PEMERINTAH KABUPTEN BREBES

KECAMATAN JATIBARANG
DESA KRAMAT
Jalan Raya Ds. Kramat No. 1 Telp : 085302830040-085302830041

SURAT IJIN HAJATAN

Nomor : 045 / / 2020

DASAR : Permohonan dari ........................... alamat RT. RW. Desa Kramat Kecamatan Jatibarang
tanggal........................... tentang pemberitahuan pelaksanaan hajatan…..............................

MEMBERIKAN IJIN

KEPADA : a. Nama :
b. umur :
d. Agama : ISLAM
e. Pekerjaan :
f. Alamat : Desa Kramat RT RW Kecamatan Jatibarang
Kabupaten Brebes
g. Pengeras suara / Hiburan :.............................

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. MENJAGA PROTOKOL KESEHATAN, Diantaranya :
a) Menyediakan sarana CUCI TANGAN lengkap dengan sabun dan Air mengalir atau menyediakan
Hand Sanitizer
b) Melakukan pengaturan JARAK AMAN FISIK Tamu, Minimal SATU ( 1 ) METER
c) Mewajibkan dan Memastikan semua yang hadir pada Acara tersebut, MEMAKAI MASKER
d) Mengendalikan atau Membatasi Tamu / Pengunjung yang datang agar BERGANTIAN dan
TIDAK BERKERUMUN.
e) MEMPERSINGKAT WAKTU BERKUNJUNG TAMU
2. Surat keterangan ini hanya berlaku dari tanggal ........................ sampai tanggal .....................
Dalam pelaksanaan hajatan dimaksud pemohon harus mematuhi kewajiban anatara lain :
a) Menjaga keamanan dan ketertiban baik dilingkungan rumah maupun desa tempat tinggal
pemohon.
b) Menghindari dan mengawasi timbulnya perbuatan dan tindakan yang bertentangan dengan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
3. Semua akibat hukum yang timbul dengan pelaksanaan hajatan tersebut menjadi tanggung jawab
pemohon.
4. Melaporkan kepada aparat Pemerintah Desa dan pihak yang berwajib apabila timbul tindakan
yang bertentangan dengan norma hukum maupun adanya tindakan/kejadian yang timbul diluar
kemampuan pemohon.

Demikian surat keterangan hajatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan harap
maklum.

Kramat, / / 2020
KETUA RT.0 KETUA RW.00

......................................... ...........................................

MENGETAHUI
KEPALA DESA KRAMAT

Nb. Dimohon Pukul : 22.00 Wib

Pengeras suara di kecilkan / matikan. DIRMO