in controlling, preventing,
supressing or in any way relating to any act of
terrorism.
If the Underwriters allege that by reason of this
exclusion, any loss, damage, cost or expense is not
covered by this insurance the burden of proving the
contrary shall be upon by Assured.
In the event any portion of this endorsement is found
to be invalid or unenforceable, the remainder shall
remain in full force and effect.
15. Loss or damage directly or indirectly caused by or
resulting from delay, loss of market, loss of use, loss
of profits or consequential loss by any means.
16. Losses arising from mysterious disappearance.
Policy No./Polis No. :
Endosemen ini juga tidak mencakup kehilangan,
kerugian, biaya atau pengeluaran apapun sifatnya
yang baik langsung atau tidak langsung
disebabkan oleh, atau yang terkait dengan suatu
tindakan apapun yang diambil dalam rangka
mengendalikan, mencegah, menekan atau dengan
cara apapun yang terkait dengan suatu tindakan
teror.
Apabila para penjamin berpendapat bahwa
berdasarkan pengecualian ini, suatu kehilangan,
kerugian, biaya atau pengeluaran tidak diberikan
perlindungan berdasarkan asuransi ini, maka
beban pembuktian terbalik berada di tangan Pihak
Tertanggung.
Apabila suatu bagian dari endosemen ini ternyata
tidak sah atau tidak dapat dilaksanakan, maka
bagian selebihnya harus terus berlaku penuh.
15. Kehilangan atau kerugian yang baik langsung
atau tidak langsung disebabkan oleh
keterlambatan, kehilangan pasar, kehilangan
manfaat kegunaan, kehilangan keuntungan atau
kerugian konsekuensial dengan cara
bagaimanapun juga.
16. Kerugian yang disebabkan oleh kehilangan secara
misterius.
10
Contrat No./Kontrak No. :
CONDITIONS
1. It is a condition under this insurance that in the event
of a claim being made under this Certificate, the
Insured shall provide the Underwriters or their
representatives with all available information
including documentary evidence, whether these be
official or confidential, of all purchases, sales and
other transactions of property insured. This
information will be utilized by the Underwriter or
their representatives to assist in quantifying the
amount of the loss claimed.
In the event that the information provided does not
satisfactorily substantiate the quantum claimed, the
Underwriters shall be liable only for the amount of
claim accounted for. Any settlement beyond this
figure shall be solely at the discretion of the
Underwriters, unless otherwise endorsed herein.
2. It is a condition precedent to the liability of the
Underwriters that :
a. the premises containing the property insured are
fitted with a burglar alarm system approved by
the Underwriters and that no withdrawal,
alteration or variation of the system or any
structural alteration which might affect the
system shall be made without the consent of the
Underwriters.
b. The burglar alarm system and all other security
devices shall have been put in to full and
effective operation at all times when the
Insured’s premises are closed for business and at
all other appropriate times.
c. The burglar alarm system shall have been
maintained in good order throughout the
currency of this insurance under a maintenance
contract with the installing and/or maintenance
company.
d. All other protections and/or safeguards as may
be referred to in the written proposal and
declarations, providing for the safety of the
property insured shall be maintained in good
order throughout the currency of this Insurance
and shall not be withdrawn or varied to the
detriment of the interests of the Underwriters
without their prior consent.
Policy No./Polis No. :
SYARAT-SYARAT:
1. Adalah menjadi prasyarat dalam asuransi ini bahwa
apabila ada klaim yang dibuat berdasarkan Sertifikat
ini, maka Pihak Tertanggung harus menyerahkan
kepada para penjamin atau kuasa mereka, semua
informasi yang ada termasuk bukti-bukti dokumen,
yang bersifat resmi maupun rahasia, mengenai semua
pembelian, penjualan dan transaksi lainnya atas harta
benda yang diasuransikan. Informasi tersebut akan
digunakan oleh para penjamin atau para kuasa
mereka untuk membantu menentukan jumlah
kerugian yang dapat diklaim.
Apabila informasi yang diberikan ternyata tidak
cukup untuk mendukung jumlah yang diklaim, maka
para penjamin hanya bertanggungjawab untuk
membayar jumlah yg bisa dibuktikan saja. Sedangkan
pembayaran-pembayaran lainnya yang melebihi
jumlah tersebut adalah sepenuhnya menjadi hak para
penjamin, kecuali jika sebaliknya di-endos disini.
2. Adalah menjadi suatu prasyarat bagi kewajiban para
penjamin berdasarkan dokumen ini bahwa:-
(a) lokasi yang di dalamnya berada harta benda
dilengkapi dengan sistem alarm anti
perampokan yang disetujui oleh para penjamin,
dan tidak diperkenankan untuk mencopot,
mengubah, menambah atau mengurangi sistem
dimaksud atau melakukan perubahan struktural
yang mungkin dapat mempengaruhi sistem,
kecuali jika persetujuan sebelumnya diberikan
oleh para penjamin;
(b) sistem alarm anti perampokan serta
perlengkapan keamanan lainnya harus telah
dipasang hingga dapat bekerja secara penuh dan
efektif setiap saat selama lokasi Pihak
Tertanggung ditutup untuk kegiatan bisnis serta
pada waktu-waktu lainnya yang sesuai;
(c) sistem alarm anti perampokan harus selalu
dipelihara dengan baik selama masa berlakunya
Asuransi ini, berdasarkan suatu kontrak jasa
pemeliharaan dengan suatu perusahaan instalatir
dan/atau penyedia jasa pemeliharaan;
(d) semua alat perlindungan dan/atau pengaman
lainnya yang mungkin disebut dalam proposal
dan deklarasi tertulis, yang memberikan
perlindungan bagi harta benda yg diasuransikan
disini harus selalu dipelihara selama masa
berlakunya Asuransi ini dan tidak diperkenan-
kan untuk dicopot atau dirubah sehingga
merugikan kepentingan para penjamin kecuali
11
Contrat No./Kontrak No. :
jika ada persetujuan sebelumnya dari mereka;
e. All keys and duplicate keys relevant to the
above alarm and protections are removed from
the premises when the premises are closed for
business and at all other appropiate times and
f. Immediate advice is to be given to Underwriters
of any notice if withdrawal of police or any
other security force or protection.
g. The Insured shall have received written
confirmation from the suppliers or installers or
maintenance companies or independent security
advisors certifying that the burglar alarm system
and all other security devices shall not fail to
operate due to failure at any time of any
microchip, integrated circuit or similar device or
any computer software to recognize correctly or
treat any date as its true date.
3. This Certificate may be cancelled at any time at the
request of the Insured in writing to the Broker who
effected the Insurance, and the premium hereon shall
be adjusted on the basis of the Underwriters
receiving or retaining the customary short term
premium.
This Certificate may also be cancelled by or on
behalf of the Underwriters by thirty days’ notice
given in writing to the Insured at his last known
address, and the premium hereon shall be adjusted
on the basis of the Underwriters receiving or
retaining pro rata premium.
Notice shall be deemed to be duly received if sent by
registered mail or hand delivered against receipt.
4. The Insured shall in case of loss or damage and as a
condition precedent to any right of indemnification
in respect thereof give to the Underwriters such
information and evidence as to the property loss or
damaged and the circumstances of the loss or
damage as the Underwriters may reasonably require
and as may be in the Insured’s power.
Policy No./Polis No. :
(e) semua anak kunci serta duplikatnya atas sistem
alarm serta alat keamanan lainnya sebagaimana
dimaksud di atas, harus dilepas dan disimpan
selama lokasi tutup serta pada waktu-waktu
lainnya yang sesuai;
(f) pemberitahuan harus secepatnya disampaikan
kepada para penjamin apabila ada penarikan
personil polisi atau tenaga keamanan atau
perlindungan lainnya;
(g) Pihak Tertanggung harus telah menerima
konfirmasi tertulis dari pemasok atau instalatir
atau perusahaan penyedia jasa pemeliharaan atau
penasihat jasa keamanan independen, yang
menegaskan bahwa sistem alarm anti
perampokan serta semua perlengkapan
keamanan lainnya tidak akan mengalami gagal
operasi apabila sewaktu-waktu terjadi gagal atas
microchip, sirkuit terintegrasi atau
perlengkapan sejenisnya atau perangkat lunak
komputer untuk secara benar mengenali atau
memperlakukan suatu tanggal sebagai tanggal
yang benar;
3. Sertifikat ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu atas
permintaan Pihak Tertanggung yang disampaikan
secara tertulis kepada Broker yang telah mengadakan
Asuransi ini, dan premi yang terjadi harus
disesuaikan di mana para penjamin menerima atau
memperoleh premi jangka pendek sebagaimana
biasanya berlaku.
Sertifikat ini juga dapat dibatalkan oleh atau atas
nama para penjamin dengan memberikan suatu surat
pemberitahuan sekurang-kurangnya tiga puluh hari
sebelumnya kepada Pihak Tertanggung ke alamat yang
terakhir diketahui, dan preminya harus disesuaikan di
mana para penjamin menerima pembayaran premi
secara prorata.
Pemberitahuan dianggap telah diterima apabila
disampaikan melalui surat tercatat atau secara
langsung dengan menerima tanda terima.
4. Apabila terjadi suatu kehilangan atau kerugian dan
sebagai prasyarat untuk memperoleh hak ganti
ruginya, maka Pihak Tertanggung harus menyerahkan
kepada para penjamin semua informasi dan bukti
yang terkait dengan harta benda yang hilang atau
rusak dimaksud serta peristiwa-peristiwa yang terkait
dengan kejadian kehilangan atau kerugian tersebut
sebagaimana secara wajar diminta oleh para penjamin
atau sebagaimana dapat diberikan oleh Pihak
Tertanggung.
12
Contrat No./Kontrak No. :
5. Regardless of the size of the loss or losses which
may arise during the period of this Insurance, it is
understood that the total amount of the Underwriters
liability shall not exceed the Sum Insured hereunder.
In consequence, in the event of loss, the Sum Insured
shall be automatically reduced by the amount of the
loss. Nevertheless, in order that the Insured may not
be left without cover, it is agreed that the Sum
Insured, shall be reinstated, it being agreed that the
Insured shall pay the prorata premium corresponding
to the amount of the loss until the next premium
payment due hereunder. The amount of the said pro-
rata premium plus any taxes shall be deducted from
the amount of the loss settlement.
6. If the Insured shall make any claim knowing the
same to be false or fraudulent, as regards amount or
otherwise, this Certificate shall become void and all
claims hereunder shall be forfeited.
7. The Assured shall use due diligence and do and
concur in doing all things reasonably practicable to
avoid or diminish any loss of or damage to the
property herein insured.
8. Payment of Premium
1. Notwithstanding the provisions of
Article 257 of the Commercial Code (Kitab
Undang-Undang Hukum Dagang) and without
prejudice to section 2 hereinafter set out, it is a
condition precedent to liability under this Policy,
that any premium due must be paid to and
actually received in full by the Insurer :
i. when the period of insurance is 45 (forty
five) calendar days or more, within 45
(forty five) calendar days from the
inception date of coverage under the
Policy;
ii. when the period of Insurance is less than
45 (forty five) calendar days, within the
period of insurance specified in the
Policy
Policy No./Polis No. :
5. Terlepas dari besaran kerugian atau kerugian-
kerugian yang mungkin terjadi selama masa
berlakunya Asuransi ini, dengan ini dimengerti
bahwa jumlah total kewajiban para penjamin tidak
akan melebihi Nilai Yang Ditanggung berdasarkan
asuransi ini. Oleh karena itu, jika terjadi kerugian,
maka Nilai Yang Ditanggung harus berkurang sebesar
nilai kerugian dimaksud. Namun demikian, untuk
menjaga agar Pihak Tertanggung selalu terlindungi
asuransi, maka dengan ini disetujui bahwa Nilai Yang
Ditanggung harus dinyatakan kembali, di mana
disetujui bahwa Pihak Tertanggung harus membayar
suatu premi secara prorata setimpal dengan jumlah
kerugian tersebut sampai pembayaran premi
selanjutnya jatuh tempo berdasarkan Sertifikat ini.
Jumlah premi prorata tersebut plus pajak-pajak harus
diambil dari pembayaran ganti rugi atas kerugian
dimaksud.
6. Apabila Pihak Tertanggung mengajukan suatu klaim
padahal ia tahu bahwa hal tersebut tidak benar atau
menipu, mengenai suatu jumlah atau lainnya, maka
Sertifikat ini menjadi tidak berlaku dan semua klaim
berdasarkan Sertifikat ini menjadi batal.
7. Pihak Tertanggung harus secara sungguh-sungguh
melaksanakan semua hal yang wajar dapat
dilakukannya untuk menghindari atau mengurangi
besaran kehilangan atau kerugian atas harta benda
yang diasuransikan disini.
8. Pembayaran Premi
1. Menyimpang dari pasal 257 Kitab
Undang Undang Hukum Dagang dan tanpa
mengurangi ketentuan yang diatur pada ayat 2
dibawah ini, maka merupakan prasyarat dan
tanggung jawab Penanggung atas jaminan
asuransi berdasarkan Polis ini, bahwa setiap
premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan
secara nyata telah diterima seluruhnya oleh
Penanggung :
i. Jika jangka waktu pertanggungan tersebut
45 (empat puluh lima) hari kalender kerja
atau lebih, maka pelunasan pembayaran
premi harus dilakukan dalam tenggang
waktu 45 (empat puluh lima) hari kalender
dihitung dari tanggal mulai berlakunya
Polis;
ii. Jika jangka waktu pertanggungan tersebut
kurang dari 45 (empat puluh lima) hari
kalender, pelunasan pembayaran premi
harus dilakukan dalam tenggang waktu
sesuai dengan jangka waktu pertanggungan
yang disebut dalam Polis.
13
Contrat No./Kontrak No. :
2. Premium payment can be done
with cash, cheque, giro, transfer or other method
as agreed. The Insurer is considered to have
received the premium in following conditions :
i. At the moment when the premium in cash is
receive or
ii. Once the premium is receive by the Insurer
Bank and deposit into the Insurer Account
or
iii. The Insurer will confirm in writing when
the premium has been paid.
3. In the event any of the above
mentioned premium is not paid in the manner
and within the time stipulated in point I above,
the cover under this Policy shall be deemed to
have terminated from the expiry of the said
premium grace period and the Insurer shall be
discharged from all liability therefore but
without prejudice to any liability incurred before
that date and the Insurer will be entitled to a
timeon risk premium of 25 pct of the annual
premium.
9. In the event of any dispute arising between the
Insurer and the Insured in respect of the
interpretation and or implementation of this Policy,
both parties have agreed to settle such dispute in
accordance with Dispute Clause, which has been
mutually agreed by both parties, attached to this
policy.
Policy No./Polis No. :
2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara
tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara
lain yang disepakati. Penanggung dianggap
telah menerima pembayaran premi pada saat :
i. Diterimanya pembayaran tunai, atau
ii. Premi bersangkutan tercatat pada rekening
Bank Penanggung, atau
iii. Penanggung secara tertulis menyetujui
adanya pelunasan premi.
3. Apabila jumlah premi sebagaimana
dimaksudkan diatas tidak dibayar sesuai cara
dan dalam jangka waktu yang ditetapkan pada
ayat I diatas, polis ini batal dengan sendirinya
terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang
waktu tersebut dan penanggung dibebaskan dari
semua tanggung jawab sejak tanggal dimaksud,
tanpa mengurangi jaminan asuransi yang telah
menjadi tanggung jawab penanggung sebelum
tanggal itu, dengan tidak mengurangi kewajiban
Pihak Tertanggung atas pembayaran premi
untuk jangka waktu tersebut sebesar 25 pct dari
premi satu tahun.
9. Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan
Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran dan atau
pelaksanaan dari Polis ini, kedua belah pihak telah
sepakat untuk menyelesaikannya sesuai dengan
Klausula Penyelesaian Sengketa yang telah disetujui
oleh kedua belah pihak, sebagaimana yang
dilampirkan pada Polis ini.
Naskah ini di terjemahkan dari bahasa aslinya
yaitu Bahasa Inggris, maka bila terjadi
perbedaan intepretasi dari seluruh pengertian
dalam polis, maka syarat dan kondisi yang ada
harus mengikuti bahasa aslinya yaitu Bahasa
Inggris.
14
Contrat No./Kontrak No. :
SPECIAL CLAUSES
1. PRIVATE DWELLING HOUSE CLAUSE
(Amended)
Notwithstanding anything contained herein to the
contrary no liability shall attach for Burglary,
Housebreaking, Theft or Larceny of property as
defined under Item 1, whilst in any private dwelling
house of the Insured, their principals, employees,
representatives, travelers or agents, unless at the time
of loss such property is actually being worked upon
and/or is under the personal surveillance of a
responsible person or is contained in a Locked Safe
approved by Insurers. Any theft or larceny from such
safe must be by forcible and violent means or
following violence or threat of violence to the person
or family of the key holder.
2. SENDING EXCLUSION CLAUSE
Notwithstanding anything contained herein to the
contrary, this insurance does not cover loss or
damage to the Property Insured transported by or
intended for transport by post, rail, public carrier,
armoured car services or by other courier or delivery
services, from the time that that the package is
handled over to the shipper/forwarding agent until
delivered at the premises of the consignee.
3. ENTRUSTMENTS EXCLUSION CLAUSE
Notwithstanding anything contained herein to the
contrary this insurance does not cover loss or
damage arising from goods entrusted to any
customer, repairer, cutter, manufacturer, Laboratory,
broker or broker’s customer or agent except when
such entrustment has been consigned to the third
party purely for safe keeping purposes.
Policy No./Polis No. :
KLAUSUL-KLAUSUL KHUSUS
1. KLAUSUL RUMAH TINGGAL PRIBADI
(Sebagaimana Dirubah)
Terlepas ketentuan-ketentuan manapun dalam
Sertifikat ini yang mungkin bertolak belakang, maka
tidak ada kewajiban atas tindak Perampokan, Rumah
Kemasukan Maling dan/atau Pencurian atas harta
benda sebagaimana diatur dalam Item 1, sementara
harta benda tersebut berada pada suatu rumah tinggal
pribadi dari Pihak Tertanggung, para prinsipal
mereka, karyawan, perwakilan, pelaku perjalanan
atau agen, kecuali jika pada saat terjadinya kerugian
tersebut, harta benda tersebut sedang dikerjakan
dan/atau sedang dalam pengawasan oleh orang yang
bertanggungjawab atau disimpan dalam suatu Lemari
Pengaman Terkunci yang disetujui oleh Pihak
Penanggung. Setiap upaya pencurian atau maling atas
lemari pengaman (safe) tersebut harus dilaksanakan
dengan paksa atau cara kekerasan atau ancaman
kekerasan terhadap orang atau anggota keluarga dari
pemegang kunci.
2. KLAUSUL MENGENAI PENGECUALIAN
BARANG DALAM PERJALANAN
Terlepas ketentuan-ketentuan manapun dalam
Sertifikat ini yang mungkin bertolak belakang,
asuransi ini tidak memberikan perlindungan bagi
kehilangan atau kerugian atas Harta Yang Ditanggung
yang dikirimkan melalui atau akan dikirimkan
melalui jasa pos, kereta api, angkutan publik, jasa
armored car atau melalui jasa kurir jasa penitipan
lainnya, sejak saat di mana Harta Yang Ditanggung
tersebut meninggalkan lokasi pengirim menuju
kantor pos, kereta atau perusahaan jasa kurir / titipan
terus sampai diserahkan kepada pihak yang dituju.
3. KLAUSUL MENGENAI PENGECUALIAN
BARANG KEPERCAYAAN
Terlepas ketentuan-ketentuan manapun dalam
Sertifikat ini yang mungkin bertolak belakang,
asuransi ini tidak memberikan perlindungan bagi
kehilangan atau kerugian yang muncul dari barang-
barang yang dipercayakan kepada pelanggan, petugas
perbaikan, cutter, broker atau pelanggan dari broker
atau agennya kecuali jika barang kepercayaan
dimaksud telah dikirimkan kepada pihak ketiga
semata-mata untuk tujuan memperoleh tempat
penyimpanan yang aman.
15
Contrat No./Kontrak No. :
4. PERSONAL CONVEYANCE CLAUSE
(Amended)
Shipments and other carryings that are Personally
Conveyed must be in the close personal custody,
control of the person carrying the property insured at
all times, other than as required by Customs, Airport
Security or other competent Authorities.
5. HOTEL/MOTEL CLAUSE
It is understood and agreed that this Insurance
excludes loss or damage to the property insured if
left unattended whilst in the premises of hotels or
motels unless such property is contained in a locked
safe or vault.
6. BASIS OF VALUATION CLAUSE
It is understood and agreed that in the event of loss
or damage recoverable hereunder, the basis of
valuation in respect of settlement will be set forth in
the written Proposal and Declaration bearing the date
stated in the Schedule.
7. CLAIMS NOTIFICATION AND SETTLEMENT
CLAUSE
It is an obligation of the Insured to give immediate
notice of any occurance which may give rise to loss
or damage recoverable under this Certificate to:-
Local Police Authorities and
PT. Accette Broker Asuransi
Mayapada Tower, 18th Floor, Suite 18-05
Jalan Jend. Sudirman Kav. 28
Jakarta 12920
Indonesia
Tel : (+62) 21 522 5520
Fax : (+62) 21 522 5769
And Underwriters undertake to settle any agreed
claims within 30 days of receipt of the signed written
acceptance form from the Insured.
Policy No./Polis No. :
4. KLAUSUL MENGENAI BARANG-BARANG
YANG DIBAWA SECARA PRIBADI (DIUBAH)
Barang kiriman atau bawaan yang Dibawa secara
Pribadi harus selalu diawasi secara dekat, dan harus
selalu di dalam kontrol orang yang membawa harta
benda tersebut, kecuali jika diharuskan oleh Pabean,
Unit Keamanan Bandara atau pihak-pihak yang
berwenang lainnya.
5. KLAUSUL MENGENAI HOTEL / MOTEL
Dengan ini dipahami dan disetujui bahwa asuransi ini
tidak mencakup kehilangan atau kerugian atas harta
benda yang diasuransikan berdasarkan Item 1 Skedul
apabila harta benda tersebut ditinggalkan tanpa
penjagaan saat berada di Hotel atau Motel kecuali
apabila harta benda yang diasuransikan tersebut
disimpan dalam lemari pengaman atau valut milik
prinsipal.
6. KLAUSUL MENGENAI DASAR
PERHITUNGAN
Dengan ini dimengerti bahwa apabila terjadi suatu
peristiwa kehilangan atau kerugian yang atasnya
diberikan perlindungan asuransi berdasarkan
Sertifikat ini, maka dasar perhitungan ganti rugi akan
ditetapkan dalam Skedul.
7. KLAUSUL MENGENAI PEMBERITAHUAN
KLAIM DAN PEMBAYARANNYA
Adalah menjadi tanggung jawab Pihak Tertanggung
untuk secepatnya menyampaikan suatu
pemberitahuan mengenai suatu kejadian yang
menyebabkan kehilangan atau kerugian yang
diberikan perlindungan asuransi berdasarkan
Sertifikat ini, ke:
a) Aparat kepolisian setempat; dan
b) PT. Accette Broker Asuransi
Mayapada Tower
Lantai 18, Suite 18-05
Jalan Jend. Sudirman Kav 28
Jakarta 12920
Indonesia
Tel: (+62) 21 522 5520
Fax: (+62) 21 522 5769
Dan para penjamin dengan ini mengikatkan diri
untuk kemudian akan membayar klaim yang telah
disetujui dalam jangka waktu 30 hari setelah
menerima form penerimaan tertulis dari Pihak
Tertanggung.
16
Contrat No./Kontrak No. :
8. OVERSEAS JURISDICTION CLAUSE
It is hereby agreed that :-
1. this insurance shall be governed by the law of
Indonesia whose courts shall have jurisdiction in
any dispute arising hereunder; and
2. any summons, notice or process to be served
upon the Underwriters for the purpose of
instituting any legal proceedings against them
in connection with this Insurance may be served
upon the Insurers, Care of
PT. Accette Broker Asuransi
Mayapada Tower, 18th Floor, Suite 18-05
Jalan Jend. Sudirman Kav. 28
Jakarta 12920
Indonesia
Tel : (+62) 21 522 5520
Fax : (+62) 21 522 5769
9. J.B.P. OVERSEAS AMENDMENT
Notwithstanding anything contained herein to the
contrary it is understood and agreed that :
1. In Item (3) of the schedule the words
‘Burglars and/or Thieves, or persons
attempting to commit Burglary or Theft’
shall be deemed to read “Burglars,
Housebreakers and/or Thieves or persons
attempting to commit Burglary,
Housebreaking, Theft or Larceny”.
2. Whereever the words, ‘Burglary, Theft’
appear in this Certificate or any
endorsement attached hereto they shall be
deemed to read “Burglary, Housebreaking,
Theft or Larceny”.
10. PROPORTIONAL FACULTATIVE
REINSURANCE CLAUSE
In consideration of the premium charged, any subject
to the terms and conditions of this Contract as set out
in the slip and its attachments and/or endorsement
applicable thereto, this Contract reinsures the
Reinsured’s interest in payments made within the
terms and conditions of the Original Policy.
Policy No./Polis No. :
8. KLAUSUL MENGENAI YURISDIKSI ASING
Dengan ini disetujui bahwa:-
1. asuransi ini tunduk kepada hukum negara
Republik Indonesia di mana pengadilan-
pengadilan Indonesia memiliki kewenangan
yurisdiksi untuk memutuskan perkara-perkara
yang muncul berdasarkan Sertifikat ini; dan
2. semua panggilan, pemberitahuan atau surat-surat
yang harus disampaikan kepada para penjamin
dalam kaitannya dengan suatu gugatan apapun
yang diajukan atas mereka dalam kaitannya
dengan Asuransi ini harus disampaikan kepada
Pihak Penanggung, melalui:
PT. Accette Broker Asuransi
Mayapada Tower
Lantai 18, Suite 18-05
Jalan Jend. Sudirman Kav 28
Jakarta 12920
Indonesia
9. PERUBAHAN ATAS J.B.P ASING
Terlepas ketentuan-ketentuan manapun dalam
Sertifikat ini yang mungkin bertolak belakang,
dengan ini dimengerti bahwa:
1. Pada Item 3 pada Skedul, maka kata-kata “Para
Perampok dan/atau Pencuri atau orang-orang
yang mencoba melakukan tindakan Perampokan
atau Pencurian” berarti “Para Perampok,
Penggasak Rumah dan/atau Pencuri atau orang-
orang yang mencoba melakukan tindakan
Perampokan, Penggasakan Rumah atau
Pencurian.”
2. Apabila muncul kata-kata “Perampokan,
Pencurian” dalam Sertifikat ini atau pada
endosemen yang melampirinya, maka kata-kata
tersebut berarti “Perampokan, Penggasakan
Rumah atau Pencurian.”
10. KLAUSUL MENGENAI REASURANSI
FAKULTATIF PROPORSIONAL
Atas pembayaran premi yang ditagihkan, dan tanpa
mengurangi syarat-syarat dan kondisi-kondisi dari
Kontrak ini sebagaimana diatur dalam slip beserta
semua lampirannya dan/atau endosemennya yang
berlaku, maka Kontrak ini memberikan reasuransi
kepada Pihak Terreasuransi atas kepentingannya
dalam pembayaran-pembayaran yang dibuat
17
Contrat No./Kontrak No. :
berdasarkan syarat-syarat dan kondisi-kondisi pada
Polis Awal.
Unless otherwise stated in this contract the
Reinsured :
(i) shall retain during the period of this
Contract at least the retention(s),
subject to any proportional and/or
excess of loss treaty reinsurance, on the
identical subject matter and perils and
in identically the same proportion(s) as
stated in this Contract. In the event of
the retention(s) and/or proportion(s)
being less, the Reinsurers’ liability will
be correspondingly proportionately
reduced.
(ii) Warrants that the premium paid to the
Reinsurer (s) for this Contract is
calculated at the same gross rate as the
Original Policy for the identical subject
matter and perils and in the proportions
reinsured, less only those deductions
stated.
(iii) Notwithstanding anything herein
contained to the contrary, it is a
condition precedent to any liability
under this Policy that the Reassured
shall immediately furnish the
Underwriters with all information
available respecting such loss or losses
which may give rise to a claim under
this Policy and the Underwriters shall
have the right to appoint Adjusters,
Assessors and/or Surveyors and to
control all negotiations, adjustments
and settlements in connection with
such loss or losses.
In the event of inconsistencies between the Original
Policy and this Contract, this contract shall prevail.
If the Reinsured shall make a claim knowing the
same to be false or fraudulent as regards amount or
otherwise, this Contract shall become void and all
claims hereunder shall be forfeited.
NMA 2735 (AMENDED)
Policy No./Polis No. :
Kecuali jika sebaliknya dinyatakan dalam Kontrak,
maka Pihak yang Direasuransikan :
(i) selama masa berlakunya Kontrak harus
mengadakan reasuransi, dengan tetap
mengacu kepada traktat kerugian proporsional
dan/atau ekses, atas hal-hal pokok serta
risiko-risiko yang identik dan dalam proporsi
yang identik sebagaimana ternyata dalam
Kontrak ini. Apabila retensi dan/atau
proporsinya ternyata kurang, maka kewajiban
Reinsurer dengan demikian harus dikurangi
secara proporsional.
(ii) dengan ini menjamin bahwa premi yang
dibayar kepada Reinsurer atas Kontrak ini
dihitung berdasarkan gross rate yang sama
seperti Polis Awal atas pokok-pokok serta
risiko-risiko yang identik dan sesuai dengan
bagian yang direasuransikan, dikurangi
potongan-potongan sebagaimana dinyatakan.
(iii) Terlepas ketentuan-ketentuan manapun dalam
Sertifikat ini yang mungkin bertolak
belakang, adalah menjadi prasyarat bagi
adanya kewajiban berdasarkan Polis ini
bahwa Pihak Terreasuransi harus secepatnya
menyampaikan kepada para penjamin berupa
semua informasi yang ada mengenai kerugian
atau kerugian-kerugian dimaksud yang dapat
diklaim berdasarkan Polis ini dan para
penjamin berhak untuk menunjuk Adjuster,
Assessor dan/atau Surveyor dan untuk
mengontrol semua negosiasi, penyesuaian dan
penyelesaian dalam kaitannya dengan
kerugian atau kerugian-kerugian dimaksud.
Apabila terdapat perbedaan antara Polis Awal dan
Kontrak ini, maka yang berlaku adalah Kontrak ini.
Apabila Pihak Direasuransikan mengajukan suatu
klaim meskipuan ia mengetahui bahwa hal tersebut
tidak benar atau menipu, mengenai suatu jumlah atau
lainnya, maka Kontrak ini menjadi tidak berlaku dan
semua klaim berdasarkan Kontrak ini menjadi batal.
NMA2735 (DIUBAH)
18
Contrat No./Kontrak No. :
11. EXHIBITION WARRANTY
It is warranted that the property insured hereunder is
kept in a locked showcase and/or strongroom outside
exhibition hours and that the property insured
hereunder is displayed in a locked showcase(s)
during exhibition hours, unless being shown to a
potential customer.
It is further warranted that a minimum of 2
authorized persons are in attendance of goods at all
times during exhibition hours.
Policy No./Polis No. :
11. JAMINAN PAMERAN
Dengan ini dijamin bahwa harta benda yang
diasuransikan berdasarkan Sertifikat ini disimpan
dalam lemari pengaman terkunci dan/atau di ruangan
kuat saat di luar jam-jam pameran dan bahwa harta
benda yang diasuransikan berdasarkan Sertifikat ini
harus senantiasa diperlihatkan dalam showcase
terkunci selama jam-jam pameran, kecuali pada saat
ditunjukkan kepada nasabah yang Potensial.
Selanjutnya juga dijamin bahwa sewaktu-waktu harus
ada sekurang-kurangnya 2 orang yang menjaga
barang-barang selama jam-jam pameran.
19
Contrat No./Kontrak No. :
12. CURRENCY CLAUSE
It is hereby understood and agreed that in case a
claimable loss hereunder, if any, is denominated in
currency other than the currency stated in the policy
Schedule, then the conversion rate shall be the
middle rate for bank notes published by the Bank
Indonesia on the date of agreement between the
Insurer and Insured as to the amount of loss.
13. DISPUTE CLAUSE C
In the event of any dispute arising between the
insurer and the insured in respect of the
implementation and or interpretation of this policy,
the dispute shall be settled amicable within 60 (sixty)
days since the dispute arises. The dispute arises since
the insured or the insurer has expressed in writing
his disagreement on the subject matter of the dispute.
If the dispute could not be settled, the insurer shall
give the option to the insured to elect either one of
the following disputes and such choice could not be
revoked. The insured must notify his choice to the
insurer by registered letter, telegrams, telex,
facsimile, E-mail or by courier.
SETTLEMENT OF DISPUTE (ARBITRATION
CLAUSE)
It is hereby noted and agreed that the Insured and the
Insurer shall settle the dispute through arbitration Ad
Hoc as follows :
1. The Arbitration Ad Hoc consists of three
arbitrators. Insured and Insurer each shall
appoint one arbitrator within 30 (thirty) days
from the date of the receipt of the written
notification, then the two arbitrators shall
appoint the third arbitrator within 14 (fourteen)
days from the date of appointment of the second
arbitrator. The third arbitrator shall act as
umpire of the Arbitration Ad Hoc.
2. Should there be any disagreement as to the
appointment of arbitrator (s) and or the two
arbitrators fail to appoint the third arbitrator,
then the Insured and or the Insurer could request
Policy No./Polis No. :
the Chairman of the court (Ketua Pengadilan
Negeri), where the defendant domiciles to
appoint the arbitrator (s) and or the umpire.
12. KLAUSUL MATA UANG
Dengan ini dipahami dan disetujui bahwa dalam hal
suatu kerugian yang diakui, bila ada ditetapkan
dalam mata uang lain daripada mata uang yang
tercantum dalam Ikhtisar Polis, maka nilai tukar
yang digunakan adalah kurs tengah untuk kertas
yang diumumkan oleh Bank Indonesia pada tanggal
dicapainya kesepakatan antara Penanggung dan
Tertanggung tentang besarnya kerugian
13. KLAUSUL PENYELESAIAN SENGKETA (C)
Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan
Tertanggung sebagai akibat penafsiran atau
pelaksana dari polis ini akan diselesaikan melalui
perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling
lama 60 (enam puluh) hari sejak terjadi sengketa.
Sengketa terjadi sejak Tertanggung dan Penanggung
menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal
yang dipersengketakan. Apabila penyelesaian
sengketa melalui perdamaian atau musyawarah tidak
dapat dicapai, Penanggung memberikan kebebasan
kepada Tertanggung untuk memilih salah satu dari
klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur
berikut ini untuk menyelesaian persengketaan
tersebut dan pilihan cara penyelesaian sengketa
tersebut selanjutnya tidak dapat dicabut atau
dibatalkan. Tertanggung wajib untuk
memberitahukan pilihannya tersebut kepada
Penanggung dengan surat tercatat, telegram, telex,
facsimile, E-mail atau dengan buku ekpedisi.
KLAUSUL PENYELESAIAN SENGKETA
(ARBITRASE)
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha
penyelesaian sengketa melalui Arbitrase Ad Hoc
sebagai berikut :
1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga)
orang arbiter. Tertanggung dan Penanggung
masing-masing menunjuk seorang arbiter dalam
waktu 30 (tiga puluh) hari setelah diterimanya
pemberitahuan, yang kemudian kedua arbiter
tersebut memilih dan menunjuk arbiter ketiga
dalam waktu 14 (empat belas) hari seteleah
arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga
menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.
2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam
penunjukan para arbiter dan atau kedua arbiter
tidak berhasil menunjuk arbiter ketiga,
Tertanggung dan Penanggung dapat mengajukan
20
Contrat No./Kontrak No. :
permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri
yang daerah hukumnya dimana termohon
bertempat tinggal untuk menunjuk para arbiter
dan atau ketua arbiter.
3. The arbitrators shall examine the case and make
an award within 180 (one hundred and eighty)
days from the date of the formation of the
arbitration Ad Hoc. The period of examination
of the case could be extended upon the consent
of both parties and if it is deemed necessary by
the Arbitration Ad Hoc.
4. The Arbitration award is final, binding and
enforceable for both parties, the Insured and the
Insurer.
Should the Insured and or the Insurer fail to
comply with the arbitration award, then at the
request of the other party, the award shall be
executed under the order of the chairman of the
court (Ketua Pengadilan Negeri) where the
defendant domiciles.
5. Matters which are not provided and or not
sufficiently provided under this clause shall be
subject to the provisions of the act of the
Republic Indonesia Nr. 30 dated August 12,
1999 regarding Arbitration and Alternative
Dispute Resolution.
SETTLEMENT OF DISPUTE (COURT OF
LAW) CLAUSE
It is hereby noted and agreed that the Insured and the
Insurer shall settle the dispute through court of law
where the defendant resides.
Policy No./Polis No. :
3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan
dalam waktu paling lama 180 (seratus delapan
puluh) hari sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc
terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan
apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase
Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa
dapat diperpanjang.
4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai
kekuatan hukum tetap dan mengikat
Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal
Tertanggung dan atau Penanggung tidak
melaksanakan putusan arbitrase secara sukarela,
putusan dilaksanakan berdasarkan perintah
ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya
dimana termohon bertempat tinggal atas
permohonan salah satu pihak yang bersengketa.
5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini
berlaku ketentuan yang diatur dalam Undang-
undang Republik Indonesia No.30 Tahun 1999
tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan
Alternatif Penyelesaian Sengketa.
KLAUSUL PENYELESAIAN SENGKETA
(PENGADILAN)
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha
penyelesaian sengketa melalui Pengadilan yang
daerah hukumnya dimana termohon bertempat
tinggal.
21
Contrat No./Kontrak No. : Policy No./Polis No. :

22