SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIK. (KTP) :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan/Jabatan :

dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama Lengkap :
NIK. (KTP) :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan/Jabatan :

untuk membuat Akun Aplikasi Sistem Informasi Pengawasan milik Direktorat

Jenderal Pengawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan dalam kapasitasnya
sebagai Pengurus kapal, yang dapat dipergunakan untuk keperluan mengurus
pengajuan penerbitan dokumen pengawasan kapal perikanan milik saya sebagai
Pemilik/Penanggung Jawab usaha.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………., …………………….…. 20….

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Meterai
Rp.10.000,-

(………………………………) (………………………………)