Kepada :

Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Pati

Melalui

Kepala Seksi Penataan dan

Permberdayaan
di –
Pati
Hal : Ijin Peralihan Hak Atas Tanah
Pertanian.
Yang bertandatangan di bawah ini kami :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dengan ini mengajukan
permohonan pemecahan tanah pertanian ( sawah / tegal / tambak ).
Adapun tanah yang kami mohon tersebut tercantum dalam Hak Milik No.
…………. ( petuk C. No. ………. Persil ……… Klas …………) seluas  …………
M² letak di Desa ………………… Kecamatan ………………….. Kabupaten Pati,
dengan batas-batas :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Sedangkan tanah pertanian yang saya beli / saya terima ( hibah ) seluas  …..….
M² dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Untuk keperluan tersebut bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Sertipikat / Petuk
2. Surat pernyataan Penjual / Pembeli / Pemberi Hibah / Penerima Hibah
3. Foto Copy Kartu Keluarga
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
5. Foto Copy Akta PPAT
Pemohon

( ……………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini kami :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa saya telah membeli / menerima hibah tanah pertanian sebagian dari Hak
Milik No. …… ( petuk C. No. ………. Persil ……… Klas …………) yang terletak
di Desa ………………………. Kecamatan ……………………… Kabupaten Pati seluas
………….. M².
Selain tanah pertanian yang kami beli / terima tersebut kami sudah memiliki
tanah pertanian dengan perincian sebagai berikut :
Hak Milik Luas Letak Tanah
Leter C. No. / Persil Kelas
Nomor ( M² ) Desa / Kecamatan

- Bahwa setelah diadakan pemecahan tanah yang telah saya beli / menerima hibah
tersebut masih berupa tanah pertanian, dan tidak akan saya pecah lagi, dan tidak
akan saya adakan proses perubahan penggunaan tanah sehingga tetap berfungsi
sebagai tanah pertanian.
- Bahwa saya masih aktif mengerjakan tanah pertanian tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, bila mana perlu diteguhkan sumpah
dan jika di kemudian hari ternyata keterangan kami tersebut tidak benar maka kami
sanggup dituntut di muka Hakim.
Pati, tgl. ………………………..
Mengetahui dan menguatkan
Keterangan tersebut di atas Yang menyatakan,
Kepala Desa ……………..
Materai 10.000

( ………………………………… ) ( ……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami mempunyai sebidang tanah
pertanian yang tecantum dalam Hak Milik Nomor :… C Desa Nomor : Ps.
Klas Luas : m ² yang terletak di Desa Kec.
, Kab. Pati. Bahwa sebagian dari tanah tersebut di atas kami jual / hibahkan kepada

Jual Beli/Hibah tanah tersebut di atas untuk keperluan

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati,
Mengetahui dan menguatkan
Keterangan tersebut di atas Yang menyatakan,
Kepala Desa ……………..
Materai 10.000

( ………………………………… ) ( ……………………………….)
RENCANA PEMECAHAN BIDANG TANAH