Nomor : Malinau,

Lampiran :
Perihal : Kedatangan/Keberangkatan Kapal

Kepada
Yth. Kantor Kesehatan Pelabuhan
Kelas II Tarakan
Di-
Malinau

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan tiba dan berangkatnya kapal motor yang kami miliki/ageni dengan
data-data kapal sebagai berikut :
Nama kapal : .....................................................................................................................
Bendera : .....................................................................................................................
Isi kotor : .....................................................................................................................
Nama Nakhoda : .....................................................................................................................
JML ABK+Nakhoda : .....................................................................................................................
Pemilik : .....................................................................................................................
Tiba Tgl/Dari : .....................................................................................................................
Berangkat Tgl/Tujuan : .....................................................................................................................
SSCEC Tanggal : .....................................................................................................................
P3K Kapal Tanggal : .....................................................................................................................
Posisi kapal : .....................................................................................................................
Muatan : .....................................................................................................................

Untuk keperluan Kapal Motor/Speet Boat tersebut, kami mohon kiranya untuk mendapatkan :
1. Surat Ijin Berlayar Kesehatan
2. Buku Kesehatan
3. SSCEC/SSCC
4. Sertifikat P3K
Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, atas kesediaannya serta bantuan yang
bapak berikan kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(.........................................)