Form 1:

KOP SURAT RESMI PERUSAHAAN/INDUSTRI

Karawang, …………………… 2015

Nomor : ................................................ Kepada :

Lampiran : 2 (dua) berkas Yth. Bupati Karawang
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan melalui
Sementara Limbah Bahan Kepala Badan Penanaman Modal dan
Berbahaya dan Beracun (B3) Pelayanan Terpadu Kab. Karawang
di
KARAWANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................................
Alamat Tinggal : ...........................................................................................................................
sebagai Penanggung Jawab kegiatan usaha dari PT./CV. ................................................................................
Jenis Usaha/Produksi : ...........................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ...........................................................................................................................
No. Telp/Fax/HP/e-mail : (..........) ................ / (..........) ................ / ....................... / ................................

dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (IPSLB3). Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data-data kelengkapan
administrasi sebagai berikut:
1. Fotokopi KTP Pemohon;
2. Fotokopi Akte Perusahaan;
3. Fotokopi Izin Lokasi dan Izin Gangguan/HO (bagi perusahaan di luar kawasan industri);
4. Fotokopi IMB yang di dalamnya tercantum bangunan gudang TPS;
5. Fotokopi SIUP/IUI/IUT, TDP dan NPWP Perusahaan;
6. Fotokopi Lembar Pengesahan Dokumen Amdal/UKL-UPL;
7. Jenis, karakteristik dan estimasi jumlah timbulan limbah B3 yang akan dikelola;
8. Fotokopi SPK/MoU dengan Pihak Pengolah/Pemanfaat/Penimbun/Pengumpul limbah B3;
9. Fotokopi Izin Pengelolaan limbah B3 pihak ketiga;
10. Lay out bangunan TPS di dalam peta/denah pabrik;
11. Denah bangunan TPS, meliputi foto, gambar konstruksi dan dimensinya, tata letak penempatan/
pemilahan limbah B3 di TPS dan tata letak saluran drainase (oil trap);
12. Perlengkapan sistem tanggap darurat, beserta SOP penyimpanan dan SOP tanggap darurat;
13. Fotokopi IPSLB3 sebelumnya (bagi yang mengajukan perpanjangan/perubahan);
14. Neraca limbah B3 periode 3 bulan terakhir (bagi yang mengajukan perpanjangan/perubahan);
15. Surat Pernyataan.

Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Cap/Tanda Tangan

(...........................................)
BPLH Kabupaten Karawang.
Form 2:

KOP SURAT RESMI PERUSAHAAN/INDUSTRI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................................................................
Alamat Tinggal : ....................................................................................................................
Nama Perusahaan : ....................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ....................................................................................................................

Sehubungan dengan kegiatan penyimpanan sementara yang kami laksanakan, dengan ini kami
menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Jenis dan jumlah limbah B3 yang disimpan sementara dicatat sesuai ketentuan dan dilaporkan
dalam bentuk Neraca Limbah B3, sebagaimana ketentuan yang diberlakukan oleh pemerintah;
2. Bersedia melaksanakan pengelolaan sesuai peraturan pemerintah, sebagaimana instruksi/
rekomendasi teknis yang disampaikan oleh Badan Pengelolaan Lingkungan Hidup Kabupaten
Karawang;
3. Apabila ada permasalahan yang timbul akibat pengelolaan, kami bersedia untuk mengatasi atau
menghentikan kegiatan dan dicabutnya rekomendasi/perizinan yang telah kami miliki;
4. Bersedia melaksanakan segala peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat atas kesadaran, agar yang berkepentingan menjadi
maklum.

Yang membuat pernyataan,

Cap/Tanda Tangan
Materai

(...........................................)