PT PLN (PERSERO) WILAYAH MALUKU DAN MALUKU UTARA

AREA
RAYON
PLTD

BERITA ACARA SERAH TERIMA BBM

NO.___________/BA.BBM/BULAN/PLTD XXXXXXX/TAHUN

Pada hari ............................. tanggal ( ) ..................................... Bulan ( ) ……................................Tahun 20 (....................................)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Transportir : PT/CV/Fa...............................................................................................................................
dan Petugas Penerima BBM di Rayon/ Kantor Pelayanan .......................................................................................................................................................
Yang ditunjuk dengan surat penunjukan No. .............................................................................. Tgl ......................................................................................
Telah melakukan serah terima BBM HSD/BIOSOLAR untuk PLTD _____________sebagai berikut :

1. Jenis Bahan Bakar : BIO SOLAR / HSD / MFO

2. Nama Kapal / Mobil Tangki : …
3. Nomor dan Tanggal DO : 1224535 6 Juni 2018
4. Jumlah DO : … Liter
5. Suhu / Density Penerimaan : … ° Celcius …. Kg/Cm3
6. Jumlah Penerimaan Fisik : … Liter
7. Jumlah Penerimaan Fisik ke Standard : … Liter
8. Selisih (7-4) : … Liter
9. Keterangan :

Selanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa BBM yang diserahkan / diterima adalah :
a. Dalam Keadaan :
b. Terdapat Selisih :
c. Lain - lain :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., .....................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Nama : Tanda Tangan :

1. ......................................... .........................................

2. .......................................... .........................................
(.........................................)

Mengetahui,
PLTD/Rayon/Kantor Pelayanan .....................................

(.............................................)
.......................................................
....................................................
..................................

............................

a Tangan :

....................................

....................................
 PT PLN (PERSERO)UIW MALUKU DAN MALUKU UTARA
UP3 SOFIFI
ULP MABA
PLTD BICOLI
KODE A
BERITA ACARA PENERIMAAN FISIK BBM
NO. 0033 /BA.BBM.FISIK/APRIL/PLTD BICOLI/2023

Pada hari RABU tanggal ( 5 ) LIMA ( 4 ) APRIL tahun 2023 (DUA RIBU DUA PULUH TIGA)
kami yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Transportir : PT. SEMARAK PERKASA LESTARI
dan Petugas Penerima BBM di Kantor Pelayanan BICOLI
yang ditunjuk dengan surat penunjukan No. SO/SA : 404024231592 Tanggal 3 April 2023

I. Menurut Faktur/DO
1. Jenis Bahan Bakar : BIOSOLAR *(coret yang tidak perlu)
2. Nama Kapal / Mobil Tangki : SPOB EVELYN 02
3. Nomor dan Tanggal : 8092378658 3-Apr-23
4. Suhu / Density Penerimaan : 28 ° Celcius 0,8420 Kg/Cm3
5. Jumlah Volume Observed : 15000 Liter
6. Jumlah Volume Standard 15°C : 14,844,180 Liter

II. Penerimaan menurut Fisik

1. Suhu / Density Penerimaan : 28 ° Celcius 0,8420 Kg/Cm3
2. Jumlah Volume Fisik Observed : 15000 Liter
3. Jumlah Volume Fisik Standard 15°C : 14,844,180 Liter

III. Selisih Volume

1. Observed to Observed (I.5 - II.2) : 0 Liter
2. Standard 15°C to Standard 15°C (I.6 - II.3) : 0 Liter

IV. Keterangan
……………………………………………………………………………

Selanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa BBM yang diserahkan / diterima adalah :
a. Dalam keadaan : BAIK
b. Terdapat selisih : TIDAK ADA
c. Lain - lain : ……………

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BICOLI 5-Apr-23

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

RISALDI R. JASIN .........................

(.........................................) 2. ....................................................... .........................

Mengetahui,
PLTD Kantor Pelayanan BICOLI

RISALDI R. JASIN
 PT PLN (PERSERO)UIW MALUKU DAN MALUKU UTARA
UP3 SOFIFI
ULP …….
PLTD …….
KODE B
BERITA ACARA PEMENUHAN KEKURANGAN BBM
NO.________/BA.BBM.KEKURANGAN/BULAN/PLTD XXX/TAHUN

Sebagai pemenuhan kekurangnan DO Nomer : ………………….

Merujuk Pada Berita Acara Penerimaan Fisik : NO.________/BA.BBM.FISIK/BULAN/PLTD XXX/TAHU
Pada hari ............................. tanggal ( ) ..................................... bulan ( ) ……...................................tahun 20 (........................................)
kami yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Transportir : PT/CV/Fa................................................................................................................
dan Petugas Penerima BBM di Rayon/ Kantor Pelayanan ........................................................................................................................................
yang ditunjuk dengan surat penunjukan No. ........................................................................... tanggal ...................................................................
telah melakukan serah terima BBM untuk PLTD .................................... sebagai berikut :

I. Menurut Faktur/DO
1. Jenis Bahan Bakar : BIOSOLAR / HSD / MFO *(coret yang tidak perlu)
2. Nama Kapal / Mobil Tangki : ……………
3. Nomor dan Tanggal : …………… ……….
4. Suhu / Density Penerimaan : …………… ° Celcius ………. Kg/Cm3
5. Jumlah Volume Observed : …………… Liter
6. Jumlah Volume Standard 15°C : …………… Liter

II. Penerimaan menurut Fisik

1. Suhu / Density Penerimaan : …………… ° Celcius ………. Kg/Cm3
2. Jumlah Volume Fisik Observed : …………… Liter
3. Jumlah Volume Fisik Standard 15°C : …………… Liter

III. Selisih Volume

1. Observed to Observed (I.5 - II.2) : …………… Liter
2. Standard 15°C to Standard 15°C (I.6 - II.3) : …………… Liter

IV. Keterangan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Selanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa BBM yang diserahkan / diterima adalah :
a. Dalam keadaan : ……………
b. Terdapat selisih : ……………
c. Lain - lain : ……………

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., .............................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

1. ...................................................... .........................

(.........................................) 2. ....................................................... .........................

Mengetahui,
PLTD/Rayon/Kantor Pelayanan .....................................

(.............................................)
 PT PLN (PERSERO)UIW MALUKU DAN MALUKU UTARA
UP3 SOFIFI
ULP …….
PLTD …….
KODE C
BERITA ACARA SERAH TERIMA BBM
NO.________/BA.BBM/BULAN/PLTD XXX/TAHUN
Merujuk Pada :
Berita Acara Penerimaan Fisik : NO.________/BA.BBM.FISIK/BULAN/PLTD XXX/TAHU
Berita Acara Pemenuhan Kekurangan : NO.________/BA.BBM.KEKURANGAN/BULAN/PLTD XXX/TAHU

Pada hari ............................. tanggal ( ) ..................................... bulan ( ) ……...................................tahun 20 (........................................)

kami yang bertanda tangan dibawah ini, Petugas Transportir : PT/CV/Fa................................................................................................................
dan Petugas Penerima BBM di Rayon/ Kantor Pelayanan ........................................................................................................................................
yang ditunjuk dengan surat penunjukan No. ........................................................................... tanggal ...................................................................
telah melakukan serah terima BBM untuk PLTD .................................... sebagai berikut :

I. Menurut Faktur/DO
1. Jenis Bahan Bakar : BIOSOLAR / HSD / MFO *(coret yang tidak perlu)
2. Nama Kapal / Mobil Tangki : ……………
3. Nomor dan Tanggal : …………… ……….
4. Suhu / Density Penerimaan : …………… ° Celcius ………. Kg/Cm3
5. Jumlah Volume Observed : …………… Liter
6. Jumlah Volume Standard 15°C : …………… Liter

II. Penerimaan menurut Fisik

1. Suhu / Density Penerimaan : …………… ° Celcius ………. Kg/Cm3
2. Jumlah Volume Fisik Observed : …………… Liter
3. Jumlah Volume Fisik Standard 15°C : …………… Liter

III. Selisih Volume

1. Observed to Observed (I.5 - II.2) : …………… Liter
2. Standard 15°C to Standard 15°C (I.6 - II.3) : …………… Liter

IV. Keterangan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Selanjutnya kedua belah pihak menyatakan bahwa BBM yang diserahkan / diterima adalah :
a. Dalam keadaan : ……………
b. Terdapat selisih : ……………
c. Lain - lain : ……………

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................., .............................................

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

1. ...................................................... .........................

(.........................................) 2. ....................................................... .........................

Mengetahui,
PLTD/Rayon/Kantor Pelayanan .....................................

(.............................................)