Hal : Permohonan Izin Penggunaan

Pemanfaatan Tanah

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Lampung
Timur.
Di_
Lampung Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan izin penggunaan pemanfaatan tanah dalam
rangka ( perubahan pemanfaatan tanah ) yang akan di pergunakan untuk pengadaan BBM Solar untuk Nelayan
Margasari Kec. Labuhan Maringgai Kab. Lampung Timur, dengan keterangan sebagai berikut :

A. DATA DIRI PEMOHON :

1. N a m a :
2. Nomor KTP :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Telp / WA :

B. DATA TANAH YANG DIMOHON :

1. Letak Tanah :
RT / RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
2. Tanah yang dimohon seluas : .............m 2
3. Batas – batas penggunaan :
Utara berupa :
Selatan berupa :
Timur berupa :
Barat berupa :
4. Penggunaan tanah saat ini berupa :

Demikian permohonan ini kami ajukan dan kami bersedia memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah.
Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Margasari, 04 Maret 2021

Pemohon,
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
No.KTP :
No. Telp / WA :

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama Pemohon :
Alamat :
Jabatan :
No.KTP : (foto copy terlampir)
No. Telp / WA :

Untuk mengelola tanah milik Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Lampung Timur dan bertindak selaku
penanggungjawab kegiatan proses pelaku usaha.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Margasari, 04 Maret 2021

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

Materai
10.000

(………………………..…………………..) (…………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Telp / WA :

Lokasi Usaha :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Bersedia menjaga, memelihara ketertiban, ketenangan dan keamanan serta kesehatan

lingkungan usaha.
2. Bersedia menanggung semua kerugian yang ditimulkan karena usaha kami.
3. Bertanggung jawab bahwa semua data yang disampaikan adalah benar.
4. Senantiasa patuh pada peraturan yang ada.
5. Bersedia memberikan royalti pendapatan untuk pemerintah daerah

Pernyataan di atas saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan. Bilamana dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Margasari, 04 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(…………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya atas nama Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten
Lampung Timur selaku pemilik tanah Hak Guna Usaha Nomor : .................................................
Seluas 400 m2, atas nama Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Lampung Timur yang
terletak di Desa Margasari Kecamatan Labuhan Maringgai Kabupaten Lampung Timur,
Tidak keberatan tanah tersebut di atas digunakan untuk kegiatan/usaha Penjualan Bahan Bahar
Minyak Solar oleh Sdr ..........................
yang beralamat di ..............................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab tanpa tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani di
atas materai cukup.

Margasari, 04 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

(………………………………………)