SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FARIDA
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 14011245502890003
Alamat : Komp. PT.CDSL Sekijang , Kel/ Desa Sekijang, Kec. Bandar
..Sei Kijang

Selaku pemilik tanah di Desa Meranti, Kecamatan Meranti, Kabupaten Asahan,

Provinsi Sumatera Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Dusun IV, Desa Meranti, Kecamatan Meranti, Kabupaten Asahan,
Provinsi Sumatera Utara, seluas + 90 m2, berdasarkan Surat Penyerahan Hibah
Tanah tanggal 12 Desember 2014 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 122 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 90 m2, saya menerima dan
tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 32 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
kekurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : Meranti , 19 Juni 2022

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

FARIDA

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : THAMRIN SIMANJUNTAK.

Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Nomor KTP : 1272050706580002
Alamat : Jl. F.Pasaribu G Jambubol No.8A, Kecamatan Tanjung
Balai Selatan, Kota Tanjung Balai, Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Jalan Dusun IV Desa Rawang Pasar IV, Desa Rawang
Pasar IV, Kecamatan Rawang Panca Arga, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera
Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Desa Rawang Pasar IV, Kecamatan Rawang Panca Arga, Kabupaten
Asahan, Provinsi Sumatera Utara, seluas + 9.743,8 m2, berdasarkan Surat
Pernyataan Melepaskan Hak Tanah tanggal 28 Juli 2004 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 9.706 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 9.743,8 m2, saya
menerima dan tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang
dilakukan oleh petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan
terhadap bidang tanah yang saya mohon dengan kekurangan luas 37,8 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

THAMRIN SIMANJUNTAK

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAINAL FATIMAH ASMARA.

Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209210701530001
Alamat : Dusun V, Desa Perkebunan Bandar Selamat,
Kecamatan Aek Songsongan, Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Desa Perk. Bandar Selamat, Kecamatan Aek

Songsongan, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Desa Perk. Bandar Selamat, Kecamatan Aek Songsongan, Kabupaten
Asahan, Provinsi Sumatera Utara, seluas + 2.436 m2, berdasarkan Surat
Keterangan Nomor : 593/II/BSL/04 tanggal 17 September 2004 dan Surat
Keterangan Tidak Silang Sengketa Nomor : 140/133/2002/2017 tanggal 26
Oktober 2017 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 1.924 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 2.436 m2, saya menerima
dan tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 512 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

ZAENAL FATIMAH ASMARA

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURMAWADDAH SIREGAR.

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 1209196004010003
Alamat : Jl. Akasia Gg. Sribillah II, Lk. I, Kelurahan Mekar Baru,
Kecamatan Kota Kisaran Barat, Kabupaten Asahan,
Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Jalan Perumahan, Kelurahan Siumbut-Umbut,

Kecamatan Kota Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara,
menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Jalan Sawi Gang Perumahan, Lingkungan IV, Kelurahan Siumbut-
Umbut, Kecamatan Kota Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera
Utara, seluas + 1.600 m2, berdasarkan Surat Penyerahan/Ganti Rugi tanggal 17
September 2020 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 1.594 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 1.600 m2, saya menerima
dan tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 6 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

NURMAWADDAH SIREGAR

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNI SUSILAWATI.

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 1209314605850002
Alamat : Dusun II, Desa Pulau Tanjung, Kecamatan Teluk Dalam,
Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Jalan Desa, Kelurahan Pulau Tanjung, Kecamatan Teluk
Dalam, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Dusun II, Desa Pulau tanjung, Kecamatan Teluk Dalam, Kabupaten
Asahan, Provinsi Sumatera Utara, seluas + 1.397 m2, berdasarkan Surat
Pelepasan Penyerahan Hak Dan Ganti Rugi tanggal 19 Agustus 2016 dan Surat
Keterangan Tanah Nomor : 590/184/2005/VIII/2016 tanggal 19 Agustus 2016 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 1.237 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 1.397 m2, saya menerima
dan tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 160 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

ERNI SUSILAWATI

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIADY.
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209193003580003
Alamat : Jl. Cipto o. 94E/115, Keluraha Kisaran Kota, Kecamatan
Kota Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera
Utara

Selaku pemilik tanah di Jalan Blok U, Kelurahan Mutiara, Kecamatan Kota

Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Keluraha Mutiara, Kecamatan Kota Kisaran Timur, Kabupaten
Asahan, Provinsi Sumatera Utara, seluas + 284,9 m2, berdasarkan Akta
Pelepasan Hak Dengan Ganti Rugi Nomor : 01 tanggal 03 Januari 2022 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 279 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 284,9 m2, saya menerima
dan tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 5,9 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

MARIADY

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYANTO.
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209123112670002
Alamat : Dusun VIII, Desa Sei Dua Hulu, Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Jalan Kenanga, Desa Simpang Empat, Kecamatan

Simpang Empat, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Desa Simpang Empat, Kecamatan Simpang Empat, Kabupaten
Asahan, Provinsi Sumatera Utara, seluas + 450 m2, berdasarkan Suat
Pernyataan Melepaskan Hak Tanah tanggal 09 Januari 2020 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 372 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 450 m2, saya menerima dan
tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 78 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

SUYANTO

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMARI.
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209120101680006
Alamat : Dusun II, Desa Sei Lama, Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Jalan Desa, Desa Sei Lama, Kecamatan Simpang Empat,
Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Desa Sei Lama, Kecamatan Simpang Empat, Kabupaten Asahan,
Provinsi Sumatera Utara, seluas + 2.403,50 m2, berdasarkan Surat Keterangan
Nomor : 592/112/SK/VI/2015 tanggal 15 Juni 2015 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 2.282 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 2.403,50 m2, saya
menerima dan tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang
dilakukan oleh petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan
terhadap bidang tanah yang saya mohon dengan kekurangan luas 121,5 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

JUMARI

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RONY SUNGENDAR BARUS.

Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1209121704690003
Alamat : Sungai Lama, Desa Sei Lama, Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Jalan Dusun, Desa Sei Lama, Kecamatan Simpang
Empat, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Desa Sei Lama, Kecamatan Simpang Empat, Kabupaten Asahan,
Provinsi Sumatera Utara, seluas + 670 m2, berdasarkan Surat Pernyataan
Melepaskan Ganti Rugi tanggal 28 Juni 2010 dan Surat Keterangan Nomor :
592/042/SK/2010 tanggal 01 Juli 2010 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 668 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 670 m2, saya menerima dan
tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 2 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

RONY SUNGENDAR BARUS

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMINAM BR MANIK.

Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Perdagangan
Nomor KTP : 1209175305710001
Alamat : Dusun I Desa Huta Padang, Desa Huta Padang,
Kecamatan Bandar Pasir Mandoge, Kabupaten Asahan,
Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Jalan Siantar-Kisaran, Desa Huta Padang, Kecamatan

B.P. Mandoge, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Desa Huta Padang, Kecamatan B.P. Mandoge, Kabupaten Asahan,
Provinsi Sumatera Utara, seluas + 578,09 m2, berdasarkan Surat
Pernyataan/Persetujuan Keluarga tanggal 30 Maret 2015 dan Surat Keterangan
Nomor : 593/34-HP/SK/2015 tanggal 05 Mei 2015 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 551 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 578,09 m2, saya menerima
dan tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 27,09 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

SAMINAM BR MANIK

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHARDI.
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Perdagangan
Nomor KTP : 1209131206730002
Alamat : Dusun III, Desa Hessa Perlompongan,
Kecamatan Air Batu, Kabupaten Asahan,
Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Jalan Gambas, Kelurahan Siumbut Baru, Kecamatan

Kota Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, menyatakan
bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Kelurahan Siumbut Baru, Kecamatan Kota Kisaran Timur, Kabupaten
Asahan, Provinsi Sumatera Utara, seluas + 2.550 m2, berdasarkan Surat
Penyerahan/Ganti Rugi tanggal 10 Juni 2022 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 2.475 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 2.550 m2, saya menerima
dan tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 75 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

SUHARDI

SURAT PERNYATAAN
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE ELFA SAFNI.

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 1271116404680003
Alamat : Jl. Karyawan No.22-B Lk. VIII Medan, Kelurahan Pangkalan
Mansyur, Kecamatan Medan Johor, Kota Medan,
Provinsi Sumatera Utara

Selaku pemilik tanah di Gang Berkah, Kelurahan Mutiara, Kecamatan Kota

Kisaran Timur, Kabupaten Asahan, Provinsi Sumatera Utara, menyatakan bahwa :
1. Dengan ini menerangkan bahwa saya ada menguasai sebidang tanah yang
terletak di Kelurahan Mutiara, Kecamatan Kota Kisaran Timur, Kabupaten
Asahan, Provinsi Sumatera Utara, seluas + 895,98 m2, berdasarkan Surat
Penyerahan/Ganti Rugi tanggal 17 April 2002 ;
2. Setelah diukur oleh pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan luasnya
menjadi 739 m2 dari luas yang dimohonkan yaitu + 2.550 m2, saya menerima
dan tidak merasa keberatan dari hasil pengukuran kadastral yang dilakukan oleh
petugas ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan terhadap bidang tanah
yang saya mohon dengan kekurangan luas 156,98 m2 ;
3. Saya tidak akan menuntut apapun kepada Kantor Pertanahan kabupaten
Asahan apabila hasil dari pengukuran luas bidang tanah yang saya mohonkan
berkurang luasnya atau tidak sesuai dengan luas yang ada di surat tanah yang
saya mohon.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Asahan.

Saksi-saksi Batas : ………. , ……………..

Arlin Sitorus (..........................) Yang Membuat Pernyataan

Anto (..........................)

Materai 10.000

4. Andi Asmani (..........................)

ADE ELFA SAFNI