Policy Wording Endorsement Travelfirst Indonesiana

POLIS ASURANSI
TravelFirst Indonesiana
Bahwa Tertanggung yang tercantum dalam Ikhtisar Polis That the Insured contained in the Policy Schedule has filed
telah mengajukan kepada PT Sompo Insurance Indonesia to PT Sompo Insurance Indonesia (hereinafter referred to
(yang selanjutnya disebut “Penanggung”) suatu as “Insurer”) a written application completed with other
permohonan tertulis yang dilengkapi dengan keterangan written particular being the basis and inseparable part to
tertulis lainnya yang menjadi dasar dan merupakan bagian this Policy. Therefore, provided that the Insured has paid
yang tidak terpisahkan dari Polis ini. Maka dengan syarat the Premium to the Insurer as mentioned in the Policy and
Tertanggung telah membayar Premi kepada Penanggung subject to the conditions, exclusions and terms as
sebagaimana disebutkan dalam Polis dan tunduk pada contained therein or added thereto, the Insurer will pay the
syarat-syarat, pengecualian-pengecualian dan ketentuan- indemnity to the Insured in accordance with the manner
ketentuan yang terkandung di dalamnya atau ditambahkan and terms herein against the damage due to the risks
padanya, Penanggung akan membayar ganti rugi kepada covered and confirmed in the terms and conditions printed,
Tertanggung sesuai dengan cara dan ketentuan-ketentuan attached and or contained in this Policy.
dalam Polis ini terhadap kerugian yang disebabkan oleh
risiko-risiko yang dipertanggungkan dan ditegaskan dalam
syarat serta kondisi yang tercetak, dilekatkan dan atau
dicantumkan pada Polis ini.
Mohon membaca seluruh Polis ini untuk menentukan hak Please read the entire Policy carefully to determine the
dan kewajiban Tertanggung serta jaminan dan rights and obligations of the Insured as well as the insurance
pengecualiannya. Kata-kata dengan arti khusus dijelaskan and exclusion. The words with special meaning are
dalam bagian Definisi atau di bagian Polis dimana kata-kata explained in Definition section or in the Policy part where
tersebut digunakan. those words are used.
HUBUNGI PENANGGUNG CONTACT THE INSURER
Penanggung melakukan berbagai upaya guna memastikan The Insurer conducts the various efforts to ensure that the
bahwa Tertanggung menerima layanan berstandar tinggi. Insured gets the high-standard service. To that end, in
Untuk itu, apabila Tertanggung ingin memberikan saran case of suggestion and input from the Insured please
dan masukan bisa langsung menghubungi Penanggung: directly call the Insurer:
PT SOMPO Insurance Indonesia PT SOMPO Insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, Lantai 19 Mayapada Tower 2, 19th Floor
Jl. Jend Sudirman, Kav. 27. Rt.4/Rw.2, Karet. Jl. Jend. Sudirman, Kav. 27, Rt.4/Rw.2, Karet.
Jakarta 12920 - Indonesia Jakarta 12920 – Indonesia
Telp: +62 21 250 0890; Fax: +62 21 250 0891; Ph: +62 21 250 0890; Fax: +62 21 250 0891;
+62 21 250 0892 +62 21 250 0892
Call Center: 14051; Whatsapp: 081-113-14051 Call Center: 14051; Whatsapp: 081-113-14051
Email: customer@sompo.co.id; Email: customer@sompo.co.id;
Website: www.sompo.co.id Website: www.sompo.co.id
Dengan menyebutkan nama Tertanggung dan Nomor Polis By mentioning the name of the Insured and Policy Number
sebagaimana tercantum pada Ikhtisar Polis. as contained in the Policy Schedule.
PT Sompo Insurance Indonesia

Mayapada Tower 2, 19th floor, Jl. Jendral Sudirman Kav. 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021) 2500891, 2500892
Sompo Care 14051 | www.sompo.co.id
TERDAFTAR DAN DIAWASI OLEH OJK
BAB 1 CHAPTER 1
PASAL 1 ARTICLE 1
DEFINISI DEFINITION
Definisi dari istilah-istilah yang tercantum di dalam Syarat The definitions of terminologies contained in this General
dan Ketentuan Umum ini akan tetap berlaku dan mengikat Terms and Conditions shall remain apply and binding in this
di dalam Polis ini sepanjang tidak ditentukan atau diatur lain Policy unless stipulated or stated otherwise in the
atau dinyatakan sebaliknya di dalam Ketentuan Jaminan Provisions on Additional Coverage, Endorsement and/or
Tambahan, Endorsemen dan/atau dokumen lainnya yang other documents being the inseparable part to this Policy.
merupakan bagian tak terpisahkan dari Polis ini.
Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin Deviating from the different meaning possibly given by the
diberikan oleh peraturan hukum yang berlaku, untuk prevailing law provision, for the interest of this Policy all
keperluan Polis ini semua kata dan atau kalimat yang words and or sentences in bold in this Article shall be
dicetak tebal dalam Pasal ini diartikan sebagaimana construed as described as follows:
diuraikan berikut ini:
1. Ahli Waris adalah pihak yang ditunjuk oleh Pemegang 1. Heirs shall mean the party appointed by the Policy
Polis sebagai penerima manfaat santunan meninggal Holder as the beneficiary of the death benefit. The
dunia. Persetujuan dari Penanggung tidak diperlukan approval of the Insurer shall not be necessary for the
untuk penunjukkan Ahli Waris oleh Pemegang Polis. Heirs appointment by the Policy Holder. The
Pengelola tidak bertanggung jawab atas keabsahan management shall not be responsible for the legality of
penunjukkan Ahli Waris dan Pemegang Polis the Heirs appointment and the Policy Holder shall
membebaskan Pengelola dari segala kewajiban hukum release the Management from all legal obligations
yang timbul dari penunjukkan Ahli Waris ini. Dalam hal arising from this Heirs appointment. In the event the
Ahli Waris yang ditunjuk telah meninggal dunia, maka Heirs appointed has died, then the beneficiary of death
penerima manfaat meninggal dunia akan ditetapkan benefit shall be stipulated in accordance with the
sesuai ketentuan hukum yang berlaku. prevailing legislation.
2. Akomodasi berarti untuk setiap yang serupa dengan 2. Accommodation shall mean for anything similar to
yang digunakan untuk tujuan penginapan sementara what is used for the interest of temporary staying (stay
(semalam) yang dikenakan biaya dan diperlukan over one night) subject to charge and must be reserved
pemesanan terlebih dahulu. first.
3. Alat Transportasi adalah setiap Alat Transportasi yang 3. Transportation Means shall be any land, waters or air
beroperasi di darat, air, atau udara termasuk Alat Transportation Means including Public Transportation
Transportasi Umum dan Kendaraan Pribadi. Means and Private Vehicle.
4. Alat Transportasi Umum berarti taksi, transportasi 4. Public Transportation Means shall mean taxi, online
online, bus, termasuk micro bus (mobil untuk angkutan transportation, bus including micro bus (public
umum dengan kapasitas lebih dari tujuh orang), kereta transportation car with capacity of more than seven
api, kereta listrik, kapal feri, jenis kapal laut untuk persons), train, electric trains, ferry, ship type for other
penumpang lainnya, dan setiap pesawat udara passengers, and any winged aircraft, licensed in
bersayap, yang diizinkan sesuai undang-undang, accordance with the law, regulation, law or the equal
peraturan, hukum atau yang setara untuk transportasi for the paid passenger transportation, and the liner,
penumpang berbayar, dan yang beroperasi dengan but including the vehicles provided by the tour service
rute tetap, terjadwal dan teratur, namun termasuk provider.
kendaraan yang disediakan oleh penyedia jasa tur.
5. Anak/Anak-anak tanggungan Tertanggung yang 5. Child/Children of the Insured’s Dependents having the
berumur 3 (tiga) bulan sampai dengan 18 (delapan age 3 (three) months up to 18 (eighteen) years.
belas) tahun.
6. Bagasi Tercatat adalah barang-barang Tertanggung 6. Checked-in Baggage shall be the belonging of the
yang teregistrasi oleh maskapai penerbangan untuk Insured registered by the airline to be stored

disimpan terpisah dari Tertanggung dalam satu moda separately from the Insured in one same
transportasi yang sama. transportation mode.
7. Bencana Alam berarti, tetapi tidak terbatas pada, angin 7. Natural Disaster shall mean, but not limited to,
topan, badai hurricane, cyclones atau tornado, typhoon, hurricane, cyclones or tornado, hostile fire,
kebakaran liar, banjir, tsunami, letusan gunung berapi, flood, tsunami, eruption, earthquake, landslide or
gempa bumi, tanah longsor atau gejala alam lain. other natural symptoms.
8. Cidera adalah cidera badan yang Tertanggung derita 8. Injury shall mean the bodily injury suffered by the
selama Perjalanan dan diakibatkan oleh sebuah Insured during the Travel and due to an Accident
Kecelakaan semata-mata dan terlepas dari setiap solely and apart from other causes.
sebab lainnya.
9. Cidera Serius adalah cidera badan akibat Kecelakaan 9. Serious Injury shall mean the bodily injury due to the
selama perjalanan, yang dinyatakan oleh Praktisi Accident during the trip, which is declared by the
Medis, menyebabkan Tertanggung tidak dapat Medical Practitioner causing the Insured not being able
memulai atau melanjutkan Perjalanan sebagaimana to start or resume the Trip already planned or having
telah direncanakan atau yang dapat beresiko the risk of death.
kematian.
10. Check-In adalah tanggal dan waktu ketika Tertanggung 10. Check-In shall mean the date and time when the
mengkonfirmasi Perjalanan Tertanggung dan disertai Insured confirms the Insured’s Travel and
dengan boarding pass Alat Transportasi Umum yang accompanied with the boarding pass of the Public
akan Tertanggung gunakan, pada bandar udara, Transportation Means which will be used by the
stasiun kereta api, pelabuhan, atau terminal Insured, at the airport, railway station, port or other
keberangkatan lainnya di tanggal keberangkatan departure terminal on the scheduled departure date of
Tertanggung yang dijadwalkan. Apabila Tertanggung the Insured. If the Insured does the check-in for the
melakukan check-in untuk Perjalanan Tertanggung di Insured’s Travel outside the airport building or
luar gedung bandar udara atau terminal departure terminal, for example online check-in, it
keberangkatan, misalnya check-in secara online, maka means the most recent time between (i) date and time
hal tersebut akan berarti suatu waktu yang paling akhir when the Insured does the online check-in or (ii) 2
antara (i) tanggal dan waktu ketika Tertanggung hours prior to the scheduled departure time from the
melakukan check-in secara online atau (ii) 2 jam Public Transportation Means to be used by the Insured.
sebelum waktu keberangkatan yang dijadwalkan dari
Alat Transportasi Umum yang akan Tertanggung
gunakan.
11. Dewasa adalah Setiap orang yang tidak termasuk 11. Adult shall mean any person not included in the
dalam definisi “Anak/Anak-anak” dalam polis asuransi definition of “Child/Children” in this insurance policy.
ini.
12. Ekspedisi adalah setiap Perjalanan berisiko tinggi 12. Expedition shall be a high-risk Travel to inaccessible
dengan lokasi yang tidak dapat diakses dan/atau lokasi location and/or unfriendly location including but not
yang tidak bersahabat termasuk namun tidak terbatas limited to the Travel using the private kayak/kano
pada Perjalanan menggunakan kayak/kano milik organized around the beach or the Travel to an
pribadi yang terorganisir di sekitar pantai atau inaccessible remote area in general or an area which
Perjalanan ke pedalaman yang pada umumnya tidak has never been utilized before or untouched region or
dapat diakses atau daerah yang sebelumnya belum the scientific, research or political Travel to such
dimanfaatkan atau tidak tersentuh atau Perjalanan location, not the tourism activity in general accessible
yang dilakukan untuk tujuan ilmiah, penelitian atau by the public unrestrictedly (besides the body height or
tujuan politik ke lokasi tersebut, yang bukan general health or fitness warning) and provided by the
merupakan kegiatan wisata pada umumnya yang dapat recognized local tour operator and the Insured must
diakses oleh masyarakat umum tanpa pembatasan act under the direction and supervision of the qualified
(selain tinggi badan atau kesehatan umum atau guide and/or instructor of the tour service
peringatan kebugaran) dan yang disediakan oleh operator/provider when doing such tourism activity.

operator tur lokal yang diakui dan Tertanggung harus
bertindak di bawah bimbingan dan pengawasan
pemandu yang berkualifikasi dan/atau instruktur dari
operator/penyedia jasa tur ketika melakukan kegiatan
wisata tersebut.
13. Huru-Hara adalah keadaan di satu kota di mana 13. Riot shall mean a condition in a city where a great
sejumlah besar massa secara bersama-sama atau number of mass jointly or in small groups cause the
dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan nuisance to the community order and security by the
suasana gangguan ketertiban dan keamanan uproar and using violence as well as series of
masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan destruction of most properties, in such a way causing
kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah besar the public fear, marked with the cessation of more
harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul than half of normal activities of the trading/shopping
ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya center or office or schools or public transportation in
lebih dari separuh kegiatan normal pusat that city for minimum 24 (twenty-four) consecutive
perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau hours stating before, during or after such occurrence.
sekolah atau transportasi umum di kota tersebut
selama minimal 24 (duapuluh empat) jam secara terus-
menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah
kejadian tersebut.
14. Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu negara 14. Invasion shall mean a military power of a state entering
memasuki wilayah negara lain dengan maksud the territory of other state with the intention to occupy
menduduki atau menguasainya secara sementara atau or control over temporarily or permanently.
tetap.
15. Ikhtisar Polis/Pertanggungan adalah bagian yang tak 15. Policy/Coverage Summary shall mean the inseparable
terpisahkan dan merupakan satu kesatuan dari Polis and integrated part of the Policy containing the brief
yang memuat data / informasi ringkas pertanggungan, data/information of coverage among others: Data of
antara lain: Data Tertanggung, Lingkup Insured, Scope of Benefit/Coverage, Premium amount,
Manfaat/Pertanggungan, besaran Premi, dan lain-lain. and so forth.
16. Kecelakaan adalah kejadian tiba-tiba, tidak diharapkan, 16. Accident shall mean a sudden, unexpected,
tidak terduga, tidak biasa, spesifik, mengandung unsur unanticipated, unusual, specific occurrence, containing
kekerasan, berasal dari luar yang terjadi pada waktu the violence element, external in nature happened at
dan tempat tertentu tanpa dipengaruhi sebab- sebab the specific time and place without being affected by
lainnya, yang menyebabkan cidera, cacat tubuh, atau other causes, causing the injury, disability, or death
kematian yang dapat dibuktikan secara ilmu which can be medically proven.
kedokteran.
17. Kecelakaan Kerja adalah kejadian tiba-tiba, tidak 17. Occupational Accident shall mean a sudden,
diharapkan, tidak terduga, tidak biasa, spesifik, unexpected, unanticipated, unusual, specific
mengandung unsur kekerasan, berasal dari luar yang occurrence, containing the violence element, external
terjadi pada waktu dan tempat tertentu tanpa in nature happened at the specific time and place
dipengaruhi sebab- sebab lainnya, yang menyebabkan without being affected by other causes, resulting in
cidera, cacat tubuh, atau kematian yang dapat injury, disability, or death which can medically be
dibuktikan secara ilmu kedokteran, yang terjadi saat proven, happened when the Insured is performing
Tertanggung melaksanakan pekerjaannya. his/her work.
18. Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang 18. Civil Commotion shall mean an action of a group of
minimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang dalam people of at least 12 (twelve) persons who in
melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan performing the common objective cause the public
suasana gangguan ketertiban umum dengan order disturbance condition with uproar and using
kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta violence as well as the destruction of other people

pengrusakan harta benda orang lain, yang belum properties, not considered yet as a civil
dianggap sebagai suatu kerusakan sipil/Huru-Hara. commotion/Riot.
19. Kondisi yang Sudah Disadari berarti: 19. Already Realized Condition shall mean:
a) Setiap insiden yang Tertanggung sadar atau cukup a) Any incident which the Insured realizes or can
bisa diharapkan untuk menyadarkan pada saat expectedly realize when the Insured purchases this
Tertanggung membeli Polis ini dan yang cukup Policy and which can expectedly cause the Insured
dapat diharapkan untuk menyebabkan making a claim based on this Policy, or
Tertanggung membuat klaim berdasarkan Polis
ini, atau
b) Tertanggung tidak mengambil tindakan b) The Insured does not take any preventive act to
pencegahan untuk menghindari klaim setelah avoid the claim after the warning in the mass
adanya peringatan di media massa adanya media on the Strike, Civil Commotion, Riot or bad
Pemogokan, Kerusuhan, Huru-Hara, atau cuaca weather or other condition, or
buruk atau keadaan lain, atau
c) Keadaan apapun yang sudah ada atau yang c) Any existing condition or condition already known
diketahui oleh publik sebelum Tertanggung by the public before the Insured reserves his/her
memesan Perjalanan Tertanggung. Trip.
20. Kendaraan Pribadi adalah kendaraan yang digunakan 20. Private Vehicle shall mean the vehicle used for the
untuk kepentingan Tertanggung, baik itu kendaraan interest of the Insured, both owned by the Insured
milik Tertanggung sendiri ataupun kendaraan yang di itself or the leased vehicle already having the Motor
sewa, yang telah memiliki Asuransi Kendaraan Vehicle Insurance.
Bermotor.
21. Keluarga adalah dua (2) Orang Dewasa (Tertanggung 21. Family shall mean (2) Adults (the insured and the legal
dan pasangan sah Tertanggung) yang melakukan partner of the insured) making the Traveling with
Perjalanan dengan maksimum 3 (tiga) anak yang maximum 3 (three) accompanying Children. The child
menyertai. Anak pada polis keluarga adalah Anak in the family policy is the Insured Child, be it a biological
Tertanggung, baik itu Anak Kandung, Anak Tiri atau child, stepchild or adopted child. The Insured shall
Anak Angkat. Tertanggung harus berangkat dari dan depart from and return with the same destination and
kembali dengan tujuan yang sama dan bersama dalam together at the same time as the Family, unless agreed
waktu yang sama sebagai Keluarga kecuali disepakati otherwise by Us.
lain oleh Kami.
22. Keluarga Dekat adalah suami atau istri, orang tua, 22. Close Family shall mean husband or wife, parents,
Anak, mertua, cucu, kakak atau adik, kakek atau nenek Child, parents-in-law, grandchildren, younger
Tertanggung, atau saudara yang tinggal serumah brother/sister, grandparents of the Insured, or the
dengan Tertanggung. relatives living in the same house with the Insured.
23. Kehilangan Suara adalah ketidakmampuan untuk 23. Loss of Voice shall mean the inability to articulate of
berartikulasi tiga dari empat suara yang berpengaruh three of the four voices influential in speaking such as
pada bicara seperti labial, suara alveololabial, suara labial, alveololabial, palatal and velar sounds or the loss
palatal dan suara velar atau kehilangan total pita suara of total vocal cords or sound center damage in the
atau kerusakan pusat suara di dalam otak yang brain causing aphasia.
menyebabkan aphasia.
24. Kondisi Kesehatan Yang Sudah Ada berarti: 24. Existing Health Condition shall mean:
a) Setiap sakit, penyakit, termasuk gejala a) Any sickness, disease including its symptom
daripadanya yang diderita oleh Tertanggung, suffered by the Insured, Insured’s Close Family, or
Keluaga Dekat Tertanggung, atau Teman Insured’s Travelmate, who in period of 1 (one) year
Perjalanan Tertanggung, yang dalam periode 1 prior to the date and time of the issuance of the
(satu) tahun sebelum tanggal dan waktu Policy:
penerbitan Polis:

-Untuk pertama kali terjadi, memburuk, - Happening for the first time, worsening,
menjadi akut atau menunjukkan gejala-gejala becoming acute or indicating the symptoms
yang dapat menyebabkan seseorang meminta possibly causing someone requesting for
dilakukannya diagnosis, pengobatan, atau diagnose, medication or treatment;
perawatan;
- Diperlukan mengambil obat atau obat-obatan - Being necessary to take the prescribed
yang diresepkan, atau tes atau pemeriksaan medicine or medicines, or test or further
lebih lanjut yang telah direkomendasikan oleh examination already recommended by the
Praktisi Medis; Medical Practitioner;
- Dirawat oleh seorang Praktisi Medis atau - Being treated by a Medical Practitioner or the
pengobatan telah direkomendasikan oleh medication is already recommended by the
Praktisi Medis. Medical Practitioner.
b) Hal ini juga berarti segala kondisi bawaan lahir, b) It also means all congenital condition, hereditary
keturunan, kondisi kronis atau kondisi yang condition, chronical condition or the condition
sedang berlangsung pada Tertanggung, Keluarga being happened to the Insured, Insured’s Close
Dekat Tertanggung, Teman Perjalanan Family, Insured’s Travelmate whom the Insured or
Tertanggung yang mana Tertanggung atau mereka they realized, or can be expected to realize, prior
sadari, atau cukup dapat diharapkan untuk to the date and time of the issuance of the Policy.
menyadari, sebelum tanggal dan waktu
penerbitan Polis.
25. Kehilangan Pendengaran adalah hilangnya 25. Loss of Hearing shall mean the loss of ability to hear
kemampuan mendengar secara permanen dan permanently and declared by the Medical Practitioner
dinyatakan oleh Praktisi Medis bahwa tidak ada as no hope for recovery where 1/6 of (a+2b+2c+d)
harapan akan adanya kesembuhan, dimana 1/6 dari above 80 db,
(a+2b+2c+d) di atas 80 db,
a. dB= Hilangnya pendengaran 500 Hertz, dan a. dB = Loss of hearing of 500 Hertz, and
b. dB= Hilangnya pendengaran 1.000 Hertz, dan b. dB = Loss of hearing of 1,000 Hertz, and
c. dB= Hilangnya pendengaran 2.000 Hertz, dan c. dB = Loss of hearing of 2,000 Hertz, and
d. dB= Hilangnya pendengaran 4.000 Hertz d. dB = Loss of hearing of 4,000 Hertz.
26. Manfaat Asuransi adalah penggantian biaya oleh 26. Insurance Benefit shall mean the reimbursement by
Penanggung atas perlindungan bagi Tertanggung yang the Insurer for the protection of the Insured made in
dilakukan sesuai syarat dan ketentuan pada Polis ini. accordance with the terms and conditions of this
Policy.
27. Olahraga Ekstrim adalah setiap olahraga atau kegiatan 27. Extreme Sport shall mean any sport or any sport
olahraga yang menyajikan tingkat bahaya yang tinggi activities presenting the high hazard (namely involving
(yaitu melibatkan keahlian tingkat tinggi, aktivitas fisik the high skill, extraordinary physical activity, very
yang luar biasa, peralatan atau pertunjukan specific stunt show) including but not limited to surfing
ketangkasan yang sangat khusus) termasuk namun in a big wave, or other similar stunt exhibition; bicycle,
tidak terbatas pada berselancar di ombak besar, atau motorcycle, land and sea vehicle race or other similar
pertunjukan ketangkasan lainnya yang sejenis; sepeda, stunt exhibition; kano rafting; cliff jump; horse
motor, uji kecepatan kendaraan udara dan laut atau jumping; horseback polo playing; and other similar
pertunjukan ketangkasan lainnya yang sejenis; kano stunt exhibition, which is not tourism activity in general
menyusuri jeram; lompat tebing; lompat kuda; polo accessible by the public unlimitedly (other than the
kuda; dan pertunjukan ketangkasan lainnya yang body height or general health or fitness warning) and
sejenis, yang bukan merupakan kegiatan wisata pada provided by the recognized local tour operator and the
umumnya yang dapat diakses oleh masyarakat umum Insured shall act under the guidance and supervision of
tanpa pembatasan (selain tinggi badan atau kesehatan the qualified guide and/or instructor of the tour service
umum atau peringatan kebugaran) dan yang operator/provider when conducting such tourism
disediakan oleh operator tur lokal yang diakui dan activities.

Tertanggung harus bertindak di bawah bimbingan dan
pengawasan pemandu yang berkualifikasi dan/atau
instruktur dari operator/penyedia jasa tur ketika
melakukan kegiatan wisata tersebut.
28. Panjat Gunung berarti pendakian atau penurunan 28. Mountain Climbing shall mean the climbing up and
suatu gunung yang biasanya memerlukan penggunaan down the mount usually requiring the use of the
peralatan tertentu yang termasuk tetapi tidak terbatas specific equipment including but not limited to
pada crampon, kapak, jangkar, baut, carabineers dan crampon, axe, anchor, bolt, carabiners and lead-rope
lead-rope atau top-rope anchoring equipment. or top-rope anchoring equipment.
29. Pembajakan Pesawat Terbang adalah pengambil alihan 29. Airplane Hijacking shall mean the forceful taking over
kendali Pesawat Terbang dengan paksa atau kekerasan of an Airplane or with the threat and unlawfully.
atau ancaman dan dengan maksud melawan hukum.
30. Pemogokan berarti tindakan pengrusakan yang 30. Strike shall mean the action of intentional destruction
disengaja oleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak by a group of workers, minimum 12 (twelve) persons
12 (dua belas) orang pekerja atau separuh dari jumlah or half of total workers (in the event total workers are
pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari twenty-four), refusing to work as usual in making the
dua puluh empat orang), yang menolak bekerja effort to compel the employer to fulfill the workers’
sebagaimana biasanya dalam usaha untuk memaksa demand or in protesting the work regulation or
majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dari requirements applied by the employer.
dalam melakukan protes terhadap peraturan atau
persyaratan kerja yang diberlakukan oleh majikan.
31. Penanggung adalah PT Sompo Insurance Indonesia. 31. Insurer shall mean PT Sompo Insurance Indonesia.
32. Penyakit adalah setiap penurunan atau gangguan 32. Disease shall mean any decrease or disorder in the
dalam diagnosa kesehatan yang dikuatkan dengan health diagnose confirmed by the examination by the
adanya pemeriksaan dari Praktisi Medis pada masa Medical Practitioner during the insurance Policy
berlakunya Polis asuransi. validity.
33. Penyakit Serius adalah gangguan kesehatan, yang 33. Serious Disease shall mean the disorder of health
dinyatakan oleh Praktisi Medis, bahwa Tertanggung declared by the Medical Practitioner, that the Insured
dinyatakan tidak layak untuk memulai atau is declared not feasible to start or resume the Travel in
melanjutkan Perjalanan dalam waktu yang the planned time, or the death-risk disease.
direncanakan, atau penyakit yang memiliki resiko
kematian.
34. Perjalanan adalah sebuah Perjalanan domestik dimana 34. Travel shall mean a domestic Travel where the Insured
Tertanggung dijamin oleh Polis ini dengan ketentuan: is covered by this Policy under the terms:
a. Jaminan Pembatalan Perjalanan dan a. Travel Cancellation or Trip Delay Coverage shall be
Keterlambatan perjalanan dimulai sejak tanggal started since the date and time of Policy issue and
dan waktu penerbitan Polis, dan berakhir ketika ended when the Insured starting his/her Trip, or at
Tertanggung memulai Perjalanan Tertanggung, expiration date of the Insured’s Policy, whichever
atau pada tanggal berakhirnya Polis Tertanggung, earlier.
mana yang lebih dahulu.
b. Jaminan Kecelakaan Diri, Kehilangan Barang- b. Coverage for Self-Accident, Loss of Personal
Barang Pribadi, Kehilangan Dokumen Perjalanan, Belonging, Loss of Travel Documents, and Personal
dan Tanggung Gugat Pribadi dimulai sejak mana Liability shall be started as of whichever later:
yang lebih akhir:
▪ keberangkatan Tertanggung dari Tempat ▪ the departure of the Insured from the
Tinggal atau Tempat Kerja Tertanggung Insured’s Residence or Workplace to the
menuju ke tujuan Perjalanan Tertanggung, destination of Insured’s Travel, including that
termasuk keberangkatan Tertanggung dari to the airport, port or other Public
Tempat Tinggal atau Tempat Kerja Transportation Means terminal to start the

Tertanggung menuju ke bandara, pelabuhan, Insured’s Travel, if the Insured uses the Public
atau terminal Alat Transportasi Umum lainnya Transportation Means, or
untuk memulai Perjalanan Tertanggung, jika
Tertanggung menggunakan Alat Transportasi
Umum, atau
▪ Tanggal dan waktu penerbitan Polis ▪ Date and time of the issue of the Insured’s
Tertanggung. Policy.
Dan berakhir di saat mana yang lebih awal: And end at whichever earlier as follows:
▪ Saat Tertanggung tiba di Tempat Tinggal atau ▪ Upon the arrival of the Insured at the
Tempat Kerja Tertanggung, atau Insured’s Residence or Workplace, or
▪ 3 jam setelah Tertanggung tiba di bandara, ▪ hours after the Insured arrives at the airport,
pelabuhan, atau terminal Alat Transportasi port or other Transportation Means terminal
lainnya di tempat Tertanggung memulai where the Insured starts the Travel, or
Perjalanan, atau
▪ Tanggal berakhirnya Polis Tertanggung. ▪ Date of expiration of the Insured’s Policy.
Jaminan lainnya dimulai sejak tanggal dan waktu Other Coverage starts as of the date and time of
penerbitan Polis Tertanggung dan Tertanggung the issue of the Insured’s Policy and the Insured
telah melakukan Check-In untuk memulai has Checked-In to start his/her Travel, and ends
Perjalanan Tertanggung, dan berakhir ketika when the Insured left the arrival terminal at the
Tertanggung meninggalkan terminal kedatangan airport, port or terminal where he/she starts the
di bandara, pelabuhan, atau terminal tempat Travel to return to his/her Residence or
Tertanggung memulai Perjalanan untuk kembali Workplace, or upon the expiration date of the
ke Tempat Tinggal atau Tempat Kerja Insured’s Policy, whichever earlier.
Tertanggung, atau pada tanggal berakhirnya Polis
Tertanggung, mana yang lebih dahulu.
35. Pengambilalihan Kekuasaan adalah tindakan termasuk 35. Power Takeover shall mean the action including but not
tetapi tidak terbatas pada penggunaan pemaksaan limited to the use of coercion or violence and or threat
atau kekerasan dan atau ancaman daripadanya, yang therefrom, conducted by a person or a group of
dilakukan oleh orang atau kelompok orang-orang, persons, whether own-acted or on behalf of or relating
apakah bertindak sendiri atau mengatas-namakan atau to the organization or government, with the political,
berhubungan dengan organisasi atau pemerintah, religion, ideology or similar objective including the
dengan tujuan politik, agama, ideologi atau tujuan intention to influence the government and or create
sejenis termasuk maksud untuk mempengaruhi the political fear.
pemerintahan dan atau membuat ketakutan publik.
36. Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari 36. Rebellion shall mean the organized action of a group of
suatu kelompok orang yang melakukan persons conducting insubordination and or opposition
pembangkangan dan atau penentangan terhadap against the legitimate Government on de jure or de
Pemerintah yang sah secara de jure ataupun de facto facto basis with violence using the weapon, possibly
dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, causing the threat to the sustainability of the legitimate
yang dapat menimbulkan ancaman terhadap Government on de jure or de facto basis.
kelangsungan Pemerintah yang sah secara de jure
ataupun de facto.
37. Peristiwa Yang Dipertanggungkan berarti: 37. Covered Occurrence shall mean:
a. Tertanggung mengalami sakit keras atau jatuh a. Insured suffers from serious diseases or is sick or
sakit atau menderita suatu Cidera Badan yang suffers from Bodily Injury making it is not feasible
menyebabkan Tertanggung tidak layak untuk for the Insured to make such Trip according to the
melakukan Perjalanan dimaksud menurut Doctor’s consideration;
pertimbangan Dokter;

b. Kematian, kejadian kematian dari Tertanggung, b. Death, death occurrence of the Insured, Insured’s
Anggota Keluarga Dekat Tertanggung atau Cidera Close Family Members or Bodily Injury or Disease
Badan atau Penyakit orang-orang tersebut yang of those persons requiring the Hospitalization;
mengharuskannya untuk menjalani Rawat Inap di
Rumah Sakit;
c. Pembatalan atas jasa layanan Angkutan Umum c. Cancellation of the service of Liner Public
berjadwal yang disebabkan oleh adanya Transportation caused by the Strike, Riot or Civil
Pemogokan, Kerusuhan atau Kerusuhan Sipil; Commotion;
d. Rumah tempat tinggal Tertanggung menjadi tidak d. The Insured’s residence becomes not occupiable
dapat dihuni akibat dari kejadian-kejadian due to the fire, tornado or flood in such away
kebakaran, angin puyuh atau banjir sedemikian causing the Insured to be in the house location on
rupa yang menyebabkan Tertanggung harus the Stipulated Departure Date;
berada di lokasi rumahnya pada Tanggal
Keberangkatan Yang Ditetapkan;
e. Tertanggung tidak diperbolehkan untuk e. Insureds shall not be allowed to make their Travel
melakukan Perjalanan atau melanjutkan or resume the Travel due to Natural Disaster.
Perjalanan mereka karena Bencana Alam.
dimana, untuk ayat (a) sampai (c), peristiwa-peristiwa where, for paragraphs (a) through (c), those
tersebut terjadi dalam jangka waktu tiga puluh (30) hari occurrences happen within the period of thirty (30)
sebelum Tanggal Keberangkatan Yang Ditetapkan, dan days prior to the Stipulated Departure Date, and for
untuk ayat (d) sampai (e), peristiwa-peristiwa dimaksud paragraphs (d) through (e), those occurrences
terjadi dalam jangka waktu tujuh (7) hari sebelum happened within the period of seven (7) days prior to
Tanggal Keberangkatan Yang Ditetapkan. the Stipulated Departure Date.
38. Polis adalah perjanjian tertulis asuransi perjalanan ini 38. Policy shall mean this travel insurance written
berikut Ikhtisar Polis, lampiran-lampiran dan catatan agreement together with the Policy Schedule, its
atau Endorsemen nya yang memuat ketentuan berisi attachments and notes or Endorsement containing the
syarat-syarat asuransi yang mengatur hak dan provisions on the insurance conditions regulating the
kewajiban antara Penanggung dan Tertanggung secara rights and obligations between the Insurer and the
timbal balik dan telah ditanda tangani oleh Insured on reciprocal basis and already signed by the
Penanggung. Insurer.
39. Praktisi Medis adalah seseorang yang mempunyai 39. Medical Practitioner shall mean someone having the
kualifikasi dengan mendapatkan gelar di bidang qualification by getting the title in medical field and
kedokteran dan mempunyai izin resmi pemerintah holding the official license from the competent
yang berwenang untuk melakukan praktik pengobatan government to conduct the medication practice and
dan pembedahan di suatu wilayah geografis tertentu, surgery in a certain geographical territory, besides the
selain Tertanggung atau Keluarga Dekat Tertanggung. Insured or Insured’s Close Family.
40. Tanpa Penjagaan yaitu, ketika barang tidak ada pada 40. Unattended namely when the goods are not in the
Tertanggung pada saat kehilangan, ditinggalkan pada possession of the Insured when it is lost, left to other
orang lain selain Teman Perjalanan Tertanggung atau person other than the Insured’s Travelmate or
perwakilan resmi penyedia Akomodasi atau authorized representative of the Accommodation or
transportasi, meninggalkan dalam posisi di mana transportation provider, leaving in the position where
barang dapat diambil tanpa sepengetahuan the goods can be taken without the Insured’s
Tertanggung, misalnya di pantai atau di samping kolam knowledge, for example at the beach or at the edge of
renang ketika Tertanggung berenang atau swimming pool when the Insured is swimming or leave
meninggalkannya pada jarak di mana Tertanggung it at the distance where the Insured cannot prevent
tidak dapat mencegah dari pengambilan yang from the unlawful taking.
melanggar hukum.
41. Tempat Tinggal adalah wilayah tempat tinggal utama, 41. Residence shall mean the main residence territory,
dimana Tertanggung tinggal sehari-hari atau menetap where the Insured lives every day or stay for certain

untuk kurun waktu tertentu/sementara yang berada period of time / temporary which is within the territory
didalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. of the Unitary Republic of Indonesia.
42. Tempat Kerja adalah tempat atau wilayah Tertanggung
bekerja sehari-hari, atau tempat usaha yang 42. Workplace shall mean the place or territory where the
Tertanggung miliki jika Tertanggung seorang Insured works every day, or the business place owned
pengusaha. by the Insured if the Insured is a businessman.
43. Teman Perjalanan adalah orang yang menemani
Tertanggung untuk seluruh durasi Perjalanan 43. Travelmate shall mean the person accompanying the
Tertanggung, termasuk berangkat dan kembali dengan Insured for all durations of the Insured’s Trip, including
Tertanggung. the departure and return with the Insured.
44. Tertanggung adalah nama – nama yang tercantum di
Ikhtisar Polis sebagai orang yang dipertanggungkan. 44. Insured shall mean the names contained in the Policy
45. Trekking berarti pendakian bermalam, Perjalanan Schedule as the covered persons.
bermalam atau kegiatan bermalam serupa melalui 45. Trekking shall mean the climb overnight, Trip overnight
daerah pegunungan atau taman nasional yang or the similar stay overnight activity through the
biasanya dilakukan berjalan kaki atau dengan cara lain mountainous area or national park usually conducted
termasuk tetapi tidak terbatas pada menunggang on foot or in other manner including but not limited to
hewan atau kendaraan off-road, dan yang melibatkan horse riding or by off-road vehicle, and requiring to stay
menginap semalam di padang gurun termasuk tempat over one night in the desert including the camp area,
perkemahan, pondok atau pondok-pondok. Untuk hut or huts. For the clarity it does not mean mountain
tujuan kejelasan itu tidak berarti panjat gunung. climbing.
46. Terorisme adalah serangan-serangan terkoordinasi
yang bertujuan membangkitkan perasaan teror 46. Terrorism shall mean the coordinated attacks with the
terhadap sekelompok masyarakat. Berbeda intention to awaken the sense of terror to a group of
dengan perang, aksi terorisme tidak tunduk pada community. Different from war, the terrorism action
tatacara peperangan seperti waktu pelaksanaan yang does not subject to the war procedure as the time of
selalu tiba-tiba dan target korban jiwa yang acak serta sudden implementation and the random casualty as
seringkali merupakan warga sipil . well as often the civilians.
47. Usia adalah tanggal ulang tahun berikutnya. 47. Age shall mean the age on the next birthday.
BAB II CHAPTER II
PASAL 2 ARTICLE 2
MANFAAT ASURANSI INSURANCE BENEFIT
Penanggung akan membayar Manfaat Asuransi sesuai jenis The Insurer will pay the Insurance Benefit in accordance
dan batas manfaat yang dimiliki oleh Tertanggung, dengan with the type and limit of benefit owned by the Insurer
ketentuan sebagai berikut: under the terms as follows:
2.1 Kecelakaan Diri dan Cacat Tetap akibat Kecelakaan 2.1 Personal Accident and Permanent Disability Due to
Accident
2.1.1. Penanggung akan memberikan santunan 2.1.1. Insurer will provide the benefit for the Insured,
kepada Tertanggung, apabila Tertanggung if the Insured suffers from Accident during the
mengalami Kecelakaan selama Perjalanan Insured’s Traveling causing him/her passing
Tertanggung yang menyebabkan Tertanggung away or suffering from Permanent Disability
meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap (referring to the benefit table) within 180 (one
(merujuk ke tabel benefit) dalam waktu 180 hundred and eighty) consecutive days as of the
(seratus delapan puluh) hari berturut-turut sejak Accident date.
tanggal Kecelakaan.

Nilai santunan yang Penanggung berikan The benefit value the Insurer provides shall be
berdasarkan pada Kejadian yang Tertanggung based on the Occurrence suffered by the
derita akibat Kecelakaan. Santunan untuk setiap Insured due to an Accident. The benefit for each
Kejadian adalah persentase yang ditetapkan Occurrence shall be the percentage stipulated in
dalam Tabel Manfaat dikalikan dengan Nilai the Benefit Table multiplied with the Sum
Pertanggungan yang terdapat pada Ikhtisar Polis Insured contained in the Policy Schedule for the
untuk plan yang Tertanggung pilih. plan the Insured chooses.
2.1.2. Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum, 2.1.2. As the addition to the General Exclusion, the
manfaat Kecelakaan Diri mengecualikan klaim Own Accident benefit excludes the claim arising
yang timbul dari, berdasarkan atau terkait from, based on or relating to:
dengan:
a) Keikutsertaan dalam Pemogokan, a) Participation in the Strike, Commotion, Riot.
Kerusuhan, Huru-Hara.
b) Akibat dari operasi pembedahan atau b) The consequence of the surgery act or
pengobatan medis yang tidak disebabkan medication not due to the Accident covered
oleh Kecelakaan yang ditanggung Polis ini. by this Policy.
c) Penyakit menular atau infeksi seperti sakit c) Infectious disease or Infection such as sakit
tidur, malaria, Paludism, demam kuning tidur, malaria, Paludism, jaundice and, all
dan secara umum, semua jenis penyakit, types of diseases, fainting, syncope, stroke,
tidak sadarkan diri, syncope, stroke, ayan epilepsy or epileptiforms and caused by the
atau epileptiforms dan disebabkan oleh loss consciousness due to an Accident.
hilangnya kesadaran sebagai akibat dari
suatu Kecelakaan.
d) Berbagai Kecelakaan yang dianggap d) Various Accidents deemed as the
sebagai Kecelakaan Kerja, yang risiko Occupational Accident, which risks are
tersebut melekat pada jenis pekerjaan yang attached to the type of work conducted by
Tertanggung lakukan. the Insured.
e) Kecelakaan yang terjadi sebelum e) Accident occurred prior to this insurance
berlakunya asuransi ini, terlepas dari fakta validity, regardless the fact that such
bahwa akibat tersebut berlanjut sampai consequence continues through the Policy
pada masa berlakunya Polis. validity.
f) Kecelakaan sebagai akibat dari f) Accident due to the Insured’s carelessness
kecerobohan Tertanggung yang endangering the body and soul, unless
membahayakan jiwa atau raga, kecuali required in an effort to save the Insured or
memang diperlukan dalam usaha other person.
menyelamatkan diri Tertanggung atau
orang lain.
g) Kecelakaan yang timbul sebagai akibat dari g) Accident arising due to the Insured’s action
tindakan Tertanggung yang memaksakan compelling to conduct the activities where
diri untuk melakukan suatu aktivitas the Insured is suffering from a diseases or
dimana Tertanggung sedang menderita physical abnormalities.
sakit atau ketidaknormalan fisik.
h) Melakukan penerbangan selain sebagai h) Conducting the flight other than as the
penumpang dalam penerbangan terdaftar passenger in registered flight operated by
yang dioperasikan oleh perusahaan an airline or chartered company.
penerbangan atau perusahaan carter.

i) Sebagai tambahan atas manfaat i) As the addition for the Self Accident or
Kecelakaan Diri dan Cacat Tetap khusus Permanent Disability benefits specially for
untuk Tertanggung yang menggunakan the Insured using one of the Tramper
salah satu dari Alat Transportasi terjadwal Transportation Means owned by Lion Air
yang dimiliki oleh Lion Air Group, maka Group, then the Insurer will only pay the
Penanggung hanya akan membayarkan indemnity by 50% (fifty percent) of the
ganti rugi sebesar 50% (lima puluh persen) coverage value of the Self Accident and
dari nilai pertanggungan Kecelakaan Diri Permanent Disability as contained in the
dan Cacat Tetap yang tercantum pada Policy Schedule.
Ikhtisar Polis.
2.2 Biaya Perawatan Medis Akibat Kecelakaan 2.2 Charge of Medical Treatment Due to Accident
2.2.1. Penanggung akan memberikan penggantian 2.2.1. The Insurer will provide the reimbursement for
kepada Tertanggung sampai dengan nilai the Insured up to the sum insured for Coverage
pertanggungan untuk Jaminan Biaya Perawatan of Charge of Medical Treatment Due to Accident
Medis Akibat Kecelakaan yang tercantum pada as contained in the Policy Schedule for the
Ikhtisar Polis untuk biaya-biaya perawatan reasonable and required Medical Treatment if
medis yang wajar dan diperlukan apabila the Insured suffers from the b during the
Tertanggung menderita Cidera selama Insured’s Travel.
Perjalanan Tertanggung.
2.2.2. Biaya perawatan medis tersebut meliputi biaya 2.2.2. Such medical treatment charge comprises the
konsultasi dokter, pemeriksaan medis, terapi charges of doctor’s consultation, medical check,
penyembuhan trauma fisik, obat-obatan, rawat physical trauma healing therapy, medicines,
inap rumah sakit, operasi, dan UGD yang hospitalization, surgery and Emergency needed.
dibutuhkan.
2.2.3. Beberapa ketentuan yang berlaku untuk 2.2.3. Several prevailing provisions for Medical
jaminan Biaya Perawatan Medis akibat Treatment Charge due to Accident:
Kecelakaan:
a) Biaya-biaya perawatan medis tersebut a) Such medical treatment charges shall be
harus berdasarkan rujukan dari Praktisi based on the reference from the Medical
Medis. Practitioner.
b) Jika Tertanggung berhak untuk menerima b) If the Insured is entitled to receive the
pembayaran untuk seluruh atau sebagian payment for all or part of the medical
biaya perawatan medis dari pihak lain, treatment charges from other party, the
Penanggung akan membayar selisih antara Insurer will pay the difference between
apa yang sebenarnya Tertanggung what actually the Insured incurs and pays
keluarkan dan bayarkan dengan jumlah and the amount the Insured is entitled to
yang berhak Tertanggung dapatkan dari get from other party.
pihak lain tersebut.
manfaat Biaya Perawatan Medis akibat benefit for Charges of Medical Treatment due to
Kecelakaan mengecualikan klaim yang timbul Accident excludes the claim arising from, based
dari, berdasarkan atau terkait dengan: on or relating to:
a) Tidak terdapat laporan medis tertulis dari a) No written medical report from the Medical
Praktisi Medis atau penyedia layanan Practitioner or related service provider
terkait (dokumen asli). (original document).
b) Perawatan oleh kiropraktor atau b) Treatment by the chiropractor or
fisioterapis, kecuali telah Penanggung physiotherapist except already approved by
setujui. the Insurer.

c) Perawatan atau obat-obatan untuk Kondisi c) Treatment or medicines for Existing Health
Kesehatan Yang Sudah Ada. Condition.
d) Perawatan gigi yang melibatkan logam d) Dental treatment involving the precious
mulia atau kosmetik gigi lainnya. metal or other teeth cosmetics.
e) Medical check-up yang bukan darurat atau e) Medical check-up not emergency in nature
medical check-up rutin. or regular medical check-up.
f) Biaya yang timbul dan dibayar untuk f) Charges arising and paid for the services
layanan yang diberikan oleh pihak lain yang provided by other party for which the
mana Tertanggung tidak harus Insured should not be responsible to pay.
bertanggung jawab untuk membayar.
2.3 Biaya Perawatan Medis Akibat Penyakit 2.3 Charge of Medical Treatment Due to Diseases
kepada Tertanggung sampai dengan nilai the Insured up to the sum insured for the
pertanggungan untuk Jaminan Biaya Perawatan Coverage of Charges of Medical Treatment Due
Medis Akibat Penyakit yang tercantum pada to Disease as contained in the Policy Schedule for
Ikhtisar Polis untuk biaya-biaya perawatan the reasonable and required medical treatment
medis yang wajar dan diperlukan apabila charges if the Insured suffers from the disease
Tertanggung menderita sakit yang timbul arising during the Insured’s Travel.
selama Perjalanan Tertanggung.
inap rumah sakit, operasi, dan UGD yang hospitalization, surgery and Emergency Unit
dibutuhkan. needed.
2.3.3. Beberapa ketentuan yang berlaku untuk 2.3.3. Several provisions applied for the coverage of
jaminan Biaya Perawatan Medis Akibat the Charge of Medical Treatment Due to
Penyakit: Diseases:
c) Tertanggung dikenakan biaya Risiko Sendiri c) The Insured is charged to it’s own rsk fee of
(OR) sebesar 10% (sepuluh persen) dari 10% (ten percent) of the claim value or
nilai klaim atau minimal Rp 300.000,- (tiga minimum IDR 300.000,- (three hundred
ratus ribu rupiah) thousand rupiah).
manfaat Biaya Perawatan Medis Akibat benefit for Charges of Medical Treatment due to
Penyakit mengecualikan klaim yang timbul dari, Accident excludes the claim arising from, based
berdasarkan atau terkait dengan: on or relating to:

a. Tidak terdapat laporan medis tertulis dari a. No written medical report from the Medical
Praktisi Medis atau penyedia layanan Practitioner or related service provider.
terkait.
b. Perawatan oleh kiropraktor atau b. Treatment by the chiropractor or
c. Perawatan atau obat-obatan untuk Kondisi c. Treatment or medicines for Existing Health
d. Perawatan atau obat-obatan untuk d. Treatment or medicines for growth and
penyakit tumbuh kembang. development diseases.
e. Pemeriksaan, perawatan atau pengobatan e. Eye and dental check-up, treatment or
mata atau gigi yang bersifat rutin atau medication which is regular in nature or due
karena kurangnya perawatan. to the lack of treatment.
f. Penyakit-penyakit berikut: f. The diseases as follows:
1. Segala jenis Tubercolosis (TBC) 1. All types of Tuberculosis (TBC)
2. Hypertension (Hipertensi, darah tinggi) 2. Hypertension or Cardiac Diseases and
atau Cardiag Diseasis & Vascular Vascular Diseases
Diseases (penyakit- penyakit jantung
dan penyakit-penyakit pembuluh
darah)
3. Gastric Ulcer (tukak lambung) atau 3. Gastric Ulcer or Duodenal Ulcer
Duodenal Ulcer (tukak usus dua belas
jari)
4. Batu saluran kemih dan infeksi saluran 4. Urolithiasis or urinary tract infection
kemih
5. Anal Fistulae (fistula anal) 5. Anal Fistulae
6. Cholecystitis (radang kandung 6. Cholecystitis, Cholelithiasis
empedu), Choleithiasis (batu empedu)
7. Hallux Valgus (jari kaki/tangan 7. Acquired Hallux Valgus
berjumlah lebih dari normal) yang
didapat (acquired)
8. Segala jenis tumor, baik yang tampak 8. All types of tumor, both visible or not
maupun tidak tampak dari luar
9. Diabetes Melitus (kencing manis) 9. Diabetes Melitus
10. Hernia 10. Hernia
11. Endometriosis, (jaringan endometrium 11. Endometriosis
pada tempat yang abnormal)
12. Haemorrhoids (wasir atau ambeien) 12. Hemorrhoids
13. Operasi Tonsil (amandel) 13. Tonsil surgery
14. Operasi Nasal Septum atau sekat 14. Nasal Septum surgery
rongga hidung
15. Hyperthyroidsm (peningkatan fungsi 15. Hyperthyroidism
kelenjar gondok)
16. Cataracts (katarak, kekeruhan lensa 16. Cataracts
mata)
17. Sinusitis (radang sinus) 17. Sinusitis
18. Segala jenis epilepsy 18. All types of epilepsy.
g. Perawatan gigi yang melibatkan logam g. Dental care involving the precious metal or
mulia atau kosmetik gigi lainnya. other teeth cosmetics.

h. Medical check-up yang bukan darurat atau h. Medical check-up not emergency in nature
i. Biaya yang timbul dan dibayar untuk i. Charges arising and paid for the services
2.4 Biaya Evakuasi Medis Darurat dan Repatriasi Jenazah 2.4 Charges of Emergency Medical Evacuation and
Akibat Kecelakaan Reptration of Mortal Remains due to an Accident
pertanggungan untuk Jaminan Biaya Evakuasi Coverage of Charge of Emergency Medical
Medis Darurat dan Repatriasi Jenazah yang Evacuation and Corpse Repatriation contained
tercantum pada Ikhtisar Polis untuk biaya- biaya in the Policy Schedule for the reasonable and
wajar dan diperlukan apabila Tertanggung: required charges if the Insured:
a. Mengalami kondisi medis serius akibat a. suffers from the serious medical condition
Kecelakaan, sehingga Tertanggung harus due to Accident so that the Insured must be
dipindahkan ke tempat perawatan terdekat relocated to the nearest treatment place
dimana terdapat layanan medis yang layak, where the proper medical service exists, if
jika secara medis dinilai tepat untuk it is considered medically appropriate to
memindahkan Tertanggung, dan dengan relocate the Insured, and using the suitable
menggunakan sarana transportasi yang transportation facilities, or
sesuai, atau
b. Meninggal akibat Cidera sebagai akibat b. passes away due to Injury caused directly by
langsung dari Kecelakaan yang terjadi the Accident occurred during the Insured
selama Perjalanan Tertanggung, sehingga Travel thereby requiring the arrangement
diperlukan pengaturan untuk for the Insured corpse repatriation to
pengembalian jenazah Tertanggung ke his/her residence.
tempat tinggal Tertanggung.
2.4.2. Penanggung hanya akan memberikan 2.4.2. The Insurer will only reimburse the charges
penggantian untuk biaya-biaya yang sewajarnya reasonably arising and required for the Insured
timbul dan diperlukan untuk evakuasi atau evacuation or repatriation based on the natural
repatriasi Tertanggung berdasarkan kondisi condition of the Insured.
yang Tertanggung alami.
2.4.3. Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum, 2.4.3. As an addition to the General Exclusion, the
manfaat Biaya Evakuasi Medis Darurat dan benefit of the Charges for Emergency Medical
Repatriasi Jenazah mengecualikan klaim yang Evacuation or Corpse Repatriation exclude the
timbul dari, berdasarkan atau terkait dengan: claim arising from, based on or relating to:
a. Biaya-biaya yang sebenarnya tidak a. Charges actually not required for
diperlukan untuk Evakuasi Medis Darurat Emergency Medical Evacuation or Corpse
atau Repatriasi Jenazah Tertanggung; Repatriation of the Insured;
b. Jika Tertanggung meninggal dunia bukan b. If the Insured passes away not due to
karena Kecelakaan selama Perjalanan; Accident during the Travel;
c. Jika Tertanggung meninggal dunia karena c. If the Insured passes away because the
Tertanggung telah cidera sebelum he/she has been injured prior to the Travel,
melakukan Perjalanan, baik dalam rangka whether or not in the frame of medication
pengobatan penyakit tersebut atau tidak; of the diseases;
d. Biaya yang timbul untuk upacara keagaman d. Charges arising for the religious ceremony
atau upacara lainnya. or other ceremonies.

2.5 Santunan Pemakaman 2.5 Funeral Benefit
Penanggung akan memberikan santunan biaya The Insurer will provide the benefit of funeral for the
pemakaman kepada Tertanggung, apabila Tertanggung Insured if the Insured suffers from the Accident while
mengalami Kecelakaan selama melakukan Perjalanan in Traveling causing him/her died. The amount of the
yang mengakibatkan Tertanggung meninggal dunia. funeral expenses provided shall be in accordance with
Besarnya santunan biaya pemakaman yang diberikan, that contained in the Policy Schedule.
sesuai dengan yang tercantum pada Ikhtisar Polis.
2.6 Kerusakan dan Kehilangan 2.6 Damage or Loss

A. Bagasi Tercatat A. Checked-in Baggage
1. Penanggung akan memberikan penggantian 1. The Insurer will provide the reimbursement in
sesuai dengan biaya perbaikan sampai accordance with the repair expenses up to the
dengan nilai pertanggungan untuk jaminan sum insured for the coverage of the Damage
Kerusakan dan Kehilangan Bagasi Tercatat and Loss of the Checked-in Baggage as
yang tercantum pada Ikhtisar Polis, apabila contained in the Policy Schedule, in case of
Bagasi Tercatat Tertanggung mengalami damage to the Insured’s Checked-in Baggage
kerusakan dan Tertanggung baru and the Insured just knows when the he/she
mengetahuinya ketika Tertanggung tiba di arrives at the destination airport in a flight
bandara tujuan pada suatu jadwal schedule, or
penerbangan, atau
2. Penanggung akan memberikan santunan 2. The Insurer will provide the benefit up to the
sampai dengan nilai pertanggungan untuk sum insured for the coverage of Damage and
jaminan Kerusakan dan Kehilangan Bagasi Loss of the Checked-in Baggage as contained
Tercatat yang tercantum pada Ikhtisar Polis, in the Policy Schedule, in case of the loss of the
apabila Bagasi Tercatat Tertanggung hilang Insured’s Checked-in Baggage and the Insured
dan dan Tertanggung baru mengetahuinya just knows the same when he/she arrives at
ketika Tertanggung tiba di bandara tujuan the destination airport in a flight schedule.
pada suatu jadwal penerbangan.
3. Jaminan Kerusakan dan Kehilangan Bagasi 3. The Coverage for Damage and Loss of the
Tercatat berlaku jika Tertanggung Checked-in Baggage will apply if the Insured
menggunakan pesawat udara berjadwal uses the liner aircraft as his/her
sebagai Alat Transportasi Tertanggung. Transportation Means.
4. Besarnya manfaat akan dihitung berdasarkan 4. The amount of benefit will be calculated
ketentuan sebagai berikut: based on the terms as follows:
a) Untuk kerusakan Bagasi Tercatat, a) For the damage of Checked-in Baggage,
penggantian dihitung berdasarkan biaya the reimbursement will be calculated
perbaikan atas kerusakan tersebut, based on the repair cost of such
maksimum sebesar nilai Bagasi Tercatat damage, amounting to maximum the
dan setinggi-tingginya sesuai limit per value of the Checked-in Baggage and at
barang dan maksimal keseluruhan the highest in accordance with the limit
sebesar limit pada jaminan Kerusakan as per goods and maximum the entire
dan Kehilangan Bagasi Tercatat; limit of the coverage of the Damage and
Loss of the Checked-in Baggage;
b) Untuk kehilangan Bagasi Tercatat, b) For the loss of the Checked-in Baggage,
santunan diberikan berdasarkan barang the benefit is provided based on the lost
yang hilang dan setinggi-tingginya sesuai goods and at the highest in accordance
limit jaminan Kerusakan dan Kehilangan with the limit of coverage of the Damage
Bagasi Tercatat. and Loss of the Checked-in Baggage.

5. Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum, 5. As the addition to the General Exclusion, the
manfaat Kerusakan dan Kehilangan Bagasi benefit of the Damage and Loss to the
Tercatat mengecualikan klaim yang timbul Checked-in Baggage exclude the claim arising
dari, berdasarkan atau terkait dengan: from, based on or relating to:
a) Kerusakan atau kehilangan yang tidak a) The Damage or loss not accompanied
disertai surat keterangan dari maskapai with the covering letter from the airline,
penerbangan, atau otoritas bandara, or airport authority, or other competent
atau otoritas lainnya yang berwenang; authority;
b) Bagasi Tercatat yang bertentangan b) Checked-in Baggage in contravention of
dengan syarat dan ketentuan dari the terms and conditions of the airline or
maskapai penerbangan atau otoritas airport authority.
bandara.
c) Barang berikut yang tersimpan pada c) The following goods stored at baggage:
bagasi: Laptop, PC, Tablet, Monitor, TV, Laptop, PC, Tablet, Monitor, TV, Camera,
Kamera, Handphone, Handphone, Sunglass, perfume, toiletries
Kacamata/Sunglass, parfum, peralatan and cosmetic, jewelry, watch, money and
mandi dan kosmetik, perhiasan, arloji, other financial instrument, securities,
uang, dan instrument keuangan lainnya, glassware, animal, motor vehicle
surat-surat berharga, barang pecah (including its accessories), motor boat,
belah, binatang, kendaraan bermotor furniture, art works, antiques, text,
(termasuk aksesorisnya), perahu motor, musical instrument, dentures.
furnitur, benda seni, barang antik,
naskah, alat musik, gigi palsu.
d) Kehilangan yang diakibatkan secara d) Loss due to directly or indirectly
langsung atau tidak langsung dari quarantine, sequestration by the
karantina, penyitaan oleh pemerintahan government or the risk of embezzlement
atau risiko penyelundupan atau or illegal trading transportation.
pengangkutan perdagangan yang tidak
sah.
e) Kehilangan yang tidak dapat dijelaskan e) Loss not explainable of any goods.
dari setiap barang.
f) Kehilangan yang misterius atau tidak f) Mysterious or illogical loss.
masuk akal.
B. Kehilangan Barang-Barang Pribadi B. Loss of Personal Belongings

1. Penanggung akan memberikan santunan 1. The Insurer will provide the benefit for any
untuk setiap barang yang hilang sampai lost goods up to the sum insured for the
dengan nilai pertanggungan untuk jaminan coverage of Loss of Personal Belongings
Kehilangan Barang-Barang Pribadi yang contained in the Policy Schedule, if the Insured
tercantum pada Ikhtisar Polis, apabila suffers from the loss of the Personal
Tertanggung mengalami kehilangan Barang- Belongings. Such Personal Belongings shall be
Barang Pribadi. Barang-Barang Pribadi yang cellular phone, laptop, camera, other objects
dimaksud adalah ponsel, laptop, kamera, the Insured brings, or stores in the bag the
barang-barang lain yang Tertanggung bawa, Insured brings during the Travel.
atau Tertanggung simpan di dalam tas yang
Tertanggung bawa selama Perjalanan.
2. Ketentuan khusus berlaku untuk jaminan 2. The special provisions shall apply to the
Kehilangan Barang-Barang Pribadi coverage of Loss of Personal Belongings

a) Tertanggung harus melaporkan ke Polisi a) The Insured shall report to the Police at
di tempat kejadian kerugian dalam waktu the place where the loss occurs within 24
24 (dua puluh empat) jam sejak kejadian (twenty-four) hours as of the loss;
kehilangan;
b) Kehilangan harus disertai atau dibuktikan b) The loss shall be accompanied with or
dengan kerusakan atau upaya kekerasan; proven by the damage or violence effort;
c) Tertanggung harus mengambil setiap
langkah yang memungkinkan dan c) The Insured shall take any possible
tindakan pencegahan yang wajar untuk measure and the reasonable preventive
memastikan Barang-Barang Pribadi action to ensure the Insured’s Personal
Tertanggung tetap aman selama Belonging will remain secure during the
Perjalanan, dibawa dengan baik dan Travel, brought properly and safely, and
aman, dan tidak ditinggalkan Tanpa not abandoned unattended.
Penjagaan.
manfaat Kehilangan Barang-Barang Pribadi benefit of the Loss of Personal Belongings
mengecualikan klaim yang timbul dari, excludes the claim arising from, based on or
berdasarkan atau terkait dengan: relating to:
a) Kehilangan uang, surat-surat berharga, a) Loss of money, valuable documents,
kartu kredit, instrumen keuangan lainnya, credit card, other financial instrument,
binatang, kendaraan bermotor (termasuk animal, motor vehicle (including its
aksesorisnya), perahu motor, alat accessories), motorboat, other
angkutan lain, peralatan olahraga, buah- transportation means, sport equipment,
buahan, furnitur, benda seni, barang fruits, furniture, art works, antiques, text,
antik, naskah, perhiasan, batu permata, jewelry, gemstones, glasses, watch,
kacamata, arloji, kontak atau corneal contact or corneal lens, musical
lensa, alat musik, gigi palsu. instrument, dentures.
b) Tidak dapat ditunjukannya surat b) Failure to produce the certificate on loss
keterangan kehilangan dari Kepolisian issued by the Policy or other competent
atau otoritas berwenang lainnya atas authority on the personal belongings.
barang -barang pribadi.
c) Kehilangan atas peralatan yang disewa c) Loss of the rented or leased equipment.
atau disewakan.
d) Kehilangan yang diakibatkan secara d) Loss due to directly or indirectly
langsung atau tidak langsung dari quarantine, sequestration by the
karantina, penyitaan oleh pemerintahan government or the risk of embezzlement
atau risiko penyelundupan atau or illegal trading transportation.
pengangkutan perdagangan yang tidak
sah.
e) Kehilangan Barang-Barang Pribadi e) Loss of the Insured’s Personal Belongings
Tertanggung yang dijamin oleh Polis covered by other insurance Policy or
asuransi lain atau mendapatkan obtaining the replacement of
penggantian dari Alat Transportasi, hotel Transportation Means, hotel or other
atau pihak lain. party.
f) Kehilangan Barang-Barang Pribadi f) Loss of the Insured’s Personal Belongings
Tertanggung yang dikirim terlebih dahulu shipped first or separately.
atau dikirim secara terpisah.

g) Kehilangan Barang-Barang Pribadi g) Loss of the Insured’s Personal Belongings
Tertanggung yang ditinggalkan Tanpa left unattended or the unlocked
Penjagaan atau tempat tinggal yang residence.
tidak terkunci.
h) Kehilangan yang tidak dapat dijelaskan h) Loss not explainable of any goods.
dari setiap barang.
i) Kehilangan barang-barang dagangan i) Loss of merchandises or merchandise
atau contoh-contoh barang dagangan. samples.
j) Kehilangan data-data yang ada disimpan j) Loss of data stored in the cassette, USB,
dalam kaset, USB, kartu memori, disket memory card, disc and other data storage
dan media penyimpanan data lainnya. media.
k) Kehilangan yang misterius atau tidak k) Mysterious or illogical loss.
masuk akal.
2.7 Keterlambatan Bagasi 2.7 Baggage Delay

2.7.1. Jika didalam Perjalanan, pengambilan bagasi 2.7.1. If during the Travel, the taking of the Insured’s
Tertanggung tertunda ditempat kedatangan baggage is delayed at the Insured arrival
Tertanggung yang telah dijadwalkan selama terminal already scheduled for more than six (6)
lebih dari enam (6) jam terus menerus hours uninterruptedly caused by the covered
dikarenakan penyedia Alat Transportasi yang Transportation Means provider, the Insurer will
dijamin, Penanggung akan membayar sesuai pay in accordance with the sum insured as
nilai pertanggungan yang tercantum pada contained in the Policy Schedule.
Ikhtisar Polis.
2.7.2. Jika bagasi Tertanggung secara permanen hilang 2.7.2. If the Insured’s baggage is lost or damaged
atau rusak selama penundaan, Penanggung permanently during the delay, the Insurer will
akan mengurangi jumlah pembayaran yang reduce the amount of payment provided by the
diberikan Penanggung atas manfaat penundaan Insurer of this baggage delay benefit, of total
bagasi ini, dari nilai keseluruhan klaim claim value of the Insured for the Loss and
Tertanggung untuk Kehilangan dan Kerusakan Damage of the Checked-in Baggage in Section
Bagasi Tercatat pada Bagian 2.6, dan sebaliknya. 2.6 and otherwise.
2.7.3. Sebagai tambahan atas manfaat Keterlambatan 2.7.3. As addition to the benefit of the special Baggage
Bagasi khusus untuk Tertanggung yang Delay for the Insured using one of the scheduled
menggunakan salah satu dari Alat Transportasi Transportation Means owned by Lion Air Group,
terjadwal yang dimiliki oleh Lion Air Group, maka then the Insurer will only pay the compensation
Penanggung hanya akan membayarkan ganti by 50% (fifty percent) of the Baggage delay limit
rugi sebesar 50% (lima puluh persen) dari limit as contained in the Policy Schedule.
keterlambatan Bagasi yang tercantum pada
Ikhtisar Polis.
2.8 Pembatalan Perjalanan 2.8 Travel Cancellation

2.8.1. Penanggung akan membayar kerugian yang 2.8.1. The Insurer will pay the loss arising from the
timbul atas pembatalan tiket Alat Transportasi cancellation of the General Transportation
Umum dan Akomodasi yang telah Tertanggung Means ticket and the Accommodation the
bayar di muka sampai dengan nilai Insured has paid in advance up to the sum
pertanggungan untuk Jaminan Pembatalan insured for the Travel Cancellation Coverage as
Perjalanan yang tercantum pada Ikhtisar Polis contained in the Policy Schedule if the Insured’s
jika Perjalanan Tertanggung harus dibatalkan Travel must be cancelled due to one or more
sebagai akibat dari satu atau lebih Kejadian following Occurrence, provided that such
berikut, dengan ketentuan kejadian-kejadian

berikut terjadi setelah tanggal dan waktu occurrences happened after the date and time of
penerbitan Polis. the issue of Policy.
a) Meninggal dunia, Cidera Serius, atau a) Passing away, Serious Injury or suffering
menderita Penyakit Serius yang terjadi from the Serious Diseases occurred to:
pada:
⬧ Tertanggung; ⬧ Insured;
⬧ Keluarga Dekat Tertanggung; ⬧ Close Family of the Insured;
⬧ Teman Perjalanan Tertanggung; ⬧ Travelmate of the Insured;
⬧ Kerabat atau teman yang tinggal di ⬧ Relatives or friend living in the
tempat tujuan Tertanggung yang destination of the Insured which
Tertanggung telah rencanakan untuk he/she already planned to live together
tinggal bersama untuk sebagian besar for most of time of the Insured Travel,
waktu Perjalanan Tertanggung,
dalam waktu 7 (tujuh) hari sebelum tanggal within 30 (thirty) days prior to the
keberangkatan. departure date.
b) Terjadi pembatalan atas jasa layanan Alat b) Cancellation of the service of Public
Transportasi Umum untuk Perjalanan Transportation Means for the Insured
Tertanggung, yang disebabkan oleh adanya Travel, due to the Strike, Commotion, Riot,
Pemogokan, Kerusuhan, Huru-Hara, Fire or Natural Disaster occurred within 30
Kebakaran, atau Bencana Alam, yang terjadi (thirty) days prior to the departure date.
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal keberangkatan.
c) Adanya kewajiban bagi Tertanggung untuk c) There is obligation of the Insured to
menjalani karantina, menjadi juri atau saksi undergo the quarantine, become the jury or
dalam pengadilan, yang diinformasikan witness in the hearing before the court,
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum informed within 30 (thirty) days prior to the
tanggal keberangkatan. departure date.
d) Kerusakan serius pada Tempat Tinggal d) Serious damage to the Insured’s Residence
Tertanggung di Indonesia akibat kebakaran in Indonesia due to fire or Natural Disaster
atau Bencana Alam dalam waktu 7 (tujuh) within 7 (seven) days prior to the departure
hari sebelum tanggal keberangkatan date of the Insured, so that the Insured
Tertanggung, sehingga Tertanggung tidak cannot leave his/her residence upon the
bisa meninggalkan tempat tinggal departure.
Tertanggung saat tanggal keberangkatan.
untuk bagian biaya yang belum digunakan dan the part of charges not used and cannot be
tidak dapat dibayarkan kembali atas biaya Alat refunded for the Public Transportation Means
Transportasi Umum dan Akomodasi yang telah and Accommodation charges the Insured
Tertanggung bayar atau telah disepakati untuk already paid or already agreed to be paid
dibayar sesuai kontrak, setinggi-tingginya sesuai according to the contract, at the highest in
dengan limit untuk jaminan Pembatalan accordance with the limit for Travel Cancellation
Perjalanan yang tercantum pada Ikhtisar Polis. coverage as contained in the Policy Schedule.
Manfaat yang Penanggung berikan adalah untuk The benefit the Insurer provides is for the loss of
kerugian biaya transportasi atau Akomodasi: transportation or Accommodation costs:
a) Yang telah Tertanggung bayarkan di muka; a) The Insured already paid in advance;
b) Yang menjadi tanggung jawab Tertanggung b) Which is legally the responsibility of the
secara hukum; Insured;

c) Yang tidak dapat diperoleh kembali dari c) Which is not refunded from the place where
tempat Tertanggung membeli tiket atau the Insured bought the ticket or pay the
membayar Akomodasi. Accommodation.
2.8.3. Apabila tidak bertentangan dengan hukum, 2.8.3. If not in contravention of the law, any other
setiap tanggung jawab Polis asuransi lain, insurance Policy liability, program or Regulation
program atau Peraturan Pemerintah, termasuk of the Government, including but not limited to
tetapi tidak terbatas pada maskapai the airline, other Public Transportation Means,
penerbangan, penyedia Alat Transportasi Travel agent, or other Accommodation provider,
Umum lainnya, agen Perjalanan, atau penyedia the Insurer will pay the difference between that
Akomodasi lainnya, Penanggung akan is paid based on other insurance Policy, program
membayar selisih antara apa yang dibayarkan or Regulation of Government or other party with
berdasarkan Polis asuransi lain, program atau what the Insured entitled to get hereunder.
Peraturan Pemerintah atau pihak lain tersebut
dengan apa yang Tertanggung berhak dapatkan
berdasarkan Polis ini.
2.8.4. Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum, 2.8.4. As addition to the General Exclusion, the benefit
manfaat Pembatalan Perjalanan mengecualikan of Travel Cancellation excludes the claim arising
klaim yang timbul dari, berdasarkan atau terkait from, based on or relating to:
dengan:
a) Keinginan untuk membatalkan Perjalanan a) Intention to cancel the Travel or change of
atau perubahan rencana Perjalanan dari Travel plan by the Insured or Insured’s
pihak Tertanggung atau Teman Perjalanan Travelmate;
Tertanggung;
b) Apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari b) If this insurance is bought from 7
berturut-turut sebelum tanggal consecutive days prior to the departure
keberangkatan. Pengecualian ini tidak date, this Exclusion does not apply to the
berlaku untuk penyebab pembatalan cause of the Travel cancellation as explained
Perjalanan yang dijelaskan di pasal 2.8.1 a) in article 2.8.1 a) above;
di atas;
c) Yang akan dibayarkan atau dibayarkan c) Which will be paid or refunded by any other
kembali oleh setiap pihak lainnya; party;
d) Yang disebabkan secara tidak langsung oleh d) Which is caused indirectly by the control or
pengendalian atau peraturan dari regulation of the government;
pemerintah;
e) Yang timbul dari atau dikarenakan e) Arising from or due to pregnancy or
kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap maternity, and/or any injury or diseases
cidera atau sakit yang terkait dengan relating to the pregnancy or maternity;
kehamilan atau persalinan;
f) Apabila sebelum tiket dibeli telah ada f) If prior to ticket purchasing there has been
peringatan di media massa bahwa peristiwa warning in the mass media that the
(-peristiwa) yang dijamin di poin 2.9.1 b) di occurrence(s) covered in point 2.9.1 b)
atas mungkin akan terjadi; above possibly occurs;
g) Kegagalan keuangan, kebangkrutan, atau g) Failure of financial, bankruptcy or inability
ketidakmampuan untuk menjalankan usaha to conduct the normal business due to the
normal karena alasan keuangan dari setiap financial reason of each Transportation
penyedia Alat Transportasi, penyedia tur, Means, tour provider or Accommodation or
atau Akomodasi, atau agen Perjalanan; Travel agent;

h) Agen Perjalanan tidak bisa memenuhi h) The Travel agent cannot fulfill the
perjanjian karena ketidakcukupan orang agreement due to insufficient people to do
untuk menjalankan tur tersebut. such tour.
2.9 Pengurangan Perjalanan 2.9 Curtailment Travel

2.9.1. Apabila dalam masa pertanggungan, Perjalanan 2.9.1. If during the coverage period, the Travel is:
telah dimulai menjadi:
a. Dipersingkat (yang berarti pengabaian a. Shortened (meaning that the negligence of
Perjalanan yang direncanakan seperti yang the Travel planned as indicated in the
ditunjukkan pada faktur pemesanan invoice of Travel reservation and the Travel
Perjalanan dan dipersingkatnya Perjalanan shortening to return to the Insured’s
untuk kembali ke tempat tinggal residence after the Traveling
Tertanggung setelah dimulainya Perjalanan) commencement) due to one or more
akibat dari satu atau lebih kejadian berikut: occurrences as follows:
1. Tertanggung atau pasangan sah 1. The Insured or legitimate spouse of the
Tertanggung mengalami keguguran Insured suffers from the miscarriage
yang disebabkan oleh Kecelakaan due to the Accident with the external
dengan Cidera luar atau Cidera fisik Injury or visible physical Injury;
yang terlihat;
2. Gangguan dari Pemogokan, Kerusuhan 2. Interruption due to unexpected Strike,
atau Huru-Hara tak terduga di tempat Commotion or Riot at the Insured
tujuan Tertanggung; destination;
3. Bencana alam (angin topan, gempa 3. Natural disaster (hurricane,
bumi, banjir dan sejenisnya) di tempat earthquake, flood and the similar) in
tujuan Tertanggung; the Insured destination;
4. Kondisi cuaca yang merugikan 4. Advertent weather condition (including
(termasuk Kabut) di tempat tujuan fog) in the Insured destination;
Tertanggung;
5. Pembajakan di tempat tujuan 5. Hijacking in the Insured destination;
Tertanggung;
6. Tertanggung atau Teman Perjalanan 6. Insured or the Travelmate of the
Tertanggung dipanggil oleh Pengadilan Insured is summoned by the Court to
untuk menjadi saksi; become the witness;
7. Tempat tinggal Tertanggung rusak 7. The Insured’s residence is fatally
parah akibat kebakaran dan/atau damaged due to the fire and/or
mengalami perampokan. Untuk robbery. To avoid this doubt, the
menghindari adanya keraguan, asap smoke is not considered as the natural
tidak dianggap sebagai bencana alam disaster or the advertent weather
atau kondisi cuaca yang merugikan dan condition and not the Covered
bukan merupakan Peristiwa Yang Occurrence.
Dipertanggungkan.
Atau, Atau,
b. Terganggu (yang berarti Tertanggung b. Is disturbed (meaning that the Insured is
dicegah melanjutkan dengan Perjalanan prevented from Traveling already planned
yang direncanakan seperti yang ditunjukkan as indicated in the Traveling reservation
pada faktur pemesanan Perjalanan setelah invoice after the Traveling commencement)
dimulainya Perjalanan) karena due to the Inability caused by the Injury,
Ketidakmampuan akibat Cidera, Penyakit Disease or the sickness requiring the
atau sakit yang mengharuskan Tertanggung

dirawat inap di tempat tujuan yang melebihi Insured be hospitalized in the destination
dua puluh empat (24) jam. exceeding twenty-four (24) hours.
2.9.2. Penanggung akan membayar ganti rugi kepada 2.9.2. The Insurer will pay indemnities to the Insured:
Tertanggung:
1. Sebagian dari seluruh biaya Perjalanan 1. Part of all Travel costs and/or the costs of
dan/atau biaya Akomodasi yang telah Accommodation already paid in advance
dibayarkan di awal yang tidak dapat which is not refundable or unusable where
dikembalikan atau tidak digunakan di mana the Insured will not be reimbursed from
Tertanggung tidak bisa mendapatkan ganti other sources. This reimbursement will be
dari sumber lain. Pembayaran ganti rugi ini set off on pro rate basis for each day of the
akan diperhitungkan secara prorata untuk Travel not done; or
masing-masing hari dari Perjalanan yang
tidak dilakukan; atau
2. Biaya tambahan Perjalanan (berdasarkan 2. Travel additional cost (based on reasonable
biaya wajar untuk Perjalanan kelas ekonomi cost for economic class Travel or lower)
atau yang lebih rendah) dan/atau biaya and/or reasonable Accommodation cost
Akomodasi wajar yang dikeluarkan akibat incurs due to the Covered Occurrence. This
Peristiwa Yang Dipertanggungkan. Manfaat benefit can only be paid if the Insured has
ini hanya dapat dibayarkan jika Tertanggung bought the ticket to return home prior to
telah membeli tiket pulang sebelum the Covered Occurrence resulting in claim.
terjadinya Peristiwa Yang
Dipertanggungkan yang menimbulkan
klaim.
2.9.3. Manfaat ini hanya berlaku efektif apabila polis ini 2.9.3. This benefit shall become effective only if this
dibeli sebelum Tertanggung menyadari adanya policy is bought before the Insured realizes the
suatu kondisi yang dapat merubah rencana condition which can change the Travel plan.
Perjalanan.
2.10 Keterlambatan Perjalanan 2.10 Travel Delay

2.10.1. Penanggung akan memberikan ganti rugi 2.10.1. The Insurer will indemnify the Insured in terms
kepada Tertanggung, berupa santunan tunai of cash benefit up to the maximum time as
sampai pada jumlah waktu maksimum seperti referred to in the limit of Travel Delay as
yang disebutkan di dalam limit Keterlambatan contained in the Policy Schedule upon the
Perjalanan yang tercantum pada Ikhtisar Polis, departure by the scheduled Transportation
saat keberangkatan dengan Alat Transportasi Means reserved for the delayed travel from the
terjadwal yang dipesan untuk melakukan departure time determined in the Travel
perjalanan ditunda dari waktu keberangkatan schedule provided for the Insured, due to one
yang ditentukan dalam jadwal Perjalanan yang or more of the following occurrences at the
diberikan kepada Tertanggung, akibat dari satu point of departure:
atau lebih kejadian berikut di tempat
keberangkatan:
a. Pemogokan, kerusuhan atau huru-hara a. Strike, commotion or riot or industrial
atau aksi mogok industri; strike;
b. Kondisi cuaca buruk; b. Bad weather condition;
c. Bencana alam (angin topan, gempa bumi, c. Natural disaster (typhoon, earthquake,
banjir dan sejenisnya); atau flood and the similar); or
d. Kerusakan mekanik atau cacat struktur d. Mechanical damage or structure defect of
dari Alat Transportasi terjadwal the scheduled Transportation Means of
Tertanggung. the Insured.

2.10.2. Sebagai tambahan atas manfaat Keterlambatan 2.10.2. As an addition to the benefit of the Travel Delay
Perjalanan khusus untuk Tertanggung yang specially for the Insured using one of the
menggunakan salah satu dari Alat Transportasi scheduled Transportation Means owned by
terjadwal yang dimiliki oleh Lion Air Group, Lion Air Group, the Insurer will only pay the
maka Penanggung hanya akan membayarkan indemnity by 50% (fifty percent) of the Travel
ganti rugi sebesar 50% (lima puluh persen) dari delay limit contained in the Policy Schedule.
limit keterlambatan Perjalanan yang tercantum
pada Ikhtisar Polis.
2.11 Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga 2.11 Third Party Liability
2.11.1. Penanggung akan memberikan penggantian 2.11.1. The Insurer will provide the indemnity for the
kerugian yang Tertanggung derita atas loss the Insured suffered due to the Third Party
terjadinya tuntutan ganti rugi dari Pihak Ketiga compensation claim up to the sum insured for
sampai dengan nilai pertanggungan untuk the Third Party Legal Liability benefit contained
manfaat Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga in the Policy Schedule due to the negligence or
yang tercantum pada Ikhtisar Polis, sebagai the undeliberateness conducted by the Insured
akibat perbuatan kelalaian atau and the Insured shall be lawfully responsible.
ketidaksengajaan yang Tertanggung lakukan
dan Tertanggung bertanggung jawab menurut
hukum.
2.11.2. Tuntutan ganti rugi yang termasuk dalam 2.11.2. The claim for compensation included herein
jaminan ini meliputi: shall comprise:
1. Cidera badan atau kerusakan fisik harta 1. Bodily injury or physical damage to the
benda Pihak Ketiga yang menjadi Third Party’s property being the
tanggung jawab Tertanggung menurut responsibility of the Insured according to
Polis ini. this Policy.
2. Biaya pengadilan dan biaya upaya hukum 2. Court charges and the remedies charges
yang diperlukan sesuai dengan required in accordance with the written
persetujuan tertulis dari Penanggung. approval from the Insurer.
3. Terkait kerusakan fisik harta benda yang 3. Relating to the physical damage to the
berupa tabrakan kendaraan bermotor property in terms of motor vehicle crash
selama perjalanan, Penanggung hanya during the travel, the Insurer will only pay
akan membayarkan ganti rugi atas risiko the compensation for deductible in
sendiri sesuai dengan limit yang accordance with the limit as contained in
tercantum pada Ikhtisar Polis. the Policy Schedule. The Insured cannot
Tertanggung tidak dapat menerima receive this benefit, if the motor vehicle
manfaat ini, jika kendaraan bermotor yang being the Private Vehicle of the Insured
merupakan Kendaraan Pribadi which is not covered under Motor Vehicle
Tertanggung tidak memiliki Polis Asuransi Insurance Policy.
Kendaraan bermotor.
manfaat Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga of Thirdparty Legal Liability excludes the claim
mengecualikan klaim yang timbul dari, arising from, based on or relating to:
berdasarkan atau terkait dengan:
1. Biaya-biaya hukum dan putusan hukum 1. Legal charges and the charges of the legal
yang timbul dari perkara pidana. judgments arising from criminal cases.
2. Tanggung jawab hukum pihak ketiga yang 2. Third party legal liability arising from the
timbul karena cidera atau sakit setiap injury or diseases of any person under the
orang dibawah kontrak kerja dengan

Tertanggung, sebagai akibat dari employment contract with the Insured,
pekerjaannya (employer’s liability). due to the work (employer’s liability).
3. Tanggung jawab hukum yang berkaitan 3. Legal responsibility relating to:
dengan :
a) Segala jenis Alat Transportasi a) All types of Transportation Means
(termasuk kapal atau perahu) yang (including the ship or boat) of which
Tertanggung miliki atau sewa atau the Insured owns or leases or
pinjam atau operasikan. borrows or operates.
b) Pemuatan atau pembongkaran dari b) Loading or dismantling of or to all
atau ke segala jenis Alat Transportasi. types of Transportation Means.
4. Tanggung jawab hukum profesi 4. Professional Indemnity.
(Profesional Indemnity).
5. Tanggung jawab atas setiap kerugian 5. Liability of any financial losses not due to
keuangan yang bukan berasal dari the property damage or bodily injury
kerusakan harta benda atau cidera badan (pure financial loss).
(kerugian finansial murni).
6. Cidera badan (termasuk kematian atau 6. Bodily injury (including death or disease),
penyakit), kerugian atau kerusakan atas loss or damage to the property arising
harta benda yang timbul dari pelepasan, from the release, dispersion, seepage,
penyebaran, rembesan, migrasi, dari migration, from pollutant (environment
polutan (kerusakan lingkungan). damage), including the costs arising to
Termasuk biaya-biaya yang timbul untuk clear or remove those pollutant
membersihkan atau meniadakan contaminations. The pollutants shall
kontaminasi polutan- polutan itu. Polutan mean any solid, liquid, gas irritant or
berarti setiap iritan atau kontaminan contaminant or thermal including the
padat, cair, gas atau termal termasuk wastes.
limbah.
7. Tanggung jawab hukum atas kerugian 7. Legal liabilities of the loss due to fire,
sebagai akibat dari kebakaran, petir atau lightning or explosion.
ledakan.
8. Segala konsekuensi atau tanggung jawab 8. All consequences or responsibilities
yang muncul sebagai akibat wanprestasi arising due to default of a contract
atas suatu kontrak antara Tertanggung between the Insured and any party
dengan pihak manapun. whatsoever.
9. Tanggung jawab hukum dari setiap 9. Legal liability of any commodity or goods
komoditas atau barang yang diproduksi, produced, sold, supplied, installed,
dijual, disuplai, diinstal, didirikan, established, repaired, changed or
diperbaiki, di ubah atau diperlakukan oleh enforced by the Insured (Product
Tertanggung (Product Liability). Liability).
10. Karena tindakan tidak jujur, kesengajaan 10. Due to dishonest act, undeliberateness or
atau kelalaian Tertanggung. negligence of the Insured.
11. Kerugian sebagai akibat radiasi, 11. Loss due to radiation, radioactive,
radioaktif, nuklir, bahan beracun bahan nuclear, toxic substances, explosives.
peledak.
12. Setiap Tanggung jawab hukum apapun 12. Any natural direct or indirect legal liability
secara langsung atau tidak langsung yang whatsoever caused or contributed by or
sifatnya alamiah disebabkan oleh atau arising from:
dikontribusikan oleh atau yang timbul
dari:

a)Asbestosis atau apapun yang a) Asbestos or anything relating to the
berkaitan dengan penyakit (termasuk diseases (including cancer) resulted
kanker) yang dihasilkan dari adanya from the handling of production,
penanganan produksi, manufaktur, manufacture, distribution, sale,
distribusi, penjualan, deposit, deposit, processing, storage or use of
pengolahan, penyimpanan atau asbestos products and/or the
penggunaan produk asbes dan/atau products containing asbestos;
produk yang mengandung asbes;
b) polusi atau pencemaran dalam setiap b)pollution or contamination in any
jenis apapun. kind whatsoever.
13. Kerugian-kerugian berikut: 13. The losses as follows:
a) setiap penghapusan, kehilangan, a) any annotation, loss, distortion or
distorsi atau kerusakan, modifikasi damage, modification or change or
atau perubahan atau deformasi deformation of original structure of
struktur asli informasi, program atau information, program or data from
data dari setiap sistem komputer atau any computer or network systems,
jaringan, perangkat keras komputer computer hardware or software,
atau perangkat lunak, firmware, firmware, data processing
peralatan pengolahan data, equipment, computer component,
komponen komputer, microchip, chip microchip, planted chip, integrated
tertanam, sirkuit terpadu atau circuit or the devices similar to non-
perangkat serupa dalam non computer equipment, media or
peralatan komputer, media atau system used in its relation to one of
sistem yang digunakan dalam the foregoing.
kaitannya dengan salah satu di atas.
b) penurunan fungsi, ketersediaan, b) decrease in function, availability,
jangkauan penggunaan atau akses usage scope or access of data,
data, perangkat lunak atau program software or computer program,
komputer.
c) kegagalan, kerusakan, kekurangan c) failure, damage, insufficiency or
atau ketidakmampuan untuk inability to execute all or part of the
melakukan seluruh atau sebagian dari electronic system, computer or
sistem elektronik sistem komputer network system, computer hardware
atau jaringan, perangkat keras or software, firmware, data
komputer atau perangkat lunak, processing devices, computer
firmware, peralatan pengolahan data, component, microchip, planted chip,
komponen komputer, microchip, chip integrated circuit or similar devices in
tertanam, sirkuit terpadu atau non-computer equipment.
perangkat serupa di peralatan non
komputer.
14. Tanggung jawab hukum yang timbul 14. Legal liability arising due to the fine,
sebagai akibat dari hukuman denda, penalty or sample sentences (punitive,
pinalti atau hukuman percontohan exemplary and aggravated damages).
(punitive, exemplary and aggravated
damages).
15. Tanggung jawab hukum terhadap orang- 15. Legal liability to the persons under the
orang yang dibawah kendali/ tanggung control/responsibility of the Insured.
jawab Tertanggung.

16. Klaim dalam situasi dimana Tertanggung 16. Claim in a situation where the Insured is
adalah mitra, konsultan atau karyawan the partner, consultant or employee or
atau relatif (termasuk pasangan) dari relative (including spouses) of the injured
pihak yang dirugikan. party.
17. Tanggung jawab hukum yang timbul dari 17. Legal liability arising from the ruin of
pencemaran nama baik atau fitnah. reputation or slander.
18. Tanggung jawab hukum yang timbul dari 18. Legal liability arising from the
Transmissible Spongiform Encelopathies Transmissible Spongiform Encelopathies
(TSE), Genetic Modified Organisme (TSE), Genetic Modified Organization
(GMO), Electro Magnetic Field (EMF). (GMO), Electro Magnetic Field (EMF).
19. Tanggung jawab hukum yang timbul dari 19. Legal liability arising from the allergic or
kondisi alergi atau infeksi atau penyakit infection condition or infectious diseases.
menular.
20. Tanggung jawab hukum yang timbul, 20. Legal liability arising directly or indirectly
secara langsung atau tidak langsung, dari, from, or in any manner whatsoever
atau dengan cara apapun yang involving the internet operation including
melibatkan operasi internet, termasuk but not limited to the business and/or
tetapi tidak terbatas pada bisnis yang transaction conducted through the
dilakukan dan/atau transaksi melalui internet, intranet, extranet and/or
internet, intranet, extranet dan/atau through the own website, internet site,
melalui website sendiri, situs internet, Web address and/or through the
alamat Web dan/atau melalui pengiriman transmission of electronic letter or
surat elektronik atau dokumen dengan document electronically.
cara elektronik.
2.12 Pembajakan 2.12 Hijacking

Penanggung akan memberikan santunan kepada The Insurer will provide the benefit for the Insured if
Tertanggung, apabila Tertanggung mengalami the Insured experienced the hijacking in the
pembajakan di dalam Alat Transportasi yang digunakan Transportation Means used during the Travel causing
selama melakukan Perjalanan yang mengakibatkan the Insured suffered from the loss and inconvenience
Tertanggung mengalami kerugian dan during the Travel. The amount of benefit given shall be
ketidaknyamanan selama Perjalanan. Besarnya in accordance with that contained in the Policy
santunan yang diberikan, sesuai dengan limit yang Schedule.
tercantum pada Ikhtisar Polis.
2.13 Santunan Mobil Derek 2.13 Towing Car Charges

Tertanggung, apabila Tertanggung mengalami the Insured suffers from an Accident during the Travel
Kecelakaan selama melakukan Perjalanan yang causing the Private Vehicle of the Insured needs the
mengakibatkan Kendaraan Pribadi Tertanggung towing car to be transported to the service station in
membutuhkan mobil derek untuk dapat dibawa accordance with the choice of the Insured. The amount
ketempat perbaikan sesuai dengan pilihan of such benefit provided shall be in accordance with
Tertanggung. Besarnya santunan yang diberikan, sesuai that contained in the Policy Schedule. This benefit shall
dengan yang tercantum pada Ikhtisar Polis. apply to the Travel using Private Vehicle.
Manfaat ini berlaku untuk Perjalanan menggunakan
Kendaraan Pribadi.

2.14 Santunan Mobil Ambulans 2.14 Ambulance Charge Benefit
Kecelakaan selama melakukan Perjalanan dan and needs the ambulance car aid to transport the
membutuhkan bantuan mobil ambulans untuk Insured to the nearest Hospital or the Hospital in
mengantar Tertanggung ke Rumah Sakit terdekat atau accordance with the choice of the Insured. The amount
Rumah Sakit sesuai dengan pilihan Tertanggung. of such benefit shall be in accordance with that
Besarnya santunan yang diberikan, sesuai dengan yang contained in the Policy Schedule.
PASAL 3 ARTICLE 3
KETENTUAN MANFAAT ASURANSI TERMS OF INSURANCE BENEFITS
Penanggung akan membayar Manfaat Asuransi sesuai jenis The Insurer will pay the Insurance Benefits according to the
dan batas manfaat yang dimiliki oleh Tertanggung, dengan types and limits of benefits owned by the Insured, under
ketentuan sebagai berikut: the terms as follows:
1. Manfaat Asuransi ini hanya berlaku di seluruh wilayah 1. These Insurance Benefits apply only throughout the
Negara Kesatuan Republik Indonesia. territory of the Unitary State of the Republic of
Indonesia.
2. Dalam Polis ini tidak berlaku ketentuan “Free Looking 2. In this policy, “Free Looking Period” term does not
Period (masa mempelajari polis)” dikarenakan tidak apply since Policy cancellation does not apply.
berlaku pembatalan Polis.
3. Pada saat asuransi ini diberlakukan, Tertanggung harus 3. Upon the enforcement of this insurance, the Insured
dalam keadaan layak dan sehat secara medis untuk shall be in medically feasible and healthy condition to
melakukan Perjalanan dan tidak mengetahui tentang conduct a travel and has no knowledge of any
setiap keadaan yang akan mengakibatkan pembatalan situation possibly causing a cancellation or
atau gangguan Perjalanan. interference to the Travel.
4. Untuk tetap berlakunya pertanggungan pada Polis ini, 4. In order this Policy coverage remains applicable, the
Tertanggung wajib memenuhi semua syarat dan Insured is obliged to fulfill all terms and conditions set
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Polis ini. Jika forth in this Policy. In case of failure to fulfill one of the
terdapat kelalaian untuk mematuhi salah satu terms herein, the Insurer shall be entitled to refuse any
ketentuan yang terdapat dalam Polis ini, Penanggung payment for the Insured’s claim.
berhak untuk menolak pembayaran klaim
Tertanggung.
5. Polis ini diintepretasikan menurut hukum yang berlaku 5. This Policy shall be interpreted according to the law
di Indonesia. Hal-hal yang tidak dijelaskan dalam Polis prevailed in Indonesia. The matters not explained in
ini akan mengacu pada Hukum dan Peraturan this Policy shall refer to the Law and the other
Perundang-undangan lainnya yang berlaku di Legislation prevailed in Indonesia.
Indonesia
6. Tertanggung wajib menjaga keselamatan diri dan harta 6. The Insured shall be obliged to keep his own safety
benda yang dimiliki selama dalam Perjalanan dengan and any property belonging to him during the Travel
sebaik- baiknya, dan mengambil tindakan pencegahan to the best possible manner, and take preventive
untuk menghindari kerugian yang lebih besar. actions to avoid a bigger loss.
7. Hak Tertanggung atas Manfaat Asuransi berdasarkan 7. The right of the Insured to the Insurance Benefits
Polis ini hilang, apabila Tertanggung Tidak memenuhi under this Policy will be forfeited if the Insured does
kewajiban berdasarkan Pertanggungan ini. not fulfill the obligations hereunder.
8. Santunan Tunai akan dibayarkan penuh sebesar nilai 8. Cash Benefit will be fully paid to the value as contained
yang tercantum pada Ikhtisar Polis. in Policy Schedule.

9. Pembayaran ganti rugi atas semua manfaat yang 9. The payment of indemnity for all benefits as set out in
tercantum pada Polis ini akan dibayarkan sesuai this Policy will be paid in accordance with the amount
dengan jumlah tagihan, setinggi-tingginya sebesar nilai of bills, at the highest to the nominal as set out in
yang tercantum pada Ikhtisar Polis. Policy Schedule.
10. Tertanggung wajib menjaga keselamatan diri dan harta 10. The Insured shall be obliged to keep his own safety
benda yang dimiliki selama dalam Perjalanan dengan and any property belonging to him during the Travel
sebaik- baiknya, dan mengambil tindakan pencegahan to the best possible manner, and take preventive
untuk menghindari kerugian yang lebih besar. actions to avoid a bigger loss.
11. Jaminan atas manfaat berdasarkan Polis ini berlaku jika 11. The security on the benefits hereunder shall apply if
Premi atas Polis telah dibayar lunas. the Premium of Policy has been fully paid.
12. Tertanggung tetap mendapatkan penggantian atau 12. The Insured remains having the indemnity or receiving
menerima manfaat ini, walaupun telah memiliki these benefits despite any other Insurance owned, in
Asuransi lainnya, sesuai dengan ketentuan yang accordance with the terms as set forth in each benefit.
dicantumkan pada masing – masing manfaat.
13. Tertanggung yang berusia 71 (tujuh puluh satu) tahun 13. Regarding the Insured already reaching the age of 71
sampai dengan usia 80 (delapan puluh) tahun berlaku (seventy-one) up to 80 (eighty) years old the following
ketentuan sebagai berikut: terms shall apply:
a. Penggantian biaya untuk manfaat Kecelakaan Diri a. Reimbursement for benefit of Personal Accident
Dan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan, manfaat Biaya and Permanent Disability Due To Accident,
Perawatan Medis akibat kecelakaan, manfaat benefit of Medical Treatment Charges due to an
Biaya Perawatan Medis akibat penyakit, setinggi – accident, benefit of Medical Treatment Charges
tingginya adalah 35% (tiga puluh lima persen) dari due to disease shall be at the highest 35% (thirty-
nilai Pertanggungan yang tercantum pada Ikhtisar five percent) of the coverage sum Insured
Polis. contained in the Policy Schedule.
b. Manfaat Evakuasi Medis Darurat dan Repatriasi b. Benefit of Emergency Medical Evacuation and
Jenazah Akibat Kecelakaan tidak berlaku. Corpse Repatriation Due to Accident shall not be
applicable.
14. Tertanggung yang berusia 81 (delapan puluh satu) 14. Regarding the Insured having the age of 81 (eighty-
tahun sampai dengan usia 86 (delapan puluh lima) one) up to 86 (eighty-six) years (inclusive) the
tahun (inklusif) berlaku ketentuan sebagai berikut: following terms shall apply:
a. Penggantian biaya untuk manfaat Kecelakaan Diri a. Reimbursement for benefit of Personal Accident
Dan Cacat Tetap Akibat Kecelakaan, manfaat Biaya and Permanent Disability Due To Accident,
Perawatan Medis akibat kecelakaan, manfaat Biaya benefit of Medical Treatment Charges Due To
Perawatan Medis akibat penyakit, setinggi – Accident, benefit of Medical Treatment Charges
tingginya adalah 25% (dua puluh lima persen) dari Due to Disease shall be at the highest 25%
nilai Pertanggungan yang tercantum pada Ikhtisar (twenty-five percent) of the sub Insured as
Polis. contained in the Policy Schedule.
b. Manfaat Evakuasi Medis Darurat dan Repatriasi b. Benefit of Emergency Medical Evacuation and
Jenazah Akibat Kecelakaan tidak berlaku. Corpse Repatriation Due to Accident shall not be
applicable.
15. Ketentuan lainnya: 15. Other Provisions:
a. Jika Tertanggung memiliki lebih dari 1 (satu) polis a. If the Insured has more than 1 (one) Travel
TravelFirst Indonesiana yang diterbitkan oleh PT Insurance policy issued by PT Sompo Insurance
Sompo Insurance Indonesia, untuk tujuan Indonesia, for the same destination, the Insured
Perjalanan yang sama, Tertanggung hanya akan will only be guaranteed and receive claim
dijamin dan menerima pembayaran klaim dari 1 payments from 1 (one) policy with the highest
(satu) polis dengan tingkat manfaat tertinggi. level of benefits
b. Untuk Perjalanan darat dengan menggunakan b. For land Travel by Personal Vehicle, the insurance
Kendaraan Pribadi, jaminan hanya berlaku untuk only applies to a Travel destination with minimum

tujuan Perjalanan dengan minimal jarak 100km dari distance of 100 km from the Insured’s residence
tempat tinggal atau tempat kerja Tertanggung. or Workplace.
c. Jaminan tidak berlaku untuk Perjalanan pulang c. Insurance shall not apply for the shuttle Travel
pergi antara Tempat Kerja dan Tempat Tinggal between the Insured’s Workplace and residence.
Tertanggung.
d. Untuk periode tahunan, limit jaminan Biaya d. For yearly period, the insurance limits of Medical
Perawatan Medis dan Biaya Evakuasi Medis Darurat Treatment Cost and Emergency Medical
Dan Repatriasi Jenazah belaku keseluruhan/agregat Evacuation Cost and Corpse Repatriation,
limit untuk satu tahun. all/agregate of one year limit shall apply.
e. Jaminan Pembatalan Perjalanan dan Keterlambatan e. The Insurance for Travel cancellation and Travel
Perjalanan hanya berlaku untuk Perjalanan dengan Delay shall only apply to a Travel using scheduled
menggunakan Alat Transportasi umum terjadwal. public Transportation Means.
f. Jaminan Kerusakan Dan Kehilangan Bagasi Tercatat f. The Insurance on Damage and Loss to Checked-in
dan Keterlambatan Penerbangan hanya berlaku Baggage and the Flight Delay shall apply only for
untuk Perjalanan dengan menggunakan moda a Travel using by aircraft transportation mode.
transportasi pesawat terbang.
g. Untuk Perjalanan tahunan, pertanggungan ini g. For annual Travel, this coversge shall apply up to
berlaku hingga Perjalanan 90 (sembilan puluh) hari 90 (ninety) days of per Travel.
per Perjalanan.
h. Untuk Tertanggung yang membeli paket grup, h. For the Insured who buys the group package, at
minimal dalam 1 (satu) grup terdapat 10 (sepuluh) least in 1 (one) group there are 10 (ten) people
orang yang melakukan perjalanan dengan tujuan who travel with the same destination and period.
dan periode yang sama
16. Tunduk pada persyaratan-persyaratan, batasan- 16. Subject to those requirements, limitations, exclusions
batasan, pengecualian-pengecualian dan ketentuan- and terms set forth and stipulated in this Policy.
ketentuan yang diatur dan ditetapkan dalam Polis ini.
PASAL 4 ARTICLE 4
PENGECUALIAN EXCLUSION
Kami tidak bertanggung jawab atas setiap klaim yang We shall not be responsible for any claim arising from,
timbul dari, berdasarkan, atau terkait dengan: based on, or relating to:
1. Khusus untuk jaminan Kecelakaan Diri dan Cacat Tetap 1. Especially for benefit personal accident and
Akibat Kecelakaan, biaya-biaya yang seharusnya dapat permanent disability due to accident, the costs
dikompensasi oleh Polis lain yang lebih spesifik supposed to be compensable by any other more
termasuk program Asuransi Sosial atau Asuransi Wajib specific Policy including Social Insurance or Mandatory
yang diatur oleh Undang-Undang. Insurance set forth by the Law.
2. Penolakan, kegagalan atau ketidakmampuan dari 2. Refusal, failure or inability of an operator or travel
operator atau agen Perjalanan, penyedia Akomodasi, agent, Accommodation provider, airflight authority, or
otoritas penerbangan, atau penyedia jasa Perjalanan any other Travel service provider to provide their
lainnya untuk menyediakan jasa mereka baik secara services both wholly or partly due to their own
keseluruhan atau sebagian dengan alasan kesulitan financial condition or the bankruptcy of someone,
keuangan mereka sendiri atau bangkrutnya seseorang, company or organization associated to them.
perusahaan atau organisasi yang berhubungan
dengan mereka.
3. Kerugian konsekuensial, ekonomi atau sebaliknya, 3. Consequential, economic loss or otherwise, loss of
hilangnya kenikmatan atau kerugian lainnya yang enjoyment or any other loss not listed in this Policy.
tidak disebutkan dalam Polis ini.

4. Kerugian, kejadian atau kewajiban yang menimbulkan 4. Any loss, occurrence or obligation resulting in the
klaim berdasarkan Polis ini dimana Kami secara legal claim under this Policy for which We are lawfully
dilarang hukum untuk membayar. prohibited to pay.
5. Atas tanggung jawab atau kerugian lanjutan atau 5. For any continued liability or loss or indirect loss in any
kerugian tidak langsung dalam bentuk apapun. form whatsoever.
6. Kondisi Kesehatan Yang Sudah Ada. 6. The Existing Health Condition.
7. Kondisi/peristiwa Yang Sudah Disadari sebelum 7. The Condition/events Already Realized before
pengajuan polis. insurance proposal.
8. Ketidakjujuran, tindak kriminal, atau tindak pidana 8. Dishonesty, criminal act, or an offense by the Insured
Tertanggung atau siapapun yang berhubungan atau or anyone associating with or relating to the Insured.
berkaitan dengan Tertanggung.
9. Alat Transportasi Umum yang Tertanggung gunakan 9. A Public Transportation Means the Insured uses during
selama Perjalanan tidak memiliki izin resmi untuk the Travel having no legitimate license to operate.
beroperasi.
10. Gangguan mental dan gangguan saraf atau gangguan 10. Mental disorder and neuro disorder or sleep disorder
tidur termasuk tetapi tidak terbatas pada including but not limited to insanity.
ketidakwarasan.
11. Peristiwa perang, baik tindakan perang yang 11. Event of war, either declared or not, rebellion,
dideklarasikan atau tidak, aksi pemberontakan, revolution, terrorism, invasion, or military usurped
revolusi, terorisme, invasi, atau pengambilalihan power.
kekuasaan oleh militer.
12. Akibat dari radiasi, reaksi atau kontaminasi nuklir 12. Consequence of radiation, nuclear reaction or
termasuk senjata nuklir atau radioaktif. contamination including nuclear weapon or
radioactive.
13. Akibat dari bahan, zat, senyawa biologis dan/atau 13. Consequence of any biological and/or chemical
kimiawi yang digunakan baik secara langsung maupun material, substance, compound used either directly or
tidak langsung dengan tujuan untuk membahayakan indirectly with the objective to harm or kill the human’s
atau membunuh nyawa manusia dan/atau life and/or cause a public fear.
menimbulkan ketakutan publik.
14. Campur tangan pemerintah dalam bentuk apapun, 14. The government’s intervention in any form, a failure to
gagal mendapatkan visa atau dokumen kunjungan get visa or any other visiting document, prohibition,
lain, pelarangan, pengaturan atau diberlakukannya arrangement or the enactment of a Travel warning
peringatan Perjalanan (travel warning) dari yang from the competent authority.
berwenang.
15. Kerugian yang diakibatkan oleh tindakan yang dengan 15. Any loss caused by an act which is deliberately taken
sengaja menghadapi risiko yang tidak perlu, atau tidak to face an unneccesary risk, or failed to take a
melakukan tindakan yang seharusnya diperlukan untuk necessary act to avoid a risk, except when trying to
menghindari risiko, kecuali ketika mencoba save a human’s life.
menyelamatkan nyawa seseorang.
16. Klaim yang berhubungan baik secara langsung 16. Any claim relating to either directly or indirectly
maupun tidak langsung dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection, Acquired
Immunodeficiency Virus (HIV), Acquired Immune Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or any other
Deficiency Syndrome (AIDS) atau penyakit menular infectious sexual disease.
seksual lainnya.
17. Apabila Tertanggung dengan sengaja melakukan 17. If the Insured deliberately commits a suicide, tries to
bunuh diri, mencoba untuk melakukan bunuh diri, atau commit a suicide, or deliberately gets himself/herself
dengan sengaja melukai dirinya sendiri. hurt.

18. Tertanggung menggunakan alcohol atau obat-obatan, 18. The Insured consumes alcohol or drugs, or under the
atau dalam efek dari alkohol atau obat-obatan, kecuali influence of alcohol or drugs, except drugs prescribed
obat yang telah diresepkan dan digunakan seperti yang and consumed as directed by a Medical Practitioner.
diarahkan Praktisi Medis.
19. Tanggung jawab, biaya atau manfaat apapun atas 19. Liability, cost or any benefit for any incident beyond
kejadian diluar periode pertanggungan Polis ini. the coverage period of this Policy.
20. Menjadi pilot atau awak pesawat terbang apapun, 20. Being a pilot or crew of any aircraft whatsoever,
skydiving/terjun payung (kecuali skydiving/terjun skydiving (except tandem skydiving when conducted
payung tandem ketika dilakukan dengan sebuah with a commercial company), sliding, hang-gliding,
perusahaan komersial), meluncur, hang-gliding, para- para-gliding and any other aerospace activity.
gliding dan setap kegiatan kedirgantaraan lainnya.
21. Apabila Tertanggung berpartisipasi di dalam: 21. If the insured participates in:
a) Olahraga dan Kegiatan Olahraga Ekstrim, a) Extreme Sport and Sport Activities,
b) olahraga kompetisi, setiap olahraga profesional b) competitive sport, any professional sport or any
atau olahraga apapun di mana Tertanggung akan sport whatsoever where the Insured will or may
atau dapat mendapatkan atau menerima get or receive remuneration, donation,
remunerasi, donasi, sponsor atau imbalan sponsorship or any financial compensation,
finansial apapun, kecuali kegiatan kompetisi except for a marathon competition of maximum
marathon maksimal 15km yang dibuka untuk 15 km open for the public and the activity has
masyarakat umum dan kegiatan tersebut telah been officially registered,
terdaftar secara resmi,
c) Ekspedisi, c) Expedition,
d) Perjalanan berburu dan safari yang tidak diberikan d) A hunting and safari travel not provided by a
oleh operator komersial berlisensi, licensed commercial operator,
e) arung jeram kelas 4 atau lebih, e) Rafting of class 4 or above,
f) berlayar di luar perairan territorial, f) Sailing beyond territorial waters,
g) Scuba Diving kecuali Tertanggung memegang g) Scuba Diving unless the Insured holds PADI
sertifikasi PADI (atau kualifikasi yang diakui certificate (or any equal qualification) or the
setara) atau Tertanggung menyelam dengan Insured dives with a competent and qualified
instruktur yang berkompeten dan berkualifikasi. instructor. In this situation, the maximum depth
Dalam situasi ini kedalaman maksimum yang kami we insure shall be as stipulated in the Insured’s
jamin sebagaimana yang ditentukan sesuai PADI certificate (or any equal qualification) but
sertifikasi PADI Tertanggung (atau kualifikasi not more than 30 (thirty) meters and the Insured
setara yang diakui) tetapi tidak lebih dari 30 (tiga may not dive alone.
puluh) meter dan Tertanggung tidak boleh
menyelam sendiri.
22. Tertanggung berpartisipasi dalam: 22. The Insured participates in:
a) Panjat Gunung; a) Mountain Climbing;
b) Panjat tebing luar ruangan atau abseiling, atau b) Outdoor clift climbing or abseiling, or
c) Melakukan Perjalanan (non udara) di atas 5.500 c) Conducting a (non air) Travel of above 5,500
meter atau trekking di atas 3.000 meter. meters or trekking of above 3,000 meters. The
Pengecualian 22 (b) dan 22 (c) di atas tidak berlaku abovementioned points 22 (b) and 22 (c) exclusion
untuk panjat tebing luar ruang berpengaman shall not apply to an organized safe outdoor clift
terorganisir, abseiling dan trekking berpengaman climbing, abseiling and safe trekking which:
yang:
1. disediakan untuk masyarakat umum tanpa 1. is provided for the public unlimitedly, other
batasan, selain kesehatan secara umum than the health in general and fitness
dan peringatan kebugaran, dan warning; and

2. yang disediakan oleh operator tur lokal 2. which is provided by a recognized
komersial yang diakui atau penyedia commercial local tour or an activity provider;
kegiatan, dan and
3. diberikan di bawah bimbingan dan 3. is provided under the guidance and
pengawasan pemandu yang berkualitas supervision of a qualified guide and/or
dan/atau instruktur dari operator tur atau instructor from a tour operator or activity
penyedia kegiatan dan selalu berlaku provider and the provision that the Insured
ketentuan Tertanggung mengikuti saran follows their suggestion and/or instruction
dan/atau instruksi mereka, dan shall always apply, and
4. kegiatan tersebut diadakan di bawah 4. such activiity is held under 5,500 meters.
5.500 meter.
23. Setiap kesalahan atau kelalaian pada pengaturan 23. Any mistake or negligence in the Insured’s order
pemesanan Tertanggung yang dibuat oleh arrangement made by the Insured, the Insured’s
Tertanggung, agen Perjalanan Tertanggung atau orang Travel agent or anyone else acting on behalf of the
lain senjata yang bertindak atas nama Tertanggung. Insured.
24. Kehamilan atau persalinan dan kontrol kehamilan 24. Pregnancy or maternity and pregnancy control
termasuk keguguran, kelahiran anak, infertilitas, including miscarriage, maternity, infertility,
kontrasepsi atau yang berhubungan dengan sterilisasi contraception or those relating to sterilization or any
atau komplikasi yang timbul darinya. complication arising therefrom.
25. Pengobatan untuk tujuan estetika dan kecantikan. 25. Medication for esthetic and beauty purpose.
26. Apabila Tertanggung adalah seorang teroris, anggota 26. If the Insured is a terrorist, a member of a terrorist
organisasi teroris, pedagang narkotika, atau perantara organization, narcotics trader, or nuclear, chemical or
nuklir, kimia, atau biologi. biological weapons broker.
PASAL 5 ARTICLE 5
KETENTUAN UMUM GENERAL PROVISIONS
1. Usia 1. Age
Polis ini hanya berlaku bagi Tertanggung yang berusia 3 This Policy only applies to the Insured with the age of
(tiga) bulan hingga usia 86 (delapan puluh enam) tahun 3 (three) months to 86 (eighty-six) years (inklusive).
(inklusif).
2. Kewarganegaraan 2. Citizenship
Polis ini berlaku untuk Tertanggung yang memiliki This Policy applies to the Insured with status of both
status sebagai Warga Negara Indonesia (WNI) dan Indonesian Citizen (WNI) and Foreign Citizen (WNA).
Warga Negara Asing (WNA).
3. Bahasa yang berlaku 3. Governing language

Polis ini dibuat dalam versi Bahasa Indonesia dan This Policy is made in Indonesia and English Language
Bahasa Inggris, dan dalam hal terjadi perbedaan versions, and in case of any difference of interpretation
interpretasi antara teks, maka teks Bahasa Indonesia between the texts, the Indonesian Language version
yang diberlakukan. shall apply.
4. Kurs Mata Uang. 4. Currency Exchange Rate

Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan Polis ini In the event the premium and or claim hereunder is
ditetapkan dalam mata uang asing tetapi jika stipulated in foreign currency but if the payment is
pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah, made in rupiah currency, then such payment shall be
maka pembayaran tersebut dilakukan dengan made using the middle rate of Bank Indonesia upon the
menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada saat payment.

pembayaran.
5. Mulainya Pertanggungan 5. Coverage Commencement

Polis ini mulai berlaku sejak premi berhasil diterima This Policy shall become effective as of the receipt of
oleh Penanggung. premium by the Insured.
6. Berakhirnya Pertanggungan 6. Coverage Expiration

Polis ini berhenti dan Kami bebas dari segala kewajiban This Policy shall expire and We are free from any
pertanggungan ini, dalam hal: obligation in this coverage, in the event of:
• Periode Polis berakhir. • Policy period expiration.
• Tertanggung meninggal dunia. • The Insured passes away.
• Tertanggung telah tiba kembali di Tempat Tinggal • The Insured has arrived at his/her Residence or
atau Tempat Kerja Tertanggung. Workplace.
• Tertanggung telah menerima seluruh manfaat • The Insured has received all benefits to the
senilai yang tercantum dalam ikhtisar Polis. amount setout in Policy Schedule.
• Tertanggung mendapatkan hukuman penjara. • The Insured is imprisoned.
• 3 (tiga) hari kalender setelah pemberitahuan • 3 (three) calendar days after the cancellation
pembatalan dari Tertanggung atau Penanggung. notification from the Insured or the Insurer.
Sehubungan ketentuan dalam Pasal ini, Tertanggung In respect of this, the Insured and the Insurer are
atau Penanggung sepakat untuk tidak memberlakukan covenanted not to enforce the provision of Article 1266
ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Huakum of Civil Code (KUHPerdata) and the coverage
Perdata (KUHPerdata) dan penghentian termination shall be made without requiring an
pertanggungan dilakukan tanpa memerlukan approval from the District Court.
persetujuan pengadilan Negeri.
7. Dalam Hal Terjadi Kejadian atau Kerugian 7. In The Event of Occurrence or Loss
Apabila terjadi suatu peristiwa yang berpotensi pada In the event of occurrence potentially causing a claim,
terjadinya klaim, Tertanggung harus melakukan hal – the Insured shall take the following acts:
hal berikut:
⬧ Segera memberitahukan hal itu kepada ⬧ Immediately notifying it to the Insurer.
Penanggung.
⬧ Melaporkan kepada pihak yang berwenang ⬧ Reporting to the competent authority on such loss
mengenai peristiwa kerugian tersebut. occurrence.
⬧ Melakukan tindakan pencegahan dan ⬧ Taking the required preventive and securing acts to
pengamanan yang diperlukan untuk menghindari avoid any further loss.
kerugian yang lebih lanjut.
⬧ Bekerja sama dengan Kami atau pihak yang ⬧ Cooperating with Us or an appointee in the claim
ditunjuk dalam proses penanganan klaim, handling process, including preparing the required
termasuk didalamnya menyiapkan dokumen yang documents for such claim settlement process.
diperlukan untuk proses peyelesaian klaim
tersebut.
8. Perubahan Syarat dan Ketentuan Polis 8. Amendment to Policy Terms and Conditions
Syarat dan Ketentuan Polis ini tidak dapat dibatalkan, The Policy terms and conditions shall be irrevocable,
diubah ataupun diganti oleh siapapun, kecuali jika not amendable nor irreplaceable by anyone
dinyatakan dalam syarat dan ketentuan khusus atau whomsoever, unless stated in the special terms and
dinyatakan dalam catatan tambahan (endorsement) conditions or stated in an endorsement made and
yang dibuat dan diterbitkan oleh Tertanggung. issued by the Insured.

PASAL 6 ARTICLE 6
KETENTUAN KLAIM TERMS OF CLAIM
1. Pengajuan Klaim 1. The filing of a Claim

a. Laporan klaim atas kerugian ini harus sudah a. A report on the claim for this loss must already be
Penanggung terima 30 (tiga puluh) hari kalender received by the Insurer 30 (thirty) calendar days as
sejak kejadian dan dokumen-dokumen klaim harus of the occurrence and the claim documents must
sudah Penanggung terima 60 (enam puluh) hari have been received by the Insurer not later than 60
kalender sejak kejadian. (sixty) calendar days as of the occurrence.
b. Klaim akan dikembalikan apabila dokumen yang b. The claim will be returned in case of insufficiency
diajukan masih ada kekurangan atau tidak lengkap. or incomplete documents submitted. The deadline
Batas waktu untuk melengkapinya adalah 30 to complete the documents shall be 30 (thirty)
(tigapuluh) hari kalender setelah pemberitahuan calendar days after the notice from the Insurer and
dari Penanggung dan jika lebih dari batas waktu if more than the deadline the Claim shall be
untuk melengkapinya maka Klaim tersebut deemed not exist.
dianggap tidak ada.
c. Berdasarkan dokumen yang diterima Penanggung, c. Based on the documents received by the Insurer,
maka Penanggung akan mengeluarkan konfirmasi then the Insurer shall give confirmation on Claim
persetujuan Klaim kepada Tertanggung dalam approval to the Insured within 7 (seven) business
waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak dokumen diterima days as of the complete documents are received.
secara lengkap.
d. Setiap Dokumen Klaim lengkap dan layak dibayar d. For any Claim Document already complete and
serta telah menerima konfirmasi persetujuan Klaim paid worthy as well as having received the Claim
dari Tertanggung maka pembayaran Klaim akan approval confirmation from the Insured, the Claim
diselesaikan selambat-lambatnya 14 (empat belas) payment will be settled at the latest 14 (fourteen)
hari kerja ke Rekening Tertanggung. business days to the Insured’s account.
e. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender e. If within 30 (thirty) calendar days after the Claim
setelah pembayaran Klaim dilakukan tidak ada payment, no complaint is filed, then the Claim
keluhan / komplain, maka pembayaran Klaim payment shall be deemed settled and the Insurer
dianggap telah selesai dan Penanggung dibebaskan shall be released from any lawsuit.
dari segala tuntutan hukum.
f. Apabila pada periode asuransi, Tertanggung f. If during the insurance period, the Insured
melakukan hal-hal yang bersifat merugikan committed anything harmful to the Insurer (Moral
Penanggung (Moral Hazard), maka Penanggung Hazard), then the Insurer shall be entitled not to
berhak untuk tidak membayarkan Klaim. pay any Claim.
g. Kegagalan untuk mematuhi ketentuan klaim akan g. The failure to obey the terms of claim will
otomatis membatalkan proses klaim. automatically cancel the claim process.
2. Dokumen Klaim 2. Claim Documents

⬧ Setiap pengajuan klaim, Tertanggung harus ⬧ In filing a claim, the Insured shall enclose:
menyertakan:
a. Formulir klaim a. Form of Claim
b. Bukti tiket Perjalanan atau boarding pass jika b. Proof of Travel ticket or boarding pass if using
menggunakan Alat Transportasi Umum Public Transportation Means
c. Dokumen Silsilah Keluarga, jika Tertanggung c. Family tree documents, if the Insured travels
melakukan perjalanan dengan membeli paket by purchasing a family package.
keluarga.
d. Fotokopi KTP/KITAS/Passport d. Photocopy of Identity Card/KITAS/Passport.

⬧ Dokumen yang harus Tertanggung sertakan untuk ⬧ The documents the Insured must enclose for each
setiap jaminan: insurance:
A. Kecelakaan Diri A. Personal Accident
1. Asli surat keterangan kepolisian 1. Original certificate of police statement
2. Asli surat keterangan hasil visum Praktisi 2. Original certificate on visum from the
Medis atas kematian, jika mengalami Medical Practitioner on the death, in case
kematian. of death.
Medis atau laporan medis tentang Cacat Medical Practitioner or medical record on
Tetap, jika mengalami Cacat Tetap. Permanent Disability, in case of
Permanent Disability.
4. Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan 4. Death Certificate issued by the local
setempat, jika Tertanggung mengalami Village, in case of the Insured’s death.
kematian.
5. Salinan Kartu Keluarga dan Copy identitas 5. Copy of Family Card and Copy of Heirs’
Ahli Waris, jika Tertanggung mengalami identity, if the Insured is dead.
kematian.
6. Bukti Ahli Waris dari penerima manfaat. Jika 6. Proof of Heirs from the beneficiary. If
sesuai dengan hukum Ahli Waris, urutan consistent with the law of Heirs, the
deklarasi Ahli Waris yang dibuat oleh sequence of Heirs’ declaration made by
Pengadilan yang berwenang. the competent Court.
B. Biaya Perawatan Medis Akibat Kecelakaan B. Medical Treatment Cost Due To Accident
1. Asli surat keterangan atau hasil diagnosa dari 1. Original covering letter or diagnose
Praktisi Medis yang merawat. results from the treating Medical
Practitioner.
2. Asli rincian tagihan biaya pengobatan. 2. Original bills of medication cost.
3. Asli kuitansi pembayaran tagihan. 3. Original bills payment receipt.
4. Salinan keterangan tindakan operasi 4. Copy of statement on surgery act and/or
dan/atau tindakan medis lainnya, jika ada other medical action, if medical action is
tindakan medis. taken.
5. Hasil pemeriksaan laboratorium, jika ada 5. Laboratory test results, in case of
pemeriksaan laboratorium. laboratory test.
6. Surat keterangan kepolisian, sebagai bukti 6. A police statement letter, as accident
Kecelakaan. evidence.
C. Biaya Perawatan Medis Akibat Penyakit C. Medical Treatment Cost Due To An Illness
1. Asli surat keterangan atau hasil diagnosa dari 1. Original diagnose certificate or results
Praktisi Medis yang merawat. from the treating Medical Practitioner.
dan/atau tindakan medis lainnya, jika ada other medical action, in case of medical
tindakan medis. action.

D. Biaya Evakuasi Medis Darurat dan Repatriasi D. Emergency Medical Evacuation and
Jenazah akibat kecelakaan Reptration of Mortal Remains due to an
Accident
2. Asli rekomendasi dari Praktisi Medis bahwa 2. Original recommendation from Medical
Tertanggung membutuhkan evakuasi karena Practitioner that the Insured needs
kecelakaan, untuk klaim biaya evakuasi evacuation due to accident, for medical
medis. evacuation cost claim.
3. Asli surat keterangan dari Praktisi Medis 3. Original statement letter from Medical
bahwa Tertanggung meninggal dunia akibat Practitioner that the Insured passes away
kecelakaan, untuk klaim biaya repatriasi due to accident, for corpse repatriation
jenazah. claim cost.
4. Asli rincian tagihan biaya evakuasi medis 4. Original detail of emergency medical
darurat atau repatriasi jenazah, meliputi evacuation or corpse repatriation costs
sarana transportasi dan fasilitas lainnya. bills, comprising transportation facility
and other facilities.
E. Santunan Pemakaman E. Funeral Benefit

1. Kuitansi asli/fotokopi untuk pembayaran 1. Original/photocopy of receipts for related
terkait. payments.
2. Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan 2. Death Certificate from local Village, in
setempat, jika Tertanggung mengalami case of Insured’s death.
kematian.
3. Dokumen terkait lainnya yang dibutuhkan. 3. Other related documents required.
F. Kerusakan dan Kehilangan Bagasi Tercatat F. Damage and Loss of Checked-in Baggage
1. Asli surat keterangan dari maskapai 1. Original certificate from airline, airport
penerbangan, otoritas bandara, atau otoritas authority, or other competent authorities
yang berwenang lainnya mengenai concerning any loss or damage to
kehilangan atau kerusakan Bagasi Tercatat. Checked-in Baggage.
2. Asli bukti kepemilikan Bagasi Tercatat 2. Original evidence of ownership on
(baggage tag) serta keterangan berat Bagasi Checked-in Baggage (baggage tag) as
Tercatat. well as the information on Checked-in
Baggage weight.
3. Berita acara kronologis kejadian kehilangan/ 3. Minutes of chronology of loss/damage
kerusakan. occurrence.
4. Daftar isi bagasi yang hilang/rusak dan 4. List of contents of such lost/damaged
estimasi harga barang setelah dikurangi baggage and the estimated prices of
depresiasi. goods after less by depreciation.
5. Asli kuitansi pembelian & kartu garansi (jika 5. Original purchase receipt & warranty card
ada) untuk barang yang diklaimkan (if any) for the goods claimed.
6. Foto barang yang rusak, kuitansi dan 6. Photographs of the damaged goods,
penawaran asli untuk proses reparasi, jika original receipts and quotation for repair
klaim kerusakan process, in case of damage claim.
7. Asli bukti penyelesaian pembayaran 7. Original evidence of compensation
kompensasi dari maskapai penerbangan, payment settlement from the airline,
otoritas bandara, atau otoritas yang

berwenang lainnya. airport authority, or other competent
authorities.
G. Kehilangan Barang-Barang Pribadi G. Loss of Personal Belongings

1. Asli surat keterangan kepolisian setempat, 1. Original certificate from the local police,
dimana kehilangan terjadi. where the loss occurred.
2. Jenis dan nama barang yang hilang. 2. Types and names of lost goods.
3. Bukti yang dapat menunjukkan kepemilikan 3. Evidence indicating the lost goods
barang yang hilang. ownership.
4. Bukti kerusakan, upaya kekerasan atau 4. Evidence of damage, attempted violence
pemaksaan. or force.
H. Keterlambatan Bagasi H. Delay of Baggage

1. Property Irregularity Report dari perusahaan 1. Property Irregularity Report from the
transportasi. transportation company.
2. Label bagasi. 2. Baggage Tag.
3. Dokumentasi tertulis dari Maskapai, pihak 3. Written document from Airline, other
pengangkut lainnya perihal alasan dan transporters concerning the reason and
lamanya keterlambatan (dengan length of delay (by mentioning the date
menyebutkan tanggal dan jam bagasi and time of baggage receipt).
diterima).
I. Pembatalan Perjalanan I. Cancellation of Travel

1. Dokumen asli yang menerangkan penyebab 1. Original document explaining the Travel
pembatalan Perjalanan (tergantung alasan cancellation cause (depending on the
pembatalan Perjalanan) Travel cancellation reason)
a. Penyakit Serius atau Cidera Serius: asli a. Serious Disease or Injury: original
surat keterangan dari Praktisi Medis. certificate from Medical
Practitioner.
b. Kematian: asli surat kematian yang b. Death: the relevant original death
bersangkutan. certificate.
c. Pengadilan: surat panggilan sebagai c. Court: summon as witness or jury,
saksi atau juri, surat keterangan certificate on quarantine.
karantina.
d. Kerusakan tempat tinggal karena d. Damage to residence due to
kebakaran/angin puyuh/ banjir: surat fire/typhoon/flood: certificate from
keterangan Polisi/ pihak yang the Police/competent authority on
berwenang atas kerusakan tempat the residence damage.
tinggal.
e. Maskapai penerbangan, otoritas e. Airline, airport authority or other
bandara atau otoritas lainnya: surat authorities: certificate on Travel
keterangan pembatalan Perjalanan dan cancellation and information on
keterangan mengenai jumlah total refund already paid.
pengembalian dana yang telah
dibayarkan.

2. Asli bukti pembayaran tiket transportasi 2. Original payment slip of public
umum dan/atau Akomodasi. transportation ticket and/or
Accommodation.
3. Salinan dari kondisi umum yang dikeluarkan 3. Copy of the general condition issued by
oleh agen Perjalanan (jika ada). the Travel agent (if any).
4. Bukti hubungan antara Tertanggung dan 4. Proof of relationship between the Insured
Keluarga Dekat Tertanggung atau Kartu and Insured’s Close Family or Family Card
Keluarga jika yang mengalami Penyakit if the one suffering Serious Disease or
Serius, Cidera Serius, atau kematian adalah Injury or death is the Insured’s Close
Keluarga Dekat Tertanggung. Family.
J. Pengurangan Perjalanan J. Travel Reduction

Pengurangan Perjalanan (tergantung alasan reduction cause (depending on the Travel
pengurangan Perjalanan) reduction reason)
a. Keguguran yang disebabkan oleh a. Misbirth caused by an accident with
kecelakaan dengan cidera luar atau visible external injury or physical
cidera fisik yang terlihat: Asli surat injury: Original certificate from
keterangan dari Praktisi Medis. Medical Practitioner.
b. Gangguan dari Pemogokan, Kerusuhan b. Disturbance due to unexpected
atau Huru-Hara tak terduga di tempat Strike, Commotion or Riot at the
tujuan: Surat Keterangan Polisi / pihak destination place: Certificate from
yang berwenang atas kejadian tersebut. the Police/person in charge of such
occurrence.
c. Bencana alam (angin topan, gempa c. Natural disaster (typhoon,
bumi, banjir dan sejenisnya) di tempat earthquake, flood and the similar) at
tujuan: Surat Keterangan Cuaca dari the destination place: Weather
BMKG. Report from BMKG.
d. Kondisi cuaca yang merugikan d. Harmful weather condition
(termasuk Kabut) di tempat tujuan: (including Fog) at the destination
Surat Keterangan Cuaca dari BMKG. place: Weather report from BMKG.
e. Pembajakan di tempat tujuan: Surat e. Hijacking at the destination place:
Keterangan Polisi / pihak yang Certificate from the Police/person in
berwenang atas kejadian tersebut. charge of such occurrence.
f. Dipanggil oleh Pengadilan untuk f. Summoned by the Court to become
menjadi saksi: Surat panggilan sebagai a witness: Summon as witness.
saksi.
g. Kerusakan tempat tinggal karena g. Damage to residence due to fire
kebakaran dan/atau perampokan: Surat and/or robbery: Certificate from the
Keterangan Polisi/pihak yang Police/person in charge of such
berwenang atas kerusakan tempat damage to residence.
tinggal.
2. Asli surat keterangan dari Praktisi Medis atau 2. Original certificate from Medical
pejabat berwenang yang menyatakan Practitioner or competent officer stating
Tertanggung harus mengurang Perjalanan that the Insured must reduce the Travel
yang telah direncanakan. already planned.
3. Asli bukti pembayaran tiket transportasi 3. Original slip of payment for public
umum dan/atau Akomodasi. transportation ticket and/or
Accommodation.

Keluarga Dekat Tertanggung atau Kartu and the Insured’s Close Family or Family
Keluarga jika yang mengalami Penyakit card if those suffering from Serious
Serius, Cidera Serius, atau kematian adalah Disease or Serious Injury or death is the
Keluarga Dekat Tertanggung. Insured’s Close Family.
5. Dokumen terkait lain yang dibutuhkan. 5. Other related documents required.
K. Keterlambatan Perjalanan K. Travel Delay

1. Keterangan dari perusahaan transportasi 1. Information from the transportation
mengenai alasan dan lama penundaan company concerning the reasons and
penerbangan. length of flight delay.
L. Tanggung Jawab Hukum Pribadi L. Third Party Liability

1. Asli surat keterangan kepolisian. 1. Original Police statement.
2. Pernyataan klaim dari pihak ketiga. 2. Third party claim statement.
3. Dokumen yang menyatakan nilai klaim. 3. Document stating the claim value.
4. Untuk tagihan yang timbul dari Cidera badan 4. For a claim arising from the third party’s
pihak ketiga, kuitansi asli untuk biaya bodily injury: original receipt for
pengobatan, laporan medis. medication cost, medical report.
5. Untuk klaim kerusakan property pihak ketiga: 5. For third party’s property damage claim:
foto kerusakan harta benda yang rusak, the photograph of the damaged
kuitansi pembelian atau perbaikan untuk property, the receipt of purchase or
penggantian atau perbaikan harta benda repair for the replacement or repair of
yang rusak. the damaged property.
M. Pembajakan M. Hijacking
1. Asli/Fotokopi surat keterangan dari Alat 1. Original/photocopy of statement on the
Transportasi yang digunakan untuk Transportation Means used for Traveling.
melakukan Perjalanan.
2. Dokumen terkait lain yang dibutuhkan oleh 2. Other related documents required by the
N. Santunan Mobil Derek dan Mobil Ambulans N. Towing Car and Ambulance Benefit
1. Kuitansi Asli / Salinan untuk pembayaran ke 1. Original/Photocopy of receipt for the
pihak ketiga yang terkait, seperti: ke payment to the related third party, such
penyedia jasa mobil derek atau ke penyedia as: to the towing car service provider or
jasa mobil ambulans. to ambulance truck service provider.
PASAL 7 ARTICLE 7
KETENTUAN PEMBAYARAN PREMI TERMS OF PREMIUM PAYMENT
Pembayaran Premi Asuransi. Insurance Premium Payment

Premi asuransi harus dibayarkan sebelum asuransi berlaku. The insurance premium must be paid prior to the insurance
Pembayaran dapat dilakukan secara tunai ke kantor validity. The payment can be made in cash to the office of
Penanggung atau agen Perjalanan atau penyedia layanan the Insurer or Travel agent or service provider appointed by
yang Penanggung tunjuk dan melalui transfer ke nomor the Insurer and through the transfer to the number of bank

rekening bank Penanggung atau ke nomor rekening bank account of the Insurer or bank account number of the
agen Perjalanan atau penyedia layanan yang Penanggung Travel agent or service provider appointed by the Insurer.
tunjuk. Premi dinyatakan telah diterima apabila The premium is declared received if the Insurer receives the
Penanggung menerima pembayaran secara tunai di kantor payment in cash at the office of the Insurer, the premium is
Penanggung, premi telah masuk ke rekening Bank already received at the Insurer’s bank account or already
Penanggung atau telah diterima secara tunai maupun received in cash or received at the account of Travel agent
masuk ke rekening agen Perjalanan atau penyedia layanan or service provider appointed by the Insurer.
yang Penanggung tunjuk.
Apabila jumlah premi sebagaimana dimaksudkan di atas If the abovementioned premium amount is not paid
tidak dibayar sesuai cara dan dalam jangka waktu yang according to the designated method and within the defined
ditetapkan, Polis ini batal dengan sendirinya dan period, this Policy shall automatically be nul and void and
Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab atas the Insurer is released from all liabilities to this Policy. The
Polis ini. Tenggang waktu pembayaran premi tidak berlaku grace period of premium payment does not apply to this
pada Polis ini. Policy.
BAB III CHAPTER III

PENUTUP CLOSING
PASAL 8 ARTICLE 8
KEADAAN KAHAR FORCE MAJEURE
1. Penanggung memiliki hak untuk menghentikan 1. The Insurer shall have the right to suspend all activities
sementara seluruh kegiatan yang berhubungan dengan relating to this Policy in the event of certain
Polis ini apabila terjadi keadaan atau kondisi tertentu circumstance or condition beyond the control of the
yang berada di luar kendali Penanggung atau Keadaan Insurer’ or Force Majeure.
Kahar.
2. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, maka Penanggung 2. In the event of Force Majeure, the Insurer shall be
diwajibkan memberitahukan kepada Tertanggung obliged to notify the Insured on any of Insurer’s
mengenai setiap kewajiban-kewajiban Penanggung yang unfulfilled obligations. The Insurer shall notify the
tidak dapat dipenuhi. Penanggung harus Insured as soon as possible on such Force Majeure and
memberitahukan Tertanggung secepatnya mengenai the Insurer cannot be declared having committed a
Keadaan Kahar tersebut dan Penanggung tidak dapat negligence or breach to this Policy, if such suspension
dinyatakan telah melakukan kelalaian atau pelanggaran as referred to in paragraph 1 of this Article is taken by
terhadap Polis ini, apabila tindakan penghentian the Insurer.
sementara sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
dilakukan oleh Penanggung.
3. Dalam hal terjadinya krisis nasional (devaluasi atau 3. In case of national crisis (devaluation or any other
situasi lainnya) yang dapat membawa efek pada situation) possibly resulting in the effect to the
kemampuan Penanggung untuk membayar hak Insurer’s capability to pay the right of the Insured, the
Tertanggung, Penanggung tetap sepenuhnya mengakui Insurer remains fully acknowledge the right of the
hak Tertanggung, dengan ketentuan pelaksanaannya Insured, provided that the implementation shall be
bertahap sesuai kemampuan Penanggung. gradual according to the ability of the Insurer.
4. Selambat-lambatnya dalam kurun waktu 1 (satu) tahun 4. Within at the latest 1 (one) year after the end of Force
setelah berakhirnya Keadaan Kahar, Penanggung Majeure, the Insurer has the obligation to determine
memiliki kewajiban menetapkan besarnya potongan the deduction amount in accordance with the
yang pasti sesuai dengan meningkatnya angka Klaim dan increased amount of Claim and the change to monetary
berubahnya keadaan moneter akibat Keadaan Kahar. condition due to Force Majeure. Furthermore, the
Selanjutnya Penanggung akan membayarkan sisa jumlah Insurer will pay the remaining unpaid amount, after
yang belum dibayarkan, setelah memperhitungkan calculating the gradual payments already made.

pembayaran bertahap yang telah dilakukan
sebelumnya.
5. Penanggung tidak berkewajiban bertanggung jawab atas 5. The Insurer shall not be obliged to assume any
setiap keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi responsibility for any delay or failure in fulfilling its
kewajiban dalam Polis ini apabila keterlambatan atau obligation in this Policy if such delay or failure is due to
kegagalan tersebut akibat Keadaan Kahar. Force Majeure.
PASAL 9 ARTICLE 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DISPUTE SETTLEMENT
1) Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan 1) In case of dispute arising between the Insurer and the
Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas Insured due to interpretation on the liability or amount
tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, of indemnity from this Policy, such dispute will be settled
maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui through the reconciliation forum or deliberation by the
forum perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Insurer’s internal unit handling the Complaint Service
Penanggung yang menangani Pelayanan dan and Settlement for Consumers. The dispute arises since
Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan the Insured states in writing his/her disagreement on
timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis the disputed matter. The dispute settlement through
ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. reconciliation or deliberation shall be made within at the
Penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau latest 60 (sixty) calendar days as of the dispute.
musyawarah dilakukan dalam waktu paling lama 60
(enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan.
2) Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian 2) If the dispute settlement through the reconciliation or
atau musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1 tidak deliberation as set forth in paragraph 1 cannot be
mencapai kesepakatan, maka ketidaksepakatan reached, the disagreement must be stated in writing by
tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh the Insurer and the Insured. Furthermore, the Insured
Penanggung dan Tertanggung. Selanjutnya Tertanggung may choose the out of court dispute settlement or
dapat memilih penyelesaian sengketa di luar pengadilan through the court by choosing one of the dispute
atau melalui pengadilan dengan memilih salah satu settlement clauses as set forth below:
klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di
bawah ini:
1. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN SENGKETA 1. ALTERNATIVE DISPUTE SETTLEMENT INSTITUTION
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa It is hereby stated and agreed that the Insured and
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan the Insurer will settle the dispute through the
penyelesaian sengketa melalui Badan Mediasi dan Indonesian Insurance Mediation and Arbitration
Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) sesuai dengan (BMAI) in accordance with the BMAI Regulation and
Peraturan dan Prosedur BMAI atau melalui Procedure or through other Alternative Insurance
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Asuransi Dispute Settlement Institution registered with the
lainnya yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan. Financial Services Authority.
2. PENGADILAN 2. COURT
Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa It is hereby stated and agreed that the Insured and
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan the Insurer will settle the dispute through the
penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di District Court within the territory of the Republic of
wilayah Republik Indonesia. Indonesia.

PASAL 10 ARTICLE 10
PENGESAMPINGAN WAIVER
Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Tertanggung atau It is hereby stated that in case the Insured or the Insurer
Penanggung menghentikan pertanggungan ini, maka kedua terminates this coverage, then both parties agree to waive
belah pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 Article 1266 of Indonesian Civil Code and such coverage
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia dan termination is conducted without requiring the approval
penghentian pertanggungan tersebut dilakukan tanpa from the Court (District Court) within the territory of the
memerlukan persetujuan Pengadilan (Pengadilan Negeri) di Republic of Indonesia.
dalam wilayah Republik Indonesia.
PASAL 11 ARTICLE 11
PERUBAHAN PRODUK CHANGE OF PRODUCT
Perubahan Produk Change to product

Apabila dalam masa periode Polis terdapat perubahan yang In case of change during the Policy period affecting the
mempengaruhi besaran Premi, Manfaat Asuransi, atau Premium amount, Insurance Benefit, or the terms of this
ketentuan-ketentuan dari produk ini, maka Penanggung product, then the Insurer will send a thirty (30) days prior
akan menyampaikan suatu pemberitahuan tertulis tiga written notice to the address of the Insured available at the
puluh (30) hari sebelumnya ke alamat Tertanggung yang Insurer’s records to give an opportunity to the Insured to
ada pada catatan Penanggung untuk memberikan decide whether to approve the change or not. If within
kesempatan kepada Tertanggung untuk memutuskan baik thirty (30) days after the written notice receipt, the Insurer
menyetujui atau tidak atas perubahan tersebut. Jika dalam does not receive any response from the Insured, then the
waktu tiga puluh (30) hari setelah pemberitahuan tertulis Insurer will consider that the Insured has approved the
diterima, Penanggung tidak menerima tanggapan apapun change.
dari Tertanggung, maka Penanggung akan mengganggap
bahwa Tertanggung telah menyetujui perubahan tersebut.
PASAL 12 ARTICLE 12
PENUTUP CLOSING
1. Isi Polis ini telah disesuaikan dengan peraturan 1. This Policy contents have been adjusted to the
perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan legislation including the provisions of the Regulation of
Otoritas Jasa Keuangan. the Financial Services Authority.
2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur 2. Any matters not yet or not sufficiently set forth in this
dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab Undang- Policy, the provisions of Civil Code, Commercial Code
Undang Hukum Perdata, Kitab Undang-Undang Hukum and or prevailing Legislation shall apply.
Dagang dan atau Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

LAMPIRAN
APPENDIX
Lampiran 1. Tabel Manfaat Cacat untuk Jaminan Kecelakaan Diri

Appendix 1. Disablement Table Benefit for Personal Accident Coverage
Persentase dari Percentage of

No Manfaat Cacat Batas Nilai No Disablement Benefit Sum Insured
Pertanggungan Limit
Kehilangan penglihatan kedua
1. 100% 1. Loss vision of both eyes 100%
belah mata
Hilang atau tidak berfungsinya Loss or malfunctioning of both
2. 100% 2. 100%
kedua lengan arm
3. 100% 3. 100%
kedua tungkai kaki leg
Hilang atau tidak berfungsinya: Loss or malfunctioning:
Penglihatan satu mata dan satu One eye vision and one arm;
lengan; 4.
One eye vision and one leg; 100%
4. Penglihatan satu mata dan satu
100%
tungkai kaki; One arm and one leg
Satu tungkai kaki dan satu Permanent loss of hearing:
lengan 5. Both ears; 50%
Kehilangan pendengaran secara tetap:
One ear 25%
5. Kedua telinga; 50%
6. Permanent Loss of one sight eye 50%
Satu telinga 25%
Kehilangan Penglihatan satu
6. 50%
mata secara tetap

POLIS ASURANSI TRAVELFIRST INDONESIANA
KLAUSULA
ENDORSEMEN UNTUK ASURANSI TRAVELFIRST INDONESIANA - KAI
Dengan ini disetujui dan dinyatakan: Hereby agreed and stated:

a. Bahwa menyimpang dari Pasal 1 (Definisi), Pasal 2 a. Whereas deviating from Article 1 (Definition), Article 2
(Manfaat Asuransi), Pasal 3 (Ketentuan Manfaat (Insurance Benefits), Article 3 (Insurance Benefits
Asuransi), Pasal 4 (Pengecualian), Pasal 5 (Ketentuan Provisions), Article 4 (Exceptions), Article 5 (General
Umum), Pasal 6 (Ketentuan Klaim) dan Pasal 7 Provisions), Article 6 (Provisions for Claims) and Article
(Ketentuan Membayar Premi), Penanggung 7 (Provisions Paying Premiums), the Insurer agrees to
menyetujui mengubah, menambahkan dan/atau amend, add and / or reduce the terms of this coverage
mengurangkan ketentuan pertanggungan ini as stipulated in this Endorsement;
sebagaimana diatur dalam Endosemen ini;
b. Bahwa menyimpang dari arti yang berbeda yang b. Whereas deviating from the different meanings which
mungkin diberikan oleh sesuatu peraturan hukum yang may be given by any applicable law, for the purposes of
berlaku, untuk keperluan Endorsemen ini semua istilah this Endorsement all terms in italics are interpreted as
yang dicetak miring diartikan sebagaimana diuraikan described in Chapter DEFINITIONS of the Policy and in
dalam Bab DEFINISI pada Polis dan dalam Endosemen this Endorsement.
ini.
ENDORSEMEN ENDORSEMENT
Para pihak sepakat bahwa khusus untuk keperluan The parties agree that specifically for the purposes of this
Endorsemen ini: Endorsement:
A. Mengubah beberapa ketentuan pada Bab 1 Pasal 1 A. Change some of the provisions in Chapter 1 of Article 1
tentang Definisi pada Polis, sehingga untuk regarding Definitions on the Policy, so that the
selanjutnya menjadi berikut: following will be as follows:
BAB 1 CHAPTER 1
PASAL 1 ARTICLE 1
DEFINISI DEFINITION
1. Alat Transportasi adalah alat transportasi darat yaitu 1. Transportation means land transportation that is Train.
Kereta Api.
2. Check-In adalah tanggal dan waktu ketika Tertanggung 2. Check-In shall mean the date and time when the
mengkonfirmasi Perjalanan Tertanggung dan disertai Insured confirms the Insured’s Travel and
dengan boarding pass atau tiket dari Alat Transportasi accompanied with the boarding pass or ticket of the
yang akan Tertanggung gunakan, di tanggal means of Transportation which will be used by the
keberangkatan Tertanggung yang dijadwalkan. Insured, on the scheduled departure date of the
Insured.
Apabila Tertanggung melakukan check-in untuk If the Insured does the check-in for the Insured’s Travel
Perjalanan Tertanggung di luar gedung keberangkatan, outside the airport building or departure terminal, for
misalnya check-in secara online, maka hal tersebut example online check-in, it means the most recent
akan berarti suatu waktu yang paling akhir antara (i) time between (i) date and time when the Insured does
tanggal dan waktu ketika Tertanggung melakukan the online check-in or (ii) 2 hours prior to the scheduled
check-in secara online atau (ii) 3 jam sebelum waktu departure time from the Public Transportation Means
keberangkatan yang dijadwalkan dari Alat Transportasi to be used by the Insured.
yang akan Tertanggung gunakan.

Mayapada Tower II, 19th floor, Jl. Jendral Sudirman Kav. 27, Jakarta, Indonesia 12920 Telp: (021) 2500890 Fax: (021) 2500891, 2500892
PT SOMPO INSURANCE INDONESIA TERDAFTAR DAN DIAWASI OLEH OJK
3. Pembajakan Kereta Api adalah pengambil alihan 3. Train Hijacking shall mean the forceful taking over of
kendali Kereta Api dengan paksa atau kekerasan atau an Airplane or with the threat and unlawfully.
ancaman dan dengan maksud melawan hukum.
4. Perjalanan adalah sebuah Perjalanan domestik dimana 4. Travel shall mean a domestic Travel where the Insured
Tertanggung dijamin oleh Polis ini dengan ketentuan: is covered by this Policy under the terms:
a. Jaminan Pembatalan Perjalanan dimulai sejak a. Travel Cancellation coverage shall be started since
tanggal dan waktu penerbitan Polis, dan berakhir since the date and time of Policy issue and ended
ketika Tertanggung memulai Perjalanan when the Insured starting his/her Trip, or at
Tertanggung, atau pada tanggal berakhirnya Polis expiration date of the Insured’s Policy, whichever
Tertanggung, mana yang lebih dahulu. earlier.
b. Jaminan Kecelakaan Diri dan Cacat Tetap akibat b. Coverage for Personal Accident and Permanent
Kecelakaan, Kehilangan Barang-Barang Pribadi Disability due to Accident, Loss of Personal
dan Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga dimulai Belonging and Personal Liability shall be started as
sejak mana yang lebih akhir: of whichever later:
▪ Tertanggung melakukan Check-in ▪ The Insured performs Check-in departure on
keberangkatan pada hari yang sama sesuai the same day according to the travel date
dengan tanggal perjalanan yang terdapat contained on the Transportation ticket
pada tiket Alat Transportasi termasuk including the departure of the Insured from
keberangkatan Tertanggung dari Tempat the Insured Residence or Workplace to begin
Tinggal atau Tempat Kerja Tertanggung untuk the Insured Travel, or
memulai Perjalanan Tertanggung, atau
▪ 3 (tiga) jam sebelum Alat Transportasi ▪ 3 (three) hours before Transportation
diberangkatkan. departed.
Dan berakhir di saat mana yang lebih awal: And end at whichever earlier as follows:
3 jam setelah Tertanggung tiba di stasiun ▪ 3 hours after the Insured arrives at the station
tujuan Perjalanan. where the Insured starts the Travel.
B. Menghapus beberapa ketentuan pada Pasal 2 tentang B. Eliminate some of the provisions in Article 2 regarding
Manfaat Asuransi pada Polis, sehingga untuk Definitions on the Policy, so that the following will be
selanjutnya menjadi berikut: as follows:
BAB II CHAPTER II
PASAL 2 ARTICLE 2
MANFAAT ASURANSI INSURANCE BENEFIT
Penanggung akan membayar Manfaat Asuransi sesuai jenis The Insurer will pay the Insurance Benefit in accordance
dan batas manfaat yang dimiliki oleh Tertanggung, dengan with the type and limit of benefit owned by the Insurer
ketentuan sebagai berikut: under the terms as follows:
2.1 Kecelakaan Diri dan Cacat Tetap akibat Kecelakaan 2.1 Personal Accident and Permanent Disability Due to
Accident
2.1.1. Penanggung akan memberikan santunan 2.1.1. Insurer will provide the benefit for the Insured,
kepada Tertanggung, apabila Tertanggung if the Insured suffers from Accident during the
mengalami Kecelakaan selama Perjalanan Insured’s Traveling causing him/her passing
Tertanggung yang menyebabkan Tertanggung away or suffering from Permanent Disability
meninggal dunia atau mengalami Cacat Tetap (referring to the benefit table) within 180 (one
(merujuk ke tabel benefit) dalam waktu 180 hundred and eighty) consecutive days as of the
(seratus delapan puluh) hari berturut-turut sejak Accident date.
tanggal Kecelakaan.

Nilai santunan yang Penanggung berikan The benefit value the Insurer provides shall be
berdasarkan pada Kejadian yang Tertanggung based on the Occurrence suffered by the
derita akibat Kecelakaan. Santunan untuk setiap Insured due to an Accident. The benefit for each
Kejadian adalah persentase yang ditetapkan Occurrence shall be the percentage stipulated in
dalam Tabel Manfaat dikalikan dengan Nilai the Benefit Table multiplied with the Sum
Pertanggungan yang terdapat pada Ikhtisar Polis Insured contained in the Policy Schedule for the
untuk plan yang Tertanggung pilih. plan the Insured chooses.
manfaat Kecelakaan Diri mengecualikan klaim Own Accident benefit excludes the claim arising
yang timbul dari, berdasarkan atau terkait from, based on or relating to:
dengan:
a) Keikutsertaan dalam Pemogokan, a) Participation in the Strike, Commotion, Riot.
Kerusuhan, Huru-Hara.
b) Akibat dari operasi pembedahan atau b) The consequence of the surgery act or
pengobatan medis yang tidak disebabkan medication not due to the Accident covered
oleh Kecelakaan yang ditanggung Polis ini. by this Policy.
c) Penyakit menular atau infeksi seperti sakit c) Infectious disease or Infection such as sakit
tidur, malaria, Paludism, demam kuning tidur, malaria, Paludism, jaundice and, all
dan secara umum, semua jenis penyakit, types of diseases, fainting, syncope, stroke,
tidak sadarkan diri, syncope, stroke, ayan epilepsy or epileptiforms and caused by the
atau epileptiforms dan disebabkan oleh loss consciousness due to an Accident.
hilangnya kesadaran sebagai akibat dari
suatu Kecelakaan.
d) Berbagai Kecelakaan yang dianggap d) Various Accidents deemed as the
sebagai Kecelakaan Kerja, yang risiko Occupational Accident, which risks are
tersebut melekat pada jenis pekerjaan yang attached to the type of work conducted by
Tertanggung lakukan. the Insured.
e) Kecelakaan yang terjadi sebelum e) Accident occurred prior to this insurance
berlakunya asuransi ini, terlepas dari fakta validity, regardless the fact that such
bahwa akibat tersebut berlanjut sampai consequence continues through the Policy
pada masa berlakunya Polis. validity.
f) Kecelakaan sebagai akibat dari f) Accident due to the Insured’s carelessness
kecerobohan Tertanggung yang endangering the body and soul, unless
membahayakan jiwa atau raga, kecuali required in an effort to save the Insured or
memang diperlukan dalam usaha other person.
menyelamatkan diri Tertanggung atau
orang lain.
g) Kecelakaan yang timbul sebagai akibat dari g) Accident arising due to the Insured’s action
tindakan Tertanggung yang memaksakan compelling to conduct the activities where
diri untuk melakukan suatu aktivitas the Insured is suffering from a diseases or
dimana Tertanggung sedang menderita physical abnormalities.
sakit atau ketidaknormalan fisik.
h) Melakukan perjalanan selain sebagai h) Conducting the Travel other than as the
penumpang dalam perjalanan terdaftar passenger in registered Travel operated by
yang dioperasikan oleh PT Kereta Api PT Kereta Api Indonesia (PT KAI).
Indonesia (PT KAI).

2.2 Biaya Perawatan Medis Akibat Kecelakaan 2.2 Charge of Medical Treatment Due to Accident
kepada Tertanggung sampai dengan nilai the Insured up to the sum insured for Coverage
pertanggungan untuk Jaminan Biaya Perawatan of Charge of Medical Treatment Due to Accident
Medis Akibat Kecelakaan yang tercantum pada as contained in the Policy Schedule for the
Ikhtisar Polis untuk biaya-biaya perawatan reasonable and required Medical Treatment if
medis yang wajar dan diperlukan apabila the Insured suffers from the b during the
Tertanggung menderita Cedera selama Insured’s Travel.
Perjalanan Tertanggung.
inap rumah sakit, operasi, dan UGD yang hospitalization, surgery and Emergency needed.
dibutuhkan.
2.2.3. Beberapa ketentuan yang berlaku untuk 2.2.3. Several prevailing provisions for Medical
jaminan Biaya Perawatan Medis akibat Treatment Charge due to Accident:
Kecelakaan:
manfaat Biaya Perawatan Medis akibat benefit for Charges of Medical Treatment due to
Kecelakaan mengecualikan klaim yang timbul Accident excludes the claim arising from, based
dari, berdasarkan atau terkait dengan: on or relating to:
a) Tidak terdapat laporan medis tertulis dari a) No written medical report from the Medical
Praktisi Medis atau penyedia layanan Practitioner or related service provider
terkait (dokumen asli). (original document).
b) Perawatan oleh kiropraktor atau b) Treatment by the chiropractor or
c) Perawatan atau obat-obatan untuk Kondisi c) Treatment or medicines for Existing Health
d) Perawatan gigi yang melibatkan logam d) Dental treatment involving the precious
mulia atau kosmetik gigi lainnya. metal or other teeth cosmetics.
e) Medical check-up yang bukan darurat atau e) Medical check-up not emergency in nature
f) Biaya yang timbul dan dibayar untuk f) Charges arising and paid for the services

2.3 Biaya Perawatan Medis Akibat Penyakit 2.3 Charge of Medical Treatment Due to Diseases
pertanggungan untuk Jaminan Biaya Perawatan Coverage of Charges of Medical Treatment Due
Medis Akibat Penyakit yang tercantum pada to Disease as contained in the Policy Schedule for
Ikhtisar Polis untuk biaya-biaya perawatan the reasonable and required medical treatment
medis yang wajar dan diperlukan apabila charges if the Insured suffers from the disease
Tertanggung menderita sakit yang timbul arising during the Insured’s Travel.
selama Perjalanan Tertanggung.
inap rumah sakit, operasi, dan UGD yang hospitalization, surgery and Emergency Unit
dibutuhkan. needed.
2.3.3. Beberapa ketentuan yang berlaku untuk 2.3.3. Several provisions applied for the coverage of
jaminan Biaya Perawatan Medis Akibat the Charge of Medical Treatment Due to
Penyakit: Diseases:
c) Tertanggung dikenakan biaya Risiko Sendiri c)The Insured is charged to it’s own rsk fee of
(OR) sebesar 10% (sepuluh persen) dari 10% (ten percent) of the claim value or
nilai klaim atau minimal Rp 300.000,- (tiga minimum IDR 300.000,- (three hundred
ratus ribu rupiah) thousand rupiah).
manfaat Biaya Perawatan Medis Akibat benefit for Charges of Medical Treatment due to
Penyakit mengecualikan klaim yang timbul dari, Accident excludes the claim arising from, based
berdasarkan atau terkait dengan: on or relating to:
a. Tidak terdapat laporan medis tertulis dari a. No written medical report from the Medical
Praktisi Medis atau penyedia layanan Practitioner or related service provider.
terkait.
b. Perawatan oleh kiropraktor atau b. Treatment by the chiropractor or
c. Perawatan atau obat-obatan untuk Kondisi c. Treatment or medicines for Existing Health
d. Perawatan atau obat-obatan untuk d. Treatment or medicines for growth and
penyakit tumbuh kembang. development diseases.
e. Pemeriksaan, perawatan atau pengobatan e. Eye and dental check-up, treatment or
mata atau gigi yang bersifat rutin atau medication which is regular in nature or due
karena kurangnya perawatan. to the lack of treatment.

f. Penyakit-penyakit berikut: f. The diseases as follows:
1. Segala jenis Tubercolosis (TBC) 1. All types of Tuberculosis (TBC)
2. Hypertension (Hipertensi, darah tinggi) 2. Hypertension or Cardiac Diseases and
atau Cardiag Diseasis & Vascular Vascular Diseases
Diseases (penyakit- penyakit jantung
dan penyakit-penyakit pembuluh
darah)
3. Gastric Ulcer (tukak lambung) atau 3. Gastric Ulcer or Duodenal Ulcer
Duodenal Ulcer (tukak usus dua belas
jari)
4. Batu saluran kemih dan infeksi saluran 4. Urolithiasis or urinary tract infection
kemih
5. Anal Fistulae (fistula anal) 5. Anal Fistulae
6. Cholecystitis (radang kandung 6. Cholecystitis, Cholelithiasis
empedu), Choleithiasis (batu empedu)
7. Hallux Valgus (jari kaki/tangan 7. Acquired Hallux Valgus
berjumlah lebih dari normal) yang
didapat (acquired)
8. Segala jenis tumor, baik yang tampak 8. All types of tumor, both visible or not
maupun tidak tampak dari luar
9. Diabetes Melitus (kencing manis) 9. Diabetes Melitus
10. Hernia 10. Hernia
11. Endometriosis, (jaringan endometrium 11. Endometriosis
pada tempat yang abnormal)
12. Haemorrhoids (wasir atau ambeien) 12. Hemorrhoids
13. Operasi Tonsil (amandel) 13. Tonsil surgery
14. Operasi Nasal Septum atau sekat 14. Nasal Septum surgery
rongga hidung
15. Hyperthyroidsm (peningkatan fungsi 15. Hyperthyroidism
kelenjar gondok)
16. Cataracts (katarak, kekeruhan lensa 16. Cataracts
mata)
17. Sinusitis (radang sinus) 17. Sinusitis
18. Segala jenis epilepsy 18. All types of epilepsy.
19. Corona Virus disease (COVID 19) 19. Corona virus disease (COVID 19)
20. Epidemi dan pandemi yang 20. Any epidemics and pandemics declared
diumumkan oleh pihak dan instansi by authorized parties and agencies.
yang berwenang.
g. Perawatan gigi yang melibatkan logam g. Dental care involving the precious metal or
mulia atau kosmetik gigi lainnya. other teeth cosmetics.
h. Medical check-up yang bukan darurat atau h. Medical check-up not emergency in nature
i. Biaya yang timbul dan dibayar untuk i. Charges arising and paid for the services

2.4 Biaya Evakuasi Medis Darurat dan Repatriasi Jenazah 2.4 Charges of Emergency Medical Evacuation and
Akibat Kecelakaan Reptration of Mortal Remains due to an Accident
pertanggungan untuk Jaminan Biaya Evakuasi Coverage of Charge of Emergency Medical
Medis Darurat dan Repatriasi Jenazah yang Evacuation and Corpse Repatriation contained
tercantum pada Ikhtisar Polis untuk biaya- biaya in the Policy Schedule for the reasonable and
wajar dan diperlukan apabila Tertanggung: required charges if the Insured:
a. Mengalami kondisi medis serius akibat a. Suffers from the serious medical condition
Kecelakaan, sehingga Tertanggung harus due to Accident so that the Insured must be
dipindahkan ke tempat perawatan terdekat relocated to the nearest treatment place
dimana terdapat layanan medis yang layak, where the proper medical service exists, if
jika secara medis dinilai tepat untuk it is considered medically appropriate to
memindahkan Tertanggung, dan dengan relocate the Insured, and using the suitable
menggunakan sarana transportasi yang transportation facilities, or
sesuai, atau
b. Meninggal akibat Cedera sebagai akibat b. Passes away due to Injury caused directly by
langsung dari Kecelakaan yang terjadi the Accident occurred during the Insured
selama Perjalanan Tertanggung, sehingga Travel thereby requiring the arrangement
diperlukan pengaturan untuk for the Insured corpse repatriation to
pengembalian jenazah Tertanggung ke his/her residence.
tempat tinggal Tertanggung.
2.4.2. Penanggung hanya akan memberikan 2.4.2. The Insurer will only reimburse the charges
penggantian untuk biaya-biaya yang sewajarnya reasonably arising and required for the Insured
timbul dan diperlukan untuk evakuasi atau evacuation or repatriation based on the natural
repatriasi Tertanggung berdasarkan kondisi condition of the Insured.
yang Tertanggung alami.
2.4.3. Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum, 2.4.3. As an addition to the General Exclusion, the
manfaat Biaya Evakuasi Medis Darurat dan benefit of the Charges for Emergency Medical
Repatriasi Jenazah mengecualikan klaim yang Evacuation or Corpse Repatriation exclude the
timbul dari, berdasarkan atau terkait dengan: claim arising from, based on or relating to:
a. Biaya-biaya yang sebenarnya tidak a. Charges actually not required for
diperlukan untuk Evakuasi Medis Darurat Emergency Medical Evacuation or Corpse
atau Repatriasi Jenazah Tertanggung; Repatriation of the Insured;
b. Jika Tertanggung meninggal dunia bukan b. If the Insured passes away not due to
karena Kecelakaan selama Perjalanan; Accident during the Travel;
c. Jika Tertanggung meninggal dunia karena c. If the Insured passes away because the
Tertanggung telah Cedera sebelum he/she has been injured prior to the Travel,
melakukan Perjalanan, baik dalam rangka whether or not in the frame of medication
pengobatan penyakit tersebut atau tidak; of the diseases;
d. Biaya yang timbul untuk upacara keagaman d. Charges arising for the religious ceremony
atau upacara lainnya. or other ceremonies.
2.5 Santunan Pemakaman 2.5 Funeral Benefit

Penanggung akan memberikan santunan biaya The Insurer will provide the benefit of funeral for the
pemakaman kepada Tertanggung, apabila Tertanggung Insured if the Insured suffers from the Accident while
mengalami Kecelakaan selama melakukan Perjalanan in Traveling causing him/her died.
yang mengakibatkan Tertanggung meninggal dunia.

Besarnya santunan biaya pemakaman yang diberikan, The amount of the funeral expenses provided shall be
sesuai dengan yang tercantum pada Ikhtisar Polis. in accordance with that contained in the Policy
Schedule.
2.6 Kehilangan Barang-Barang Pribadi 2.6 Loss of Personal Belongings
1. Penanggung akan memberikan santunan untuk 1. The Insurer will provide the benefit for any lost
setiap barang yang hilang sampai dengan nilai goods up to the sum insured for the coverage of
pertanggungan untuk jaminan Kehilangan Barang- Loss of Personal Belongings contained in the Policy
Barang Pribadi yang tercantum pada Ikhtisar Polis, Schedule, if the Insured suffers from the loss of the
apabila Tertanggung mengalami kehilangan Personal Belongings. Such Personal Belongings
Barang-Barang Pribadi. Barang-Barang Pribadi shall be cellular phone, laptop, camera, other
yang dimaksud adalah ponsel, laptop, kamera, objects the Insured brings, or stores in the bag the
barang-barang lain yang Tertanggung bawa, atau Insured brings during the Travel.
Tertanggung simpan di dalam tas yang
Tertanggung bawa selama Perjalanan.
2. Ketentuan khusus berlaku untuk jaminan 2. The special provisions shall apply to the coverage
Kehilangan Barang-Barang Pribadi of Loss of Personal Belongings
a) Tertanggung harus melaporkan ke Polisi di a) The Insured shall report to the Police at the
tempat kejadian kerugian dalam waktu 24 place where the loss occurs within 24 (twenty-
(dua puluh empat) jam sejak kejadian four) hours as of the loss;
kehilangan;
b) Kehilangan harus disertai atau dibuktikan b) The loss shall be accompanied with or proven
dengan kerusakan atau upaya kekerasan; by the damage or violence effort;
c) Tertanggung harus mengambil setiap langkah c) The Insured shall take any possible measure
yang memungkinkan dan tindakan and the reasonable preventive action to
pencegahan yang wajar untuk memastikan ensure the Insured’s Personal Belonging will
Barang-Barang Pribadi Tertanggung tetap remain secure during the Travel, brought
aman selama Perjalanan, dibawa dengan baik properly and safely, and not abandoned
dan aman, dan tidak ditinggalkan Tanpa unattended.
Penjagaan.
manfaat Kehilangan Barang-Barang Pribadi benefit of the Loss of Personal Belongings excludes
mengecualikan klaim yang timbul dari, the claim arising from, based on or relating to:
a) Kehilangan uang, surat-surat berharga, kartu a) Loss of money, valuable documents, credit
kredit, instrumen keuangan lainnya, binatang, card, other financial instrument, animal,
kendaraan bermotor (termasuk aksesorisnya), motor vehicle (including its accessories),
perahu motor, alat angkutan lain, peralatan motorboat, other transportation means,
olahraga, buah-buahan, furnitur, benda seni, sport equipment, fruits, furniture, art works,
barang antik, naskah, perhiasan, batu antiques, text, jewelry, gemstones, glasses,
permata, kacamata, arloji, kontak atau watch, contact or corneal lens, musical
corneal lensa, alat musik, gigi palsu. instrument, dentures.
b) Tidak dapat ditunjukannya surat keterangan b) Failure to produce the certificate on loss
kehilangan dari Kepolisian atau otoritas issued by the Policy or other competent
berwenang lainnya atas barang -barang authority on the personal belongings.
pribadi.
c) Kehilangan atas peralatan yang disewa atau c) Loss of the rented or leased equipment.
disewakan.
d) Kehilangan yang diakibatkan secara langsung d) Loss due to directly or indirectly quarantine,
atau tidak langsung dari karantina, penyitaan sequestration by the government or the risk

oleh pemerintahan atau risiko penyelundupan of embezzlement or illegal trading
atau pengangkutan perdagangan yang tidak transportation.
sah.
e) Kehilangan Barang-Barang Pribadi e) Loss of the Insured’s Personal Belongings
Tertanggung yang dijamin oleh Polis asuransi covered by other insurance Policy or
lain atau mendapatkan penggantian dari Alat obtaining the replacement of Transportation
Transportasi, hotel atau pihak lain. Means, hotel or other party.
f) Kehilangan Barang-Barang Pribadi f) Loss of the Insured’s Personal Belongings
Tertanggung yang dikirim terlebih dahulu atau shipped first or separately.
dikirim secara terpisah.
g) Kehilangan Barang-Barang Pribadi g) Loss of the Insured’s Personal Belongings left
Tertanggung yang ditinggalkan Tanpa unattended or the unlocked residence.
Penjagaan atau tempat tinggal yang tidak
terkunci.
h) Kehilangan yang tidak dapat dijelaskan dari h) Loss not explainable of any goods.
setiap barang.
i) Kehilangan barang-barang dagangan atau i) Loss of merchandises or merchandise
contoh-contoh barang dagangan. samples.
j) Kehilangan data-data yang ada disimpan j) Loss of data stored in the cassette, USB,
dalam kaset, USB, kartu memori, disket dan memory card, disc and other data storage
media penyimpanan data lainnya. media.
k) Kehilangan yang misterius atau tidak masuk k) Mysterious or illogical loss.
akal.
2.7 Pembatalan Perjalanan 2.7 Travel Cancellation

2.7.1. Penanggung akan membayar kerugian yang 2.7.1. The Insurer will pay the loss arising from the
timbul atas pembatalan tiket Alat Transportasi cancellation of the Transportation means ticket
yang telah Tertanggung bayar di muka sampai the Insured has paid in advance up to the sum
dengan nilai pertanggungan untuk Jaminan insured for the Travel Cancellation Coverage as
Pembatalan Perjalanan yang tercantum pada contained in the Policy Schedule if the Insured’s
Ikhtisar Polis jika Perjalanan Tertanggung harus Travel must be cancelled due to one or more
dibatalkan sebagai akibat dari satu atau lebih following Occurrence, provided that such
Kejadian berikut, dengan ketentuan kejadian- occurrences happened after the date and time of
kejadian berikut terjadi setelah tanggal dan the issue of Policy.
waktu penerbitan Polis.
a) Meninggal dunia, Cedera Serius, atau a) Passing away, Serious Injury or suffering
menderita Penyakit Serius yang terjadi from the Serious Diseases occurred to:
pada:
⬧ Tertanggung; ⬧ Insured;
⬧ Keluarga Dekat Tertanggung; ⬧ Close Family of the Insured;
⬧ Teman Perjalanan Tertanggung; ⬧ Travelmate of the Insured;
⬧ Kerabat atau teman yang tinggal di ⬧ Relatives or friend living in the
tempat tujuan Tertanggung yang destination of the Insured which
Tertanggung telah rencanakan untuk he/she already planned to live together
tinggal bersama untuk sebagian besar for most of time of the Insured Travel,
waktu Perjalanan Tertanggung,
dalam waktu 7 (tujuh) hari sebelum tanggal within 7 (seven) days prior to the departure
keberangkatan. date.

b) Terjadi pembatalan atas jasa layanan Alat b) Cancellation of the service of
Transportasi untuk Perjalanan Tertanggung, Transportation means for the Insured
yang disebabkan oleh adanya Pemogokan, Travel, due to the Strike, Commotion, Riot,
Kerusuhan, Huru-Hara, Kebakaran, atau Fire or Natural Disaster occurred within 30
Bencana Alam, yang terjadi dalam waktu 30 (thirty) days prior to the departure date.
(tiga puluh) hari sebelum tanggal
keberangkatan.
c) Terjadinya pembatalan atau penggantian c) Cancellation or rescheduling of travel
jadwal Perjalanan dari penyedia jasa schedule from the service of
layanan Alat Transportasi. Transportation.
d) Adanya kewajiban bagi Tertanggung untuk d) There is obligation of the Insured to
menjalani karantina, menjadi juri atau saksi undergo the quarantine, become the jury or
dalam pengadilan, yang diinformasikan witness in the hearing before the court,
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum informed within 30 (thirty) days prior to the
tanggal keberangkatan. departure date.
e) Kerusakan serius pada Tempat Tinggal e) Serious damage to the Insured’s Residence
Tertanggung di Indonesia akibat kebakaran in Indonesia due to fire or Natural Disaster
atau Bencana Alam dalam waktu 7 (tujuh) within 7 (seven) days prior to the departure
hari sebelum tanggal keberangkatan date of the Insured, so that the Insured
Tertanggung, sehingga Tertanggung tidak cannot leave his/her residence upon the
bisa meninggalkan tempat tinggal departure.
Tertanggung saat tanggal keberangkatan.
2.7.2. Apabila tidak bertentangan dengan hukum, 2.7.2. If not in contravention of the law, any other
setiap tanggung jawab penyedia Alat responsibility of the provider of Transportation,
Transportasi, polis asuransi lain dan /atau other insurance policy and/or insurance
program asuransi dari pemerintah, Penanggung program of the Government, the Insurer will pay
akan membayar selisih antara apa yang the difference between that is paid based on
dibayarkan berdasarkan tanggung jawab provider transportation, other insurance Policy
penyedia Alat Transportasi, polis asuransi lain and/or insurance program of the Government
dan /atau program asuransi dari pemerintah with what the Insured entitled to get hereunder.
tersebut dengan apa yang Tertanggung berhak
dapatkan berdasarkan Polis ini.
manfaat Pembatalan Perjalanan mengecualikan of Travel Cancellation excludes the claim arising
klaim yang timbul dari, berdasarkan atau terkait from, based on or relating to:
dengan:
a) Keinginan untuk membatalkan Perjalanan a) Intention to cancel the Travel or change of
atau perubahan rencana Perjalanan dari Travel plan by the Insured or Insured’s
pihak Tertanggung atau Teman Perjalanan Travel Companion;
Tertanggung;
b) Apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari b) If this insurance is bought from 7
berturut-turut sebelum tanggal consecutive days prior to the departure
keberangkatan. Pengecualian ini tidak date, this Exclusion does not apply to the
berlaku untuk penyebab pembatalan cause of the Travel cancellation as explained
Perjalanan yang dijelaskan di pasal 2.7.1 a) in article 2.7.1 a) above;
di atas;

c) Yang akan dibayarkan atau dibayarkan c) Which will be paid or refunded by any other
kembali oleh setiap pihak lainnya; party;
d) Yang disebabkan secara tidak langsung oleh d) Which is caused indirectly by the control or
pengendalian atau peraturan dari regulation of the government;
pemerintah;
e) Yang timbul dari atau dikarenakan e) Arising from or due to pregnancy or
kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap maternity, and/or any injury or diseases
Cedera atau sakit yang terkait dengan relating to the pregnancy or maternity;
kehamilan atau persalinan;
f) Apabila sebelum tiket dibeli telah ada f) If prior to ticket purchasing there has been
peringatan di media massa bahwa peristiwa warning in the mass media that the
(-peristiwa) yang dijamin di poin 2.7.1 b) di occurrence(s) covered in point 2.7.1 b)
atas mungkin akan terjadi; above possibly occurs;
g) Kegagalan keuangan, kebangkrutan, atau g) Failure of financial, bankruptcy or inability
ketidakmampuan untuk menjalankan usaha to conduct the normal business due to the
normal karena alasan keuangan dari setiap financial reason of each Transportation
penyedia Alat Transportasi; means.
2.8 Keterlambatan Perjalanan 2.8 Travel Delay

Penanggung akan memberikan ganti rugi kepada The Insurer will indemnify the Insured in terms of cash
Tertanggung, berupa santunan tunai sampai pada benefit up to the maximum time as referred to in the
jumlah waktu maksimum seperti yang disebutkan di limit of Travel Delay as contained in the Policy
dalam limit Keterlambatan Perjalanan yang tercantum Schedule upon the departure by the scheduled
pada Ikhtisar Polis, saat keberangkatan dengan Alat Transportation Means reserved for the delayed travel
Transportasi terjadwal yang dipesan untuk melakukan from the departure time determined in the Travel
perjalanan ditunda dari waktu keberangkatan yang schedule provided for the Insured, due to one or more
ditentukan dalam jadwal Perjalanan yang diberikan of the following occurrences at the point of departure:
kepada Tertanggung, akibat dari satu atau lebih
kejadian berikut di tempat keberangkatan:
a. Pemogokan, kerusuhan atau huru-hara; a. Strike, commotion or riot or industrial strike;
b. Kondisi cuaca buruk; b. Bad weather condition;
c. Bencana alam (angin topan, gempa bumi, banjir c. Natural disaster (typhoon, earthquake, flood and
dan sejenisnya). the similar).
2.9 Pengurangan Perjalanan 2.9 Curtailment Travel

2.9.1. Apabila dalam masa pertanggungan, Perjalanan 2.9.1. If during the coverage period, the Travel is:
telah dimulai menjadi:
a. Dipersingkat (yang berarti pengabaian a. Shortened (meaning that the negligence of
Perjalanan yang direncanakan seperti yang the Travel planned as indicated in the
ditunjukkan pada faktur pemesanan invoice of Travel reservation and the Travel
Perjalanan dan dipersingkatnya Perjalanan shortening to return to the Insured’s
untuk kembali ke tempat tinggal residence after the Traveling
Tertanggung setelah dimulainya Perjalanan) commencement) due to one or more
akibat dari satu atau lebih kejadian berikut: occurrences as follows:
1. Tertanggung atau pasangan sah 1. The Insured or legitimate spouse of the
Tertanggung mengalami keguguran Insured suffers from the miscarriage
yang disebabkan oleh Kecelakaan due to the Accident with the external
dengan Cedera luar atau Cedera fisik Injury or visible physical Injury;
yang terlihat;

2. Gangguan dari Pemogokan, Kerusuhan 2. Interruption due to unexpected Strike,
atau Huru-Hara tak terduga di tempat Commotion or Riot at the Insured
tujuan Tertanggung; destination;
3. Bencana alam (angin topan, gempa 3. Natural disaster (hurricane,
bumi, banjir dan sejenisnya) di tempat earthquake, flood and the similar) in
tujuan Tertanggung; the Insured destination;
4. Advertent weather condition (including
4. Kondisi cuaca yang merugikan fog) in the Insured destination;
(termasuk Kabut) di tempat tujuan
Tertanggung; 5. Hijacking in the Insured destination;
5. Pembajakan di tempat tujuan
Tertanggung; 6. The Insured or the Travelmate of the
6. Tertanggung atau Teman Perjalanan Insured is summoned by the Court to
Tertanggung dipanggil oleh Pengadilan become the witness;
untuk menjadi saksi; 7. The Insured’s residence is fatally
7. Tempat tinggal Tertanggung rusak damaged due to the fire and/or
parah akibat kebakaran dan/atau robbery. To avoid this doubt, the
mengalami perampokan. Untuk smoke is not considered as the natural
menghindari adanya keraguan, asap disaster or the advertent weather
tidak dianggap sebagai bencana alam condition and not the Insured Event
atau kondisi cuaca yang merugikan dan
bukan merupakan Peristiwa Yang
Dipertanggungkan.
Atau, Atau,
b. Terganggu (yang berarti Tertanggung b. Is disturbed (meaning that the Insured is
dicegah melanjutkan Perjalanan yang prevented from Traveling already planned
direncanakan seperti yang ditunjukkan pada as indicated in the Traveling reservation
faktur pemesanan Perjalanan setelah invoice after the Traveling commencement)
dimulainya Perjalanan) karena due to the Inability caused by the Injury,
Ketidakmampuan akibat Cedera, Penyakit Disease or the sickness requiring the
atau sakit yang mengharuskan Tertanggung Insured be hospitalized in the destination
dirawat inap di tempat tujuan yang melebihi exceeding twenty-four (24) hours.
dua puluh empat (24) jam.
2.9.2. Penanggung akan membayar ganti rugi kepada 2.9.2. The Insurer will pay indemnities to the Insured:
Tertanggung:
1. Sebagian dari seluruh biaya Perjalanan 1. Part of all Travel costs and/or the costs of
dan/atau biaya Akomodasi yang telah Accommodation already paid in advance
dibayarkan di awal yang tidak dapat which is not refundable or unusable where
dikembalikan atau tidak digunakan di mana the Insured will not be reimbursed from
Tertanggung tidak bisa mendapatkan ganti other sources. This reimbursement will be
dari sumber lain. Pembayaran ganti rugi ini set off on pro rate basis for each day of the
akan diperhitungkan secara prorata untuk Travel not done; or
masing-masing hari dari Perjalanan yang
tidak dilakukan; atau
2. Biaya tambahan Perjalanan (berdasarkan 2. Travel additional cost (based on reasonable
biaya wajar untuk Perjalanan kelas ekonomi cost for economic class Travel or lower) due
atau yang lebih rendah) akibat Peristiwa to the Insured Event. This benefit can only
Yang Dipertanggungkan. Manfaat ini hanya be paid if the Insured has bought the ticket
dapat dibayarkan jika Tertanggung telah

membeli tiket pulang sebelum terjadinya to return home prior to the Insured Event
Peristiwa Yang Dipertanggungkan yang resulting in claim.
menimbulkan klaim.
2.9.3. Manfaat ini hanya berlaku efektif apabila polis ini 2.9.3. This benefit shall become effective only if this
dibeli sebelum Tertanggung menyadari adanya policy is bought before the Insured realizes the
suatu kondisi yang dapat mengubah rencana condition which can change the Travel plan.
Perjalanan.
2.10 Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga 2.10 Third Party Liability
2.10.1. Penanggung akan memberikan penggantian 2.10.1. The Insurer will provide the indemnity for the
kerugian yang Tertanggung derita atas loss the Insured suffered due to the Third Party
terjadinya tuntutan ganti rugi dari Pihak Ketiga compensation claim up to the sum insured for
sampai dengan nilai pertanggungan untuk the Third Party Legal Liability benefit contained
manfaat Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga in the Policy Schedule due to the negligence or
yang tercantum pada Ikhtisar Polis, sebagai the undeliberateness conducted by the Insured
akibat perbuatan kelalaian atau and the Insured shall be lawfully responsible.
ketidaksengajaan yang Tertanggung lakukan dan
Tertanggung bertanggung jawab menurut
hukum.
2.10.2. Tuntutan ganti rugi yang termasuk dalam 2.10.2. The claim for compensation included herein
jaminan ini meliputi: shall comprise:
1. Cedera badan atau kerusakan fisik harta 1. Bodily injury or physical damage to the
benda Pihak Ketiga yang menjadi tanggung Third Party’s property being the
jawab Tertanggung menurut Polis ini. responsibility of the Insured according to
this Policy.
2.Biaya pengadilan dan biaya upaya hukum 2. Court charges and the remedies charges
yang diperlukan sesuai dengan persetujuan required in accordance with the written
tertulis dari Penanggung. approval from the Insurer.
3. Terkait kerusakan fisik harta benda yang 3. Relating to the physical damage to the
berupa tabrakan kendaraan bermotor property in terms of motor vehicle crash
selama perjalanan, Penanggung hanya akan during the travel, the Insurer will only pay
membayarkan ganti rugi atas risiko sendiri the compensation for deductible in
sesuai dengan limit yang tercantum pada accordance with the limit as contained in
Ikhtisar Polis. Tertanggung tidak dapat the Policy Schedule. The Insured cannot
menerima manfaat ini, jika kendaraan receive this benefit, if the motor vehicle
bermotor yang merupakan Kendaraan being the Private Vehicle of the Insured
Pribadi Tertanggung tidak memiliki Polis which is not covered under Motor Vehicle
Asuransi Kendaraan bermotor. Insurance Policy.
manfaat Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga of Thirdparty Legal Liability excludes the claim
mengecualikan klaim yang timbul dari, arising from, based on or relating to:
1. Biaya-biaya hukum dan putusan hukum 1. Legal charges and the charges of the legal
yang timbul dari perkara pidana. judgments arising from criminal cases.
2. Tanggung jawab hukum pihak ketiga yang 2. Third party legal liability arising from the
timbul karena Cedera atau sakit setiap injury or diseases of any person under the
orang dibawah kontrak kerja dengan employment contract with the Insured,
Tertanggung, sebagai akibat dari due to the work (employer’s liability).
pekerjaannya (employer’s liability).

3. Tanggung jawab hukum yang berkaitan 3. Legal responsibility relating to:
dengan:
a) Segala jenis Alat Transportasi a) All types of Transportation means
(termasuk kapal atau perahu) yang (including the ship or boat) of which
Tertanggung miliki atau sewa atau the Insured owns or leases or
pinjam atau operasikan. borrows or operates.
b) Pemuatan atau pembongkaran dari b) Loading or dismantling of or to all

atau ke segala jenis Alat Transportasi. types of Transportation Means.
4. Tanggung jawab hukum profesi 4. Professional Indemnity.
(Profesional Indemnity).
5. Tanggung jawab atas setiap kerugian 5. Liability of any financial losses not due to
keuangan yang bukan berasal dari the property damage or bodily injury
kerusakan harta benda atau Cedera badan (pure financial loss).
(kerugian finansial murni).
6. Cedera badan (termasuk kematian atau 6. Bodily injury (including death or disease),
penyakit), kerugian atau kerusakan atas loss or damage to the property arising
harta benda yang timbul dari pelepasan, from the release, dispersion, seepage,
penyebaran, rembesan, migrasi, dari migration, from pollutant (environment
polutan (kerusakan lingkungan). Termasuk damage), including the costs arising to
biaya-biaya yang timbul untuk clear or remove those pollutant
membersihkan atau meniadakan contaminations. The pollutants shall
kontaminasi polutan- polutan itu. Polutan mean any solid, liquid, gas irritant or
berarti setiap iritan atau kontaminan contaminant or thermal including the
padat, cair, gas atau termal termasuk wastes.
limbah.
7. Tanggung jawab hukum atas kerugian 7. Legal liabilities of the loss due to fire,
sebagai akibat dari kebakaran, petir atau lightning or explosion.
ledakan.
8. Segala konsekuensi atau tanggung jawab 8. All consequences or responsibilities
yang muncul sebagai akibat wanprestasi arising due to default of a contract
atas suatu kontrak antara Tertanggung between the Insured and any party
dengan pihak manapun. whatsoever.
9. Tanggung jawab hukum dari setiap 9. Legal liability of any commodity or goods
komoditas atau barang yang diproduksi, produced, sold, supplied, installed,
dijual, disuplai, diinstal, didirikan, established, repaired, changed or
diperbaiki, di ubah atau diperlakukan oleh enforced by the Insured (Product
Tertanggung (Product Liability). Liability).
10. Karena tindakan tidak jujur, kesengajaan 10. Due to dishonest act, undeliberateness or
atau kelalaian Tertanggung. negligence of the Insured.
11. Kerugian sebagai akibat radiasi, radioaktif, 11. Loss due to radiation, radioactive,
nuklir, bahan beracun bahan peledak. nuclear, toxic substances, explosives.
12. Setiap Tanggung jawab hukum apapun 12. Any natural direct or indirect legal liability
secara langsung atau tidak langsung yang whatsoever caused or contributed by or
sifatnya alamiah disebabkan oleh atau arising from:
dikontribusikan oleh atau yang timbul dari:
a) Asbestosis atau apapun yang berkaitan a) Asbestos or anything relating to the
dengan penyakit (termasuk kanker) diseases (including cancer) resulted
yang dihasilkan dari adanya from the handling of production,

penanganan produksi, manufaktur, manufacture, distribution, sale,
distribusi, penjualan, deposit, deposit, processing, storage or use of
pengolahan, penyimpanan atau asbestos products and/or the
penggunaan produk asbes dan/atau products containing asbestos;
produk yang mengandung asbes;
b) polusi atau pencemaran dalam setiap b) pollution or contamination in any
jenis apapun. kind whatsoever.
13. Kerugian-kerugian berikut: 13. The losses as follows:
a) setiap penghapusan, kehilangan, a) any annotation, loss, distortion or
distorsi atau kerusakan, modifikasi damage, modification or change or
atau perubahan atau deformasi deformation of original structure of
struktur asli informasi, program atau information, program or data from
data dari setiap sistem komputer atau any computer or network systems,
jaringan, perangkat keras komputer computer hardware or software,
atau perangkat lunak, firmware, firmware, data processing
peralatan pengolahan data, komponen equipment, computer component,
komputer, microchip, chip tertanam, microchip, planted chip, integrated
sirkuit terpadu atau perangkat serupa circuit or the devices similar to non-
dalam non peralatan komputer, media computer equipment, media or
atau sistem yang digunakan dalam system used in its relation to one of
kaitannya dengan salah satu di atas. the foregoing.
b) penurunan fungsi, ketersediaan, b) decrease in function, availability,
jangkauan penggunaan atau akses usage scope or access of data,
data, perangkat lunak atau program software or computer program,
komputer.
c) kegagalan, kerusakan, kekurangan c) failure, damage, insufficiency or
atau ketidakmampuan untuk inability to execute all or part of the
melakukan seluruh atau sebagian dari electronic system, computer or
sistem elektronik sistem komputer atau network system, computer hardware
jaringan, perangkat keras komputer or software, firmware, data
atau perangkat lunak, firmware, processing devices, computer
peralatan pengolahan data, komponen component, microchip, planted chip,
komputer, microchip, chip tertanam, integrated circuit or similar devices in
sirkuit terpadu atau perangkat serupa non-computer equipment.
di peralatan non komputer.
14. Tanggung jawab hukum yang timbul 14. Legal liability arising due to the fine,
sebagai akibat dari hukuman denda, pinalti penalty or sample sentences (punitive,
atau hukuman percontohan (punitive, exemplary and aggravated damages).
exemplary and aggravated damages).
15. Tanggung jawab hukum terhadap orang- 15. Legal liability to the persons under the
orang yang dibawah kendali/ tanggung control/responsibility of the Insured.
jawab Tertanggung.
16. Klaim dalam situasi dimana Tertanggung 16. Claim in a situation where the Insured is
adalah mitra, konsultan atau karyawan the partner, consultant or employee or
atau relatif (termasuk pasangan) dari pihak relative (including spouses) of the injured
yang dirugikan. party.
17. Tanggung jawab hukum yang timbul dari 17. Legal liability arising from the ruin of
pencemaran nama baik atau fitnah. reputation or slander.

18. Tanggung jawab hukum yang timbul dari 18. Legal liability arising from the
Transmissible Spongiform Encelopathies Transmissible Spongiform Encelopathies
(TSE), Genetic Modified Organisme (GMO), (TSE), Genetic Modified Organization
Electro Magnetic Field (EMF). (GMO), Electro Magnetic Field (EMF).
19. Tanggung jawab hukum yang timbul dari 19. Legal liability arising from the allergic or
kondisi alergi atau infeksi atau penyakit infection condition or infectious diseases.
menular.
20. Tanggung jawab hukum yang timbul, 20. Legal liability arising directly or indirectly
secara langsung atau tidak langsung, dari, from, or in any manner whatsoever
atau dengan cara apapun yang melibatkan involving the internet operation including
operasi internet, termasuk tetapi tidak but not limited to the business and/or
terbatas pada bisnis yang dilakukan transaction conducted through the
dan/atau transaksi melalui internet, internet, intranet, extranet and/or
intranet, extranet dan/atau melalui website through the own website, internet site,
sendiri, situs internet, alamat Web Web address and/or through the
dan/atau melalui pengiriman surat transmission of electronic letter or
elektronik atau dokumen dengan cara document electronically.
elektronik.
2.11 Pembajakan Kereta Api 2.11 Train Hijacking

Tertanggung, apabila Tertanggung mengalami the Insured experienced the hijacking in the
pembajakan di dalam Alat Transportasi yang digunakan Transportation means used during the Travel causing
selama melakukan Perjalanan yang mengakibatkan the Insured suffered from the loss and inconvenience
Tertanggung mengalami kerugian dan during the Travel. The amount of benefit given shall be
ketidaknyamanan selama Perjalanan. Besarnya in accordance with that contained in the Policy
santunan yang diberikan, sesuai dengan limit yang Schedule.
2.12 Santunan Mobil Ambulans 2.12 Ambulance Charge Benefit

Kecelakaan selama melakukan Perjalanan dan and needs the ambulance car aid to transport the
membutuhkan bantuan mobil ambulans untuk Insured to the nearest Hospital or the Hospital in
mengantar Tertanggung ke Rumah Sakit terdekat atau accordance with the choice of the Insured (who was in
Rumah Sakit sesuai dengan pilihan Tertanggung (yang the same city when the insured was in an accident).
berada di Kota yang sama saat Tertanggung mengalami The amount of such benefit shall be in accordance with
Kecelakaan). Besarnya santunan yang diberikan, sesuai that contained in the Policy Schedule.
dengan yang tercantum pada Ikhtisar Polis.
C. Mengubah seluruh ketentuan pada Pasal 3 tentang C. Change entire provisions in Article 3 regarding Terms
Ketentuan Manfaat Asuransi pada Polis, sehingga of Insurance Benefits on the Policy, so that the
untuk selanjutnya menjadi berikut: following will be as follows:

PASAL 3 ARTICLE 3
KETENTUAN MANFAAT ASURANSI TERMS OF INSURANCE BENEFITS
Penanggung akan membayar Manfaat Asuransi sesuai jenis The Insurer will pay the Insurance Benefits according to the
dan batas manfaat yang dimiliki oleh Tertanggung, dengan types and limits of benefits owned by the Insured, under
ketentuan sebagai berikut: the terms as follows:
1. Ketentuan lainnya: 1. Other Provisions:
a. Dimana klaim secara bersamaan dapat diterima a. Where claims are concurrently admissible under
berdasarkan manfaat Pembatalan Perjalanan, Travel Cancellation, Travel Delay and Travel
Keterlambatan Perjalanan dan Pengurangan Curtailment benefit, the total amount payable is
Perjalanan, jumlah total yang dapat dibayarkan subject to the aggregate limit under Travel Delay
berdasarkan batas agregat pada manfaat benefit.
Pembatalan Perjalanan.
b. Tertanggung hanya dapat klaim pada salah satu (1) b. The Insured can only claim under one (1) section
bagian untuk peristiwa yang sama khusus untuk for the same event especially for Travel Delay and
manfaat Pembatalan Perjalanan dan Pengurangan Travel Curtailment benefit.
Perjalanan.
c. Asuransi ini hanya berlaku untuk tujuan Perjalanan c. This insurance only applies to a Travel destination
dengan minimal jarak 100km dari tempat tinggal with minimum distance of 100 km from the
atau tempat kerja Tertanggung. Insured’s residence or Workplace.
d. Jaminan tidak berlaku untuk Perjalanan pergi d. Insurance shall not apply for the shuttle Travel
pulang antara Tempat Kerja dan Tempat Tinggal between the Insured’s Workplace and residence.
Tertanggung di kota yang sama.
2. Tunduk pada persyaratan-persyaratan, batasan- 2. Subject to those requirements, limitations, exclusions
batasan, pengecualian-pengecualian dan ketentuan- and terms set forth and stipulated in this Policy.
ketentuan yang diatur dan ditetapkan dalam Polis ini.
D. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 2 Pasal 4 D. Change entire provisions in Chapter 2 of Article 4
tentang Pengecualian pada Polis, sehingga untuk regarding Exclusion on the Policy, so that the following
selanjutnya menjadi berikut: will be as follows:
PASAL 4 ARTICLE 4
PENGECUALIAN EXCLUSION
Penanggung tidak bertanggung jawab atas setiap klaim We shall not be responsible for any claim arising from,
yang timbul dari, berdasarkan, atau terkait dengan: based on, or relating to:
1. Penolakan, kegagalan atau ketidakmampuan dari 1. Refusal, failure or inability of an operator or travel
operator atau agen Perjalanan, penyedia Akomodasi, agent, Accommodation provider, PT KAI authority, or
otoritas PT KAI, atau penyedia jasa Perjalanan lainnya any other Travel service provider to provide their
untuk menyediakan jasa mereka baik secara services both wholly or partly due to their own
keseluruhan atau sebagian dengan alasan kesulitan financial condition or the bankruptcy of someone,
keuangan mereka sendiri atau bangkrutnya seseorang, company or organization associated to them.
perusahaan atau organisasi yang berhubungan
dengan mereka.
2. Kerugian konsekuensial, ekonomi atau sebaliknya, 2. Consequential, economic loss or otherwise, loss of
hilangnya kenikmatan atau kerugian lainnya yang enjoyment or any other loss not listed in this Policy.
tidak disebutkan dalam Polis ini.

3. Kerugian, kejadian atau kewajiban yang menimbulkan 3. Any loss, occurrence or obligation resulting in the
klaim berdasarkan Polis ini dimana Penanggung secara claim under this Policy for which We are lawfully
legal dilarang hukum untuk membayar. prohibited to pay.
4. Atas tanggung jawab atau kerugian lanjutan atau 4. For any continued liability or loss or indirect loss in any
kerugian tidak langsung dalam bentuk apapun. form whatsoever.
5. Kondisi Kesehatan Yang Sudah Ada. 5. The Existing Health Condition.
6. Kondisi/peristiwa Yang Sudah Disadari sebelum 6. The Condition/events Already Realized before
pengajuan polis. insurance proposal.
7. Ketidakjujuran, tindak kriminal, atau tindak pidana 7. Dishonesty, criminal act, or an offense by the Insured
Tertanggung atau siapapun yang berhubungan atau or anyone associating with or relating to the Insured.
berkaitan dengan Tertanggung.
8. Alat Transportasi yang Tertanggung gunakan selama 8. A Public Transportation Means the Insured uses during
Perjalanan tidak memiliki izin resmi untuk beroperasi. the Travel having no legitimate license to operate.
9. Gangguan mental dan gangguan saraf atau gangguan 9. Mental disorder and neuro disorder or sleep disorder
tidur termasuk tetapi tidak terbatas pada including but not limited to insanity.
ketidakwarasan.
10. Peristiwa perang, baik tindakan perang yang 10. Event of war, either declared or not, rebellion,
dideklarasikan atau tidak, aksi pemberontakan, revolution, terrorism, invasion, or military usurped
revolusi, terorisme, invasi, atau pengambilalihan power.
kekuasaan oleh militer.
11. Akibat dari radiasi, reaksi atau kontaminasi nuklir 11. Consequence of radiation, nuclear reaction or
termasuk senjata nuklir atau radioaktif. contamination including nuclear weapon or
radioactive.
12. Akibat dari bahan, zat, senyawa biologis dan/atau 12. Consequence of any biological and/or chemical
kimiawi yang digunakan baik secara langsung maupun material, substance, compound used either directly or
tidak langsung dengan tujuan untuk membahayakan indirectly with the objective to harm or kill the human’s
atau membunuh nyawa manusia dan/atau life and/or cause a public fear.
menimbulkan ketakutan publik.
13. Campur tangan pemerintah dalam bentuk apapun, 13. The government’s intervention in any form, a failure to
gagal mendapatkan visa atau dokumen kunjungan get visa or any other visiting document, prohibition,
lain, pelarangan, pengaturan atau diberlakukannya arrangement or the enactment of a Travel warning
peringatan Perjalanan (travel warning) dari yang from the competent authority.
berwenang.
14. Kerugian yang diakibatkan oleh tindakan yang dengan 14. Any loss caused by an act which is deliberately taken
sengaja menghadapi risiko yang tidak perlu, atau tidak to face an unneccesary risk, or failed to take a
melakukan tindakan yang seharusnya diperlukan untuk necessary act to avoid a risk, except when trying to
menghindari risiko, kecuali ketika mencoba save a human’s life.
menyelamatkan nyawa seseorang.
15. Klaim yang berhubungan baik secara langsung 15. Any claim relating to either directly or indirectly
maupun tidak langsung dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection, Acquired
Immunodeficiency Virus (HIV), Acquired Immune Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or any other
Deficiency Syndrome (AIDS) atau penyakit menular infectious sexual disease.
seksual lainnya.
16. Apabila Tertanggung dengan sengaja melakukan 16. If the Insured deliberately commits a suicide, tries to
bunuh diri, mencoba untuk melakukan bunuh diri, atau commit a suicide, or deliberately gets himself/herself
dengan sengaja melukai dirinya sendiri. hurt.
17. Tertanggung menggunakan alcohol atau obat-obatan, 17. The Insured consumes alcohol or drugs, or under the
atau dalam efek dari alkohol atau obat-obatan, kecuali influence of alcohol or drugs, except drugs prescribed
obat yang telah diresepkan dan digunakan seperti yang and consumed as directed by a Medical Practitioner.

diarahkan Praktisi Medis.
18. Tanggung jawab, biaya atau manfaat apapun atas 18. Liability, cost or any benefit for any incident beyond
kejadian diluar periode pertanggungan Polis ini. the coverage period of this Policy.
19. Apabila Tertanggung berpartisipasi di dalam: 19. If the insured participates in:
a) Olahraga dan Kegiatan Olahraga Ekstrim, a) Extreme Sport and Sport Activities,
b) olahraga kompetisi, setiap olahraga profesional b) competitive sport, any professional sport or any
atau olahraga apapun di mana Tertanggung akan sport whatsoever where the Insured will or may
atau dapat mendapatkan atau menerima get or receive remuneration, donation,
remunerasi, donasi, sponsor atau imbalan sponsorship or any financial compensation,
finansial apapun, kecuali kegiatan kompetisi except for a marathon competition of maximum
marathon maksimal 15km yang dibuka untuk 15 km open for the public and the activity has
masyarakat umum dan kegiatan tersebut telah been officially registered,
terdaftar secara resmi,
c) Ekspedisi, c) Expedition,
d) Perjalanan berburu dan safari yang tidak diberikan d) A hunting and safari travel not provided by a
oleh operator komersial berlisensi, licensed commercial operator,
e) arung jeram kelas 4 atau lebih, e) Rafting of class 4 or above,
f) berlayar di luar perairan territorial, f) Sailing beyond territorial waters,
g) Scuba Diving kecuali Tertanggung memegang g) Scuba Diving unless the Insured holds PADI
sertifikasi PADI (atau kualifikasi yang diakui certificate (or any equal qualification) or the
setara) atau Tertanggung menyelam dengan Insured dives with a competent and qualified
instruktur yang berkompeten dan berkualifikasi. instructor. In this situation, the maximum depth
Dalam situasi ini kedalaman maksimum yang we insure shall be as stipulated in the Insured’s
Penanggung jamin sebagaimana yang ditentukan PADI certificate (or any equal qualification) but
sesuai sertifikasi PADI Tertanggung (atau not more than 30 (thirty) meters and the Insured
kualifikasi setara yang diakui) tetapi tidak lebih may not dive alone.
dari 30 (tiga puluh) meter dan Tertanggung tidak
boleh menyelam sendiri.
20. Tertanggung berpartisipasi dalam: 20. The Insured participates in:
a) Panjat Gunung; a) Mountain Climbing;
b) Panjat tebing luar ruangan atau abseiling, atau b) Outdoor clift climbing or abseiling, or
c) Melakukan Perjalanan (non udara) di atas 5.500 c) Conducting a (non air) Travel of above 5,500
meter atau trekking di atas 3.000 meter. meters or trekking of above 3,000 meters. The
Pengecualian 22 (b) dan 22 (c) di atas tidak berlaku abovementioned points 22 (b) and 22 (c) exclusion
untuk panjat tebing luar ruang berpengaman shall not apply to an organized safe outdoor clift
terorganisir, abseiling dan trekking berpengaman climbing, abseiling and safe trekking which:
yang:
1. disediakan untuk masyarakat umum tanpa 1. is provided for the public unlimitedly, other
batasan, selain kesehatan secara umum than the health in general and fitness
dan peringatan kebugaran, dan warning; and
2. yang disediakan oleh operator tur lokal 2. which is provided by a recognized
komersial yang diakui atau penyedia commercial local tour or an activity provider;
kegiatan, dan and
3. diberikan di bawah bimbingan dan 3. is provided under the guidance and
pengawasan pemandu yang berkualitas supervision of a qualified guide and/or
dan/atau instruktur dari operator tur atau instructor from a tour operator or activity
penyedia kegiatan dan selalu berlaku provider and the provision that the Insured
ketentuan Tertanggung mengikuti saran follows their suggestion and/or instruction
dan/atau instruksi mereka, dan shall always apply, and

4. kegiatan tersebut diadakan di bawah 4. such activiity is held under 5,500 meters.
5.500 meter.
21. Setiap kesalahan atau kelalaian pada pengaturan 21. Any mistake or negligence in the Insured’s order
pemesanan Tertanggung yang dibuat oleh arrangement made by the Insured, the Insured’s
Tertanggung, agen Perjalanan Tertanggung atau Travel agent or anyone else acting on behalf of the
orang lain senjata yang bertindak atas nama Insured.
Tertanggung.
22. Kehamilan atau persalinan dan kontrol kehamilan 22. Pregnancy or maternity and pregnancy control
termasuk keguguran, kelahiran anak, infertilitas, including miscarriage, maternity, infertility,
kontrasepsi atau yang berhubungan dengan sterilisasi contraception or those relating to sterilization or any
atau komplikasi yang timbul darinya. complication arising therefrom.
23. Pengobatan untuk tujuan estetika dan kecantikan. 23. Medication for esthetic and beauty purpose.
24. Apabila Tertanggung adalah seorang teroris, anggota 24. If the Insured is a terrorist, a member of a terrorist
organisasi teroris, pedagang narkotika, atau perantara organization, narcotics trader, or nuclear, chemical or
nuklir, kimia, atau biologi. biological weapons broker.
E. Mengubah ketentuan pada Bab 2 Pasal 5 angka 5 dan E. Change some of the provisions in Chapter 2 of Article 5
angka 6 tentang Ketentuan Umum pada Polis, number 5 and number 6 regarding General Provisions
sehingga untuk selanjutnya menjadi berikut: on the Policy, so that the following will be as follows:
PASAL 5 ARTICLE 5
KETENTUAN UMUM GENERAL PROVISIONS
5. Mulainya Pertanggungan 5. Coverage Commencement

Polis ini mulai berlaku 3 (tiga) jam sebelum This Policy shall become effective 3 (three) hours
keberangkatan Alat Transportasi atau waktu terbitnya before Transportation depart or time issued of the
polis, mana yang lebih akhir. policy whichever later.
6. Berakhirnya Pertanggungan 6. Coverage Expiration

Polis ini berhenti dan Penanggung bebas dari segala This Policy shall expire and We are free from any
kewajiban pertanggungan ini, dalam hal: obligation in this coverage, in the event of:
• Periode Polis berakhir. • Policy period expiration.
• Tertanggung meninggal dunia. • The Insured passes away.
• 3 (tiga) jam setelah Tertanggung tiba di stasiun • 3 (three) hours after the Insured arrived at the
tujuan. station destination.
• Tertanggung telah menerima seluruh manfaat • The Insured has received all benefits to the
senilai yang tercantum dalam ikhtisar Polis. amount state in Policy Schedule.
• Tertanggung mendapatkan hukuman penjara. • The Insured is imprisoned.
• 3 (tiga) hari kalender setelah pemberitahuan • 3 (three) calendar days after the cancellation
pembatalan dari Tertanggung atau Penanggung. notification from the Insured or the Insurer.
Sehubungan ketentuan dalam Pasal ini, Tertanggung In respect of this, the Insured and the Insurer are
atau Penanggung sepakat untuk tidak memberlakukan covenanted not to enforce the provision of Article 1266
ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Huakum of Civil Code (KUHPerdata) and the coverage
Perdata (KUHPerdata) dan penghentian termination shall be made without requiring an
pertanggungan dilakukan tanpa memerlukan approval from the District Court.
persetujuan pengadilan Negeri.

F. Mengubah seluruh ketentuan pada Bab 2 Pasal 6 F. Change entire provisions in Chapter 2 of Article 6
tentang Ketentuan Klaim pada Polis, sehingga untuk regarding Terms of Claim on the Policy, so that the
selanjutnya menjadi berikut: following will be as follows:
PASAL 6 ARTICLE 6
KETENTUAN KLAIM TERMS OF CLAIM
1. Pengajuan Klaim 1. The filing of a Claim

a. Laporan klaim atas kerugian ini harus sudah a. A report on the claim for this loss must already be
Penanggung terima 30 (tiga puluh) hari kalender received by the Insurer 30 (thirty) calendar days as
sejak kejadian dan dokumen-dokumen klaim harus of the occurrence and the claim documents must
sudah Penanggung terima 60 (enam puluh) hari have been received by the Insurer not later than 60
kalender sejak kejadian. (sixty) calendar days as of the occurrence.
b. Klaim akan dikembalikan apabila dokumen yang b. The claim will be returned in case of insufficiency
diajukan masih ada kekurangan atau tidak lengkap. or incomplete documents submitted. The deadline
Batas waktu untuk melengkapinya adalah 30 to complete the documents shall be 30 (thirty)
(tigapuluh) hari kalender setelah pemberitahuan calendar days after the notice from the Insurer and
dari Penanggung dan jika lebih dari batas waktu if more than the deadline the Claim shall be
untuk melengkapinya maka Klaim tersebut deemed not exist.
dianggap tidak ada.
c. Berdasarkan dokumen yang diterima Penanggung, c. Based on the documents received by the Insurer,
maka Penanggung akan mengeluarkan konfirmasi then the Insurer shall give confirmation on Claim
persetujuan Klaim kepada Tertanggung dalam approval to the Insured within 7 (seven) business
waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak dokumen diterima days as of the complete documents are received.
secara lengkap.
d. Setiap Dokumen Klaim lengkap dan layak dibayar d. For any Claim Document already complete and
serta telah menerima konfirmasi persetujuan Klaim paid worthy as well as having received the Claim
dari Tertanggung maka pembayaran Klaim akan approval confirmation from the Insured, the Claim
diselesaikan selambat-lambatnya 14 (empat belas) payment will be settled at the latest 14 (fourteen)
hari kerja ke Rekening Tertanggung. business days to the Insured’s account.
e. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender e. If within 30 (thirty) calendar days after the Claim
setelah pembayaran Klaim dilakukan tidak ada payment, no complaint is filed, then the Claim
keluhan / komplain, maka pembayaran Klaim payment shall be deemed settled and the Insurer
dianggap telah selesai dan Penanggung dibebaskan shall be released from any lawsuit.
dari segala tuntutan hukum.
f. Apabila pada periode asuransi, Tertanggung f. If during the insurance period, the Insured
melakukan hal-hal yang bersifat merugikan committed anything harmful to the Insurer (Moral
Penanggung (Moral Hazard), maka Penanggung Hazard), then the Insurer shall be entitled not to
berhak untuk tidak membayarkan Klaim. pay any Claim.
g. Kegagalan untuk mematuhi ketentuan klaim akan g. The failure to obey the terms of claim will
otomatis membatalkan proses klaim. automatically cancel the claim process.
2. Dokumen Klaim 2. Claim Documents

⬧ Setiap pengajuan klaim, Tertanggung harus ⬧ In filing a claim, the Insured shall enclose:
menyertakan:
a. Formulir klaim a. Form of Claim
b. Bukti tiket Perjalanan Kereta Api b. Proof of Train Travel ticket
c. Fotokopi KTP/KITAS/Passport c. Photocopy of Identity Card/KITAS/Passport.

⬧ Dokumen yang harus Tertanggung sertakan untuk ⬧ The documents the Insured must enclose for each
setiap jaminan: insurance:
A. Kecelakaan Diri A. Personal Accident
1. Asli surat keterangan kepolisian 1. Original certificate of police statement
Medis atas kematian, jika mengalami Medical Practitioner on the death, in case
kematian. of death.
Medis atau laporan medis tentang Cacat Medical Practitioner or medical record on
Tetap, jika mengalami Cacat Tetap. Permanent Disability, in case of
Permanent Disability.
4. Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan 4. Death Certificate issued by the local
setempat, jika Tertanggung mengalami Village, in case of the Insured’s death.
kematian.
5. Salinan Kartu Keluarga dan Copy identitas 5. Copy of Family Card and Copy of Heirs’
Ahli Waris, jika Tertanggung mengalami identity if the Insured is dead.
kematian.
6. Bukti Ahli Waris dari penerima manfaat. Jika 6. Proof of Heirs from the beneficiary. If
sesuai dengan hukum Ahli Waris, urutan consistent with the law of Heirs, the
deklarasi Ahli Waris yang dibuat oleh sequence of Heirs’ declaration made by
Pengadilan yang berwenang. the competent Court.
B. Biaya Perawatan Medis Akibat Kecelakaan B. Medical Treatment Cost Due To Accident
1. Asli surat keterangan atau hasil diagnosa dari 1. Original covering letter or diagnose
Praktisi Medis yang merawat. results from the treating Medical
Practitioner.
dan/atau tindakan medis lainnya, jika ada other medical action if medical action is
tindakan medis. taken.
6. Surat keterangan kepolisian, sebagai bukti 6. A police statement letter, as accident
Kecelakaan. evidence.
C. Biaya Perawatan Medis Akibat Penyakit C. Medical Treatment Cost Due To An Illness
dan/atau tindakan medis lainnya, jika ada other medical action, in case of medical
tindakan medis. action.

D. Biaya Evakuasi Medis Darurat dan Repatriasi D. Emergency Medical Evacuation and
Jenazah akibat kecelakaan Reptration of Mortal Remains due to an
Accident
2. Asli rekomendasi dari Praktisi Medis bahwa 2. Original recommendation from Medical
Tertanggung membutuhkan evakuasi karena Practitioner that the Insured needs
kecelakaan, untuk klaim biaya evakuasi evacuation due to accident, for medical
medis. evacuation cost claim.
3. Asli surat keterangan dari Praktisi Medis 3. Original statement letter from Medical
bahwa Tertanggung meninggal dunia akibat Practitioner that the Insured passed away
kecelakaan, untuk klaim biaya repatriasi due to accident, for corpse repatriation
jenazah. claim cost.
4. Asli rincian tagihan biaya evakuasi medis 4. Original detail of emergency medical
darurat atau repatriasi jenazah, meliputi evacuation or corpse repatriation costs
sarana transportasi dan fasilitas lainnya. bills, comprising transportation facility
and other facilities.
E. Santunan Pemakaman E. Funeral Benefit

1. Kuitansi asli/fotokopi untuk pembayaran 1. Original/photocopy of receipts for related
terkait. payments.
2. Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan 2. Death Certificate from local Village, in
setempat, jika Tertanggung mengalami case of Insured’s death.
kematian.
F. Kehilangan Barang-Barang Pribadi F. Loss of Personal Belongings

1. Asli surat keterangan kepolisian setempat, 1. Original certificate from the local police,
dimana kehilangan terjadi. where the loss occurred.
2. Jenis dan nama barang yang hilang. 2. Types and names of lost goods.
3. Bukti yang dapat menunjukkan kepemilikan 3. Evidence indicating the lost goods
barang yang hilang. ownership.
4. Bukti kerusakan, upaya kekerasan atau 4. Evidence of damage, attempted violence
pemaksaan. or force.
G. Pembatalan Perjalanan G. Cancellation of Travel

pembatalan Perjalanan (tergantung alasan cancellation cause (depending on the
pembatalan Perjalanan) Travel cancellation reason)
a. Penyakit Serius atau Cedera Serius: asli a. Serious Disease or Injury: original
surat keterangan dari Praktisi Medis. certificate from Medical
Practitioner.
b. Kematian: asli surat kematian yang b. Death: the relevant original death
bersangkutan. certificate.
c. Pengadilan: surat panggilan sebagai c. Court: summon as witness or jury,
saksi atau juri, surat keterangan certificate on quarantine.
karantina.

d. Kerusakan tempat tinggal karena d. Damage to residence due to
kebakaran/angin puyuh/ banjir: surat fire/typhoon/flood: certificate from
keterangan Polisi/ pihak yang the Police/competent authority on
berwenang atas kerusakan tempat the residence damage.
tinggal.
e. Maskapai penerbangan, otoritas e. Airline, airport authority or other
bandara atau otoritas lainnya: surat authorities: certificate on Travel
keterangan pembatalan Perjalanan dan cancellation and information on
keterangan mengenai jumlah total refund already paid.
pengembalian dana yang telah
dibayarkan.
2. Asli bukti pembayaran tiket Kereta Api. 2. Original payment slip of train Ticket.
3. Salinan dari kondisi umum yang dikeluarkan 3. Copy of the general condition issued by
oleh agen Perjalanan (jika ada). the Travel agent (if any).
Keluarga Dekat Tertanggung atau Kartu and Insured’s Close Family or Family Card
Keluarga jika yang mengalami Penyakit if the one suffering Serious Disease or
Serius, Cedera Serius, atau kematian adalah Injury or death is the Insured’s Close
Keluarga Dekat Tertanggung. Family.
H. Pengurangan Perjalanan H. Travel Reduction

Pengurangan Perjalanan (tergantung alasan reduction cause (depending on the Travel
pengurangan Perjalanan) reduction reason)
a. Keguguran yang disebabkan oleh a. Misbirth caused by an accident with
kecelakaan dengan Cedera luar atau visible external injury or physical
Cedera fisik yang terlihat: Asli surat injury: Original certificate from
keterangan dari Praktisi Medis. Medical Practitioner.
b. Gangguan dari Pemogokan, Kerusuhan b. Disturbance due to unexpected
atau Huru-Hara tak terduga di tempat Strike, Commotion or Riot at the
tujuan: Surat Keterangan Polisi / pihak destination place: Certificate from
yang berwenang atas kejadian tersebut. the Police/person in charge of such
occurrence.
c. Bencana alam (angin topan, gempa c. Natural disaster (typhoon,
bumi, banjir dan sejenisnya) di tempat earthquake, flood and the similar) at
tujuan: Surat Keterangan Cuaca dari the destination place: Weather
BMKG. Report from BMKG.
d. Kondisi cuaca yang merugikan d. Harmful weather condition
(termasuk Kabut) di tempat tujuan: (including Fog) at the destination
Surat Keterangan Cuaca dari BMKG. place: Weather report from BMKG.
e. Pembajakan di tempat tujuan: Surat e. Hijacking at the destination place:
Keterangan Polisi / pihak yang Certificate from the Police/person in
berwenang atas kejadian tersebut. charge of such occurrence.
f. Dipanggil oleh Pengadilan untuk f. Summoned by the Court to become
menjadi saksi: Surat panggilan sebagai a witness: Summon as witness.
saksi.
g. Kerusakan tempat tinggal karena g. Damage to residence due to fire
kebakaran dan/atau perampokan: Surat and/or robbery: Certificate from the

Keterangan Polisi/pihak yang Police/person in charge of such
berwenang atas kerusakan tempat damage to residence.
tinggal.
2. Asli surat keterangan dari Praktisi Medis atau 2. Original certificate from Medical
pejabat berwenang yang menyatakan Practitioner or competent officer stating
Tertanggung harus mengurangi Perjalanan that the Insured must reduce the Travel
yang telah direncanakan. already planned.
3. Asli bukti pembayaran tiket Kereta Api. 3. Original slip of Train Ticket.
Keluarga Dekat Tertanggung atau Kartu and the Insured’s Close Family or Family
Keluarga jika yang mengalami Penyakit card if those suffering from Serious
Serius, Cedera Serius, atau kematian adalah Disease or Serious Injury or death is the
Keluarga Dekat Tertanggung. Insured’s Close Family.
5. Dokumen terkait lain yang dibutuhkan. 5. Other related documents required.
I. Keterlambatan Perjalanan I. Travel Delay

1. Keterangan dari perusahaan Alat 1. Information from the Transportation
Transportasi mengenai alasan dan lama company concerning the reasons and
penundaan penerbangan. length of flight delay.
J. Tanggung Jawab Hukum Pribadi J. Third Party Liability

1. Asli surat keterangan kepolisian. 1. Original Police statement.
2. Pernyataan klaim dari pihak ketiga. 2. Third party claim statement.
3. Dokumen yang menyatakan nilai klaim. 3. Document stating the claim value.
4. Untuk tagihan yang timbul dari Cedera badan 4. For a claim arising from the third party’s
pihak ketiga, kuitansi asli untuk biaya bodily injury: original receipt for
pengobatan, laporan medis. medication cost, medical report.
5. Untuk klaim kerusakan property pihak ketiga: 5. For third party’s property damage claim:
foto kerusakan harta benda yang rusak, the photograph of the damaged
kuitansi pembelian atau perbaikan untuk property, the receipt of purchase or
penggantian atau perbaikan harta benda repair for the replacement or repair of
yang rusak. the damaged property.
K. Pembajakan K. Hijacking
1. Asli/Fotokopi surat keterangan dari Alat 1. Original/photocopy of statement on the
Transportasi yang digunakan untuk Transportation Means used for Traveling.
melakukan Perjalanan.
L. Santunan Mobil Ambulans L. Ambulance Benefit

1. Kuitansi Asli / Salinan untuk pembayaran ke 1. Original/Photocopy of receipt for the
pihak ketiga yang terkait, seperti: ke payment to the related third party, such
penyedia jasa mobil derek atau ke penyedia as: to the towing car service provider or
jasa mobil ambulans. to ambulance truck service provider.
Penanggung. Insurer

G. Menambahkan Pasal 13 mengenai “Layanan G. Adding an Article 13 concerning "Complaints Service"
Pengaduan” pada polis, sebagai berikut: to the policy, as follows:
PASAL 13 ARTICLE 13
LAYANAN PENGADUAN COMPLAINTS SERVICE
Pengajuan Pengaduan kepada Penanggung dapat The submission of a complaint to Insurer can be made
dilakukan oleh Tertanggung (dalam hal ini Pemegang by Insured (in this case the policy holder or the insured
Polis atau Tertanggung atau Penerima Manfaat atau or the beneficiary or heir) or Insured’s representative
Ahli Waris) atau perwakilan Tertanggung yang acting for and on behalf of Insured. Insured can submit
bertindak untuk dan atas nama Tertanggung. complaints to Insurer in the following ways:
Tertanggung dapat menyampaikan pengaduan
kepada Penanggung melalui beberapa cara sebagai
berikut:
1. Pengaduan Secara Lisan 1. Verbal Complaints
Tertanggung dapat mengajukan pengaduan You can file a complaint orally through Customer
secara lisan melalui layanan pengaduan Customer Care complaint service at 14051.
Care pada nomor 14051.
Pengaduan secara lisan dari Tertanggung akan Verbal complaints from Insured will be dealt with
ditangani dan diselesaikan dalam 5 (lima) hari and resolved within 5 (five) business days after the
kerja setelah tanggal Pengaduan diterima. date the Complaint is received. If the Complaint
Apabila Pengaduan yang diajukan oleh filed by Insured requires the handling and
Tertanggung memerlukan penanganan dan resolution of more than 5 (five) business days,
penyelesaian lebih dari 5 (lima) hari kerja, maka then Insurer will convey to Insured to file the
Penanggung akan menyampaikan kepada Complaint in writing by attaching the necessary
Tertanggung agar mengajukan Pengaduannya supporting documents
secara tertulis dengan melampirkan dokumen
pendukung yang diperlukan.
2. Pengaduan Secara Tertulis 2. Complaint in Writing

Tertanggung dapat mengajukan Pengaduan Insured can file a Complaint in writing by email:
secara tertulis melalui email: customer@sompo.co.id or can visit the nearest
customer@sompo.co.id atau dapat mengunjungi branch or marketing office.
kantor cabang atau kantor pemasaran terdekat.
Dalam hal Pengaduan diajukan secara tertulis, In the case of a Complaint filed in writing, Insured
maka Tertanggung wajib melampirkan fotokopi are required to attach a photocopy of your identity
identitas dan dokumen pendukung lainnya. and other supporting documents. Complaints in
Pengaduan secara tertulis akan ditangani dan
writing will be handled and resolved within 20
diselesaikan dalam 20 (dua puluh) hari kerja
setelah tanggal penerimaan Pengaduan dan (twenty) business days after the date of receipt of
dokumen pendukung yang diperlukan diterima the Complaint and the necessary supporting
secara lengkap oleh Penanggung dan dapat documents are received in full by Insurer and may
diperpanjang sampai dengan paling lama 20 (dua be extended to a further 20 (twenty) business days
puluh) hari kerja berikutnya apabila Penanggung if Insurer require an extension of time for the
memerlukan perpanjangan waktu untuk resolution of Insured’s complaint caused by
penyelesaian pengaduan Tertanggung yang
certain conditions with regard to the applicable
disebabkan oleh kondisi tertentu dengan
memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku. legal provisions. In this case Insurer will notify
Dalam hal ini Penanggung akan memberitahukan Insured in writing of the extension of time required
secara tertulis kepada Tertanggung perihal before the first 20 (twenty) business days expire.
perpanjangan waktu yang diperlukan sebelum
jangka waktu 20 (dua puluh) hari kerja yang
pertama berakhir.
Ketentuan-ketentuan lain di dalam Polis yang tidak diubah Other provisions in the Policy that are not amended by this
dengan Endosemen ini tetap berlaku dan mengikat Para Endorsement will continue to apply and bind the Parties as
Pihak sebagaimana mestinya. appropriate.
LAMPIRAN
APPENDIX
Lampiran 1. Tabel Manfaat Cacat untuk Jaminan Kecelakaan Diri

Appendix 1. Disablement Table Benefit for Personal Accident Coverage
Persentase dari Percentage of

No Manfaat Cacat Batas Nilai No Disablement Benefit Sum Insured
Pertanggungan Limit
Kehilangan penglihatan kedua
1. 100% 1. Loss vision of both eyes 100%
belah mata
2. 100% 2. 100%
kedua lengan arm
3. 100% 3. 100%
kedua tungkai kaki leg
Hilang atau tidak berfungsinya: Loss or malfunctioning:
Penglihatan satu mata dan satu One eye vision and one arm;
lengan; 4.
One eye vision and one leg; 100%
4. Penglihatan satu mata dan satu
100%
tungkai kaki; One arm and one leg
Satu tungkai kaki dan satu Permanent loss of hearing:
lengan
5. Both ears; 50%
Kehilangan pendengaran secara tetap:
One ear 25%
5. Kedua telinga; 50%
6. Permanent Loss of one sight eye 50%
Satu telinga 25%
Kehilangan Penglihatan satu
6. 50%
mata secara tetap


Policy Wording Endorsement Travelfirst Indonesiana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Policy Wording Endorsement Travelfirst Indonesiana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLIS ASURANSI

HUBUNGI PENANGGUNG CONTACT THE INSURER

PT SOMPO Insurance Indonesia PT SOMPO Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

2.6 Kerusakan dan Kehilangan 2.6 Damage or Loss

PT Sompo Insurance Indonesia

B. Kehilangan Barang-Barang Pribadi B. Loss of Personal Belongings

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

2.7 Keterlambatan Bagasi 2.7 Baggage Delay

2.8 Pembatalan Perjalanan 2.8 Travel Cancellation

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

2.9 Pengurangan Perjalanan 2.9 Curtailment Travel

PT Sompo Insurance Indonesia

2.10 Keterlambatan Perjalanan 2.10 Travel Delay

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

2.12 Pembajakan 2.12 Hijacking

2.13 Santunan Mobil Derek 2.13 Towing Car Charges

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

3. Bahasa yang berlaku 3. Governing language

4. Kurs Mata Uang. 4. Currency Exchange Rate

PT Sompo Insurance Indonesia

5. Mulainya Pertanggungan 5. Coverage Commencement

6. Berakhirnya Pertanggungan 6. Coverage Expiration

PT Sompo Insurance Indonesia

1. Pengajuan Klaim 1. The filing of a Claim

2. Dokumen Klaim 2. Claim Documents

PT Sompo Insurance Indonesia

PT Sompo Insurance Indonesia

E. Santunan Pemakaman E. Funeral Benefit

PT Sompo Insurance Indonesia

G. Kehilangan Barang-Barang Pribadi G. Loss of Personal Belongings

H. Keterlambatan Bagasi H. Delay of Baggage

I. Pembatalan Perjalanan I. Cancellation of Travel

PT Sompo Insurance Indonesia

J. Pengurangan Perjalanan J. Travel Reduction

PT Sompo Insurance Indonesia

K. Keterlambatan Perjalanan K. Travel Delay

L. Tanggung Jawab Hukum Pribadi L. Third Party Liability