SURAT PERNYATAAN STATUS PENGGUNAAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA yang Memberikan Hibah/Sewa/Beli
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yang Menerima Hibah/Sewa/Beli

PIHAK PERTAMA telah menghibahkan/menyewakan/menjual tanah kepada PIHAK

KEDUA dengan luas .......... m2 yang berlokasi di Kp ..................................
Desa ........................ Kecamatan .............................. Kabupaten Garut. Tanah yang
dihibahkan/disewakan/dijual tersebut digunakan untuk pembangunan rumah kompos,
bak fermentasi dan kandang dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pemerintah berupa
Kegiatan Unit Pengolah Pupuk Organik (UPPO) yang bersumber dari APBN Tahun
Anggaran 2023. Atas penggunaan tanah tersebut pemilik lahan beserta ahli warisnya
tidak akan menuntut penggantian dalam bentuk apapun, tidak akan mengalihfungsikan
lahan dan bangunan tersebut selama 10 tahun serta akan merawat dan memanfaatkan
bantuan pemerintah tersebut dengan sebaik-baiknya.
Demikian Surat Hibah/Sewa/Beli ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun, dibuat dengan keadaan sehat jasmani dan
rohani dan agar dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.
................, ..........................................

Penerima Hibah/Sewa/Beli Pemberi Hibah/Sewa/Beli

Materai 10.000

( ) ( )

Saksi-saksi :
1. ............................. .........................................

2. ............................. .........................................