SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Pemilik / Penanggung Jawab
Nama Kapal / Perusahaan :
Alamat :
No. Handphone :
NIB (OSS-RBA) :

Dengan ini menyatakan :

1. Kebenaran data-data dan informasi pada permohonan penerbitan SIUP, Perizinan Berusaha
Subsektor Penangkapan Ikan dan Pengangkutan Ikan yang telah kami lampirkan/upload ke
system OSS-RBA dan diajukan kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi Sulawesi Tengah dan Dinas Kelautan dan Perikanan Propinsi Sulawesi
Tengah, sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemilik kapal / perusahaan.
2. Apabila ada data dan atau informasi dan/atau dokumen kapal sebagai pendukung penerbitan
SIUP dan Perizinan Berusaha ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar
dan/atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen
dimaksud, maka tanggung jawab ada pada pemilik kapal / perusahaan tersebut diatas dan
kami bersedia SIUP, Perizinan Berusaha Subsektor Penangkapan Ikan dan Pengangkutan
Ikan dicabut dan/atau tidak diproses lebih lanjut.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

___________________________