SURAT TUNTUTAN

LETTER OF DEMANDS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
I, the undersigned below :

Nama
Name

Alamat
Address

Nomor Telpon
Phone Number

Jenis barang yang rusak

Property damage

Mengajukan ganti rugi perbaikan/ penggantian atas kerusakan barang tersebut yang pada tanggal di ,
telah dirugikan oleh Tertanggung dari PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk dengan data-data sebagai berikut :

Apply for compensation of repairement/ replacement for property damage which on (date) in ,
have been harmed by Insured of PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk with data below :

No. Polis
Policy No.

Nama
Name

Alamat
Address

No. Telpon
Phone No.

Jenis Kendaraan
Type of Motor Vehicle

No. Polisi
Registration Number

Saya memohon agar segera memperbaiki/ mengganti kerugian saya.

I requested to repairement/ replacement my loss immediately.

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa harta benda tersebut di atas tidak diasuransikan pada perusahaan Asuransi manapun di Indonesia.
I declared trully that the above property not insured at any Insurance compay in Indonesia

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar (baik sebagian maupun seluruhnya), maka Saya bersedia mengembalikan
seluruh biaya perbaikan/penggantian (atas harta benda) yang telah dibayarkan oleh PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk.
If in the future it’s proven that this statement is not true (either partially or fully), so I willing to refund all of repairement/ replacement costs
(for the property) that have been paid by PT Zurich Asuransi Indonesia Tbk.

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Thank you for your attention and cooperation.

Tempat / Tanggal /
Place / Date

Nama & Tandatangan,

Name & Signature,

Materai Rp. 10.000

Stamp

( ------------------------- )

FRM-C4.1-004 R3