SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Caca Suardin

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Dusun Nagrog RT 02 RW 09

Dengan ini menyatakan bahwa,Tanah bekas Milik Adat Kohir Nomor 1105/378 SPPT No.
32.13.020.011.005-0212.0 Kelas D.43Jenis Darae Terletak di Blok Sukanegla Desa Pasirnanjung
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang. Seluas 2.666 M2.

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah Milik Rosid

Sebelah Timur : Tanah Milik Jalan dan Eje
Sebelah Selatan : Tanah Milik Jalan dan Eje
Sebelah Barat : Tanah Milik Kahmin dan Sair

Adalah Milih yang bertanda tangan dibawah ini. Dengan Dasar AKTA JUAL BELI Nomor 256 / 2006,
serta tidak dijaminkan pada pihak lain (Perorangan/Perbankan) dan juga tidak dalam keadaan
SENGKETA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, .............................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(......................................................)

Saksi-Saksi :

1 ................................... ...................................

2 ................................... ...................................

Mengetahui:

Kepala Desa Pasirnanjung Camat Cimanggung

(..........................................) (...........................................................)