SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan ijin kepada PERUMDA Air Minum Amerta Dayan Gunung untuk
melakukan Penanaman Jaringan Perpipaan di lahan milik saya;
2. Kerusakan tanaman akibat penanaman Pipa akan di tanggung oleh PERUMDA
Air Minum Amerta Dayan Gunung
3. Kerusakan lahan akibat kebocoran pipa akan ditanggung oleh PERUMDA Air Minum
Amerta Dayan Gunung.
4. Tidak menuntut hal-hal lain kepada PERUMDA Air Minum Amerta Dayan Gunung
selain yang sudah tertuang dalam Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gangga, 2023
Mengetahui: Di Buat:

Materai
10000

(………………….…………….) (………………….…………….)
Kadus/Kepala BPD PEMILIK LAHAN