Format

Permohonan Sertifikasi Kelaikan Kapal Perikanan

Nomor : ……………………… ………., ……..….., 2022

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Hal : Permohonan Sertifikasi Kelaikan Kapal
Perikanan

Kepada Yth.
Kepala Pelabuhan Perikanan …………
di-
…………….

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap No. 15 Tahun 2022 tentang
Pedoman Penerbitan Sertifikasi Kelaikan Kapal Perikanan, kami bermaksud untuk mengajukan
permohonan pemeriksaan kelaikan kapal perikanan, maka dengan ini kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

I. DATA PEMOHON
Nama Pemohon : .....................................................................................
Alamat Pemohon : .....................................................................................
.....................................................................................
Nama Pemilik Kapal : .....................................................................................
Nama Penanggung Jawab : .....................................................................................
Alamat Pemilik Kapal : .....................................................................................
.....................................................................................
Nomor SIUP : .....................................................................................
Nomor Telepon : .....................................................................................
Jenis Permohonan : (Penerbitan/Pembaruan)*

II. DATA KAPAL PERIKANAN

Nama Kapal : .....................................................................................

Nama Kapal Sebelumnya
Tahun Pembangunan Kapal
Tempat Pembangunan Kapal
Tanda Pendaftaran Kapal
Tanda Selar
Tanda Panggilan (call sign)
Nomor Register Kapal
Tonase Kapal (GT/NT)
Dimensi Utama Kapal (meter)
Merek Mesin Kapal
Nomor Mesin Kapal
Tipe Mesin Kapal
Daya Mesin Induk
Jumlah Palka (unit)
Kapasitas Palka (m3)
Jenis Alat Penangkapan Ikan
Jalur Penangkapan Ikan
Jumlah Anak Buah Kapal
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: LOA : …..….. L : …..…… B : …….… D : …………
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................
III. PERNYATAAN KESIAPAN PEMERIKSAAN ( beri tanda √ )
1 Pemilik kapal, nakhoda kapal, perwira, dan/atau fishing master berada diatas  Siap
kapal dan memberikan informasi yang diperlukan selama pemeriksaan fisik kapal
berlangsung.  Belum Siap
2 Pemilik kapal, nakhoda kapal, perwira, dan/atau fishing master menghormati dan  Siap
memberi keleluasaan bagi petugas untuk memperoleh data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai ketentuan, selama pemeriksaan fisik kapal berlangsung  Belum Siap
3 Pemilik kapal, nakhoda kapal, perwira, dan/atau fishing master tidak  Siap
mengintimidasi petugas dan/atau memaksakan hal-hal yang tidak sesuai kondisi
di lapangan dan yang tidak sesuai ketentuan  Belum Siap
4 Kapal telah berada di galangan, pelabuhan perikanan, pelabuhan umum, atau  Siap
perairan sekitar lokasi galangan, pelabuhan perikanan atau pelabuhan umum,
dengan posisi badan kapal dapat difoto dengan mudah, sekurang-kurangnya  Belum Siap
terlihat identitas kapal (nama kapal, tanda selar, tanda pendaftaran kapal
perikanan), baik dari sisi kiri dan/atau kanan serta sisi muka dan/atau belakang
5 bagian geladak, lambung, bangunan atas, dan mesin induk tidak sedang dalam  Siap
proses perbaikan;
 Belum Siap
6 Lingkungan diatas kapal dalam kondisi bersih  Siap
 Belum Siap
7 Alat Penangkapan Ikan telah digelar diatas kapal dan siap untuk diperiksa  Siap
 Belum Siap
8 Palka Ikan dalam keadaan siap untuk dilakukan pemeriksaan  Siap
 Belum Siap

IV. PERNYATAAN ( beri tanda √ )

 Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam seluruh rangkaian proses pemeriksaan kelaikan kapal
perikanan, sejak permohonan kelaikan kapal perikanan, pelaksanaan pemeriksaan di lapangan dan
dalam lampiran laporan hasil pemeriksaan adalah benar dan sah dan diterbitkan oleh instansi yang
berwenang
2. Bilamana ditemukan ketidakbenaran dan/atau ketidakabsahan dokumen dimaksud, maka seluruh
rangkaian proses penerbitan kelaikan kapal perikanan dinyatakan batal, dan seluruh akibat dari
ketidakbenaran dan/atau ketidakabsahan dokumen tersebut menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya
3. Dalam hal petugas pemeriksa kelaikan kapal perikanan tidak dapat melaksanakan pemeriksaan
kelaikan kapal perikanan yang diakibatkan ketidaksiapan kapal di waktu dan lokasi yang ditentukan,
maka proses pemeriksaan dinyatakan batal.

Hormat saya,

Meterai 10.000
……………………………..
(Pemilik Kapal/ Penanggung
Jawab/Pemohon)